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【中图分类号】R47【文献标识码】A【文章编号】1550-1868（2015）01
【摘要】目的：探讨食道癌术后经十二指肠营养管实施肠内营养的护理方法及其产生的临床效果。方法：对168例食道癌术后患者经十二指肠营养管给予肠内营养，配合认真细致的护理措施，观察其临床效果。结果：通过对患者实施肠内营养及提供细致的护理措施，患者肠功能恢复良好，均无严重并发症发生。结论：对食管癌术后的病人经十二指肠营养管进行肠内营养，配合严格认真的护理，能有效缩短其胃肠功能恢复时间，提高机体抵抗能力，促进伤口愈合，减少并发症的发生。
【关键词】食道癌；肠内营养； 护理
【Abstract】Objective： To evaluate the experience of nursing of enteral nutrition through duodenum nutrition tube for patients with postoperative esophageal cancer. Methods： A total of 168 patients with postoperative esophageal cancer， were given the enteral nutrition though duodenum tube and the good nursing. After that， the effect was discussed Results： After the good nursing and the enteral nutrition， the patient had a good recovery on the intestinal function and there was no severecomplication for them. Conclusion： the enteral nutrition though duodenum tube and the good nursing for patients with postoperative esophageal cancer ，could shorten the time of recovery of gastrointestinal function， enhance the immunity， induce wound healing and reduce the occurrence of complications.
【Keywords】Esophagus Cancer； Enteral Nutrition； Nursing
食管癌患者由于术前不同程度存在吞咽困难而出现摄入不足，水电解质失衡，加之手术创伤及术后禁食时间长，患者容易出现营养不良及免疫抑制，并发症发生率增加，进而导致康复延迟。肠内营养是经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式。随着近年来对胃肠道结构和功能研究的深入，逐步认识到胃肠道不单纯是消化吸收器官，同时是重要的免疫器官。因此，较之胃肠外营养支持，肠内营养的优越性除体现在营养素直接经肠吸收、利用，更符合生理，给药方便，费用低廉外，更显示有助于维持肠黏膜结构和屏障功能完整性的优点。我科自2012年10月～2014年4月对168例食道癌术后患者实施肠内营养与肠外一样集合进行，取得较好的临床效果，现将食道癌术后肠内营养的护理体会介绍如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
本组患者168例，男96例，女72例，年龄41～75岁，分别经纤维食管镜、胸部X线和胸部CT检查明确为食管癌，行左或右侧开胸，根治性癌灶切除术，术后经静脉和十二指肠营养管提供营养。
1.2肠内营养的方法
所有患者均在术前将胃肠减压管由鼻孔插入胃内，术中由手术者将十二指肠营养管送入十二指肠或空肠，拔除导丝，妥善固定于面颊。
术后第二天予以肠内营养混悬液（能全力）500ml在肠道泵的控制下经由营养管缓慢均匀滴注30ml/h，患者无腹胀、腹泻等胃肠道不适症状，第二天予以能全力1000ml缓慢滴注，50ml/h，若患者未出现不耐受情况，之后逐步增加鼻饲总量和速度，总量至1500ml/d，速度至60-80ml/h。一般術后一周左右拔除胃肠减压管，同时根据患者恢复情况，鼓励其经口试饮流质，少量多次，无不适后，予以拔除营养管。
1.3护理
1.3.1营养液滴注的速度、温度
为使肠道适应，营养液应缓慢，匀速地滴入。使用肠道泵严格控制营养液滴注的速度，速度由慢至快，从开始的30ml/h，之后每天递增20ml/h，直到控制在80ml/h为宜。营养液的温度应在38～40℃左右，并用前臂掌侧皮肤测试，以不烫为宜（过高会烫伤肠黏膜，过低会刺激肠蠕动加速而致腹泻），并使用加热器持续加热营养液泵管，使营养液恒温地输入胃肠道内。
1.3.2病情观察
在鼻饲营养液过程中，护士应加强巡视、观察，若肠道泵报警，应及时分析原因、排除故障，防止营养液输入失控。保证肠内营养计划按时完成.正确记录24进出量应密切观察患者有无腹痛、腹泻、恶心、呕吐等胃肠道症状。此外，还应注意胃肠减压器引流液颜色、性质，如果引流液颜色、性质和营养液颜色相似，应注意营养液反流或营养管退入胃内；注意患者有无胸痛、胸闷、气促等症状，观察胸液的色、质、量，若引流出黄色混浊的液体时，应考虑吻合口瘘的可能。
1.3.3警示标识
操作中切勿将营养液当成静脉输液注入体内。当肠内营养与静脉输液同时进行时，除悬挂明显标识以示区别外，还可使用两个输液架将两者分开放置。
1.3.4胃肠道并发症
腹胀、腹痛、腹泻术后早期患者肠道功能尚未完全恢复，输入营养液后会引起腹胀，腹痛与营养液对肠腔刺激引起的肠痉挛有关[1]。当两者单独或同时发生时，减慢输注速度，腹痛严重时，可使用甲氧氯普胺解痉。腹泻较为常见，这与输注速度过快，大量高渗液体突然进入肠腔，肠黏膜吸收水分障碍有关；另外大量营养液进入肠腔未被加温，低温刺激肠管也会引起腹泻[2]。因此，滴注速度应由慢至快，递增速度也不可过快，控制在20ml/d左右，营养液温度保证在38～40℃，并使用加热器恒温。当患者腹泻严重时，可遵医嘱使用止泻药，如思密达，充分溶解搅匀后由营养管内注入。必要时行粪常规检验。 1.3.5误吸
吸入性肺炎。由于患者年老体弱或存在胃潴留，当通过肠内营养管输入营养液时，可因呃逆后误吸而导致吸入性肺炎。预防措施为患者鼻饲营养液时取半卧位，直到鼻饲结束后1小时才可取平卧位。鼻饲结束后嘱患者不要马上做弯腰捡物的动作，裤带不可太紧。鼻饲时护士应经常询问患者有无腹胀，呃逆等不适症状。
1.3.6管道脱落
实施肠内营养之前，应向患者及家属详细解释肠内营养的意义、重要性及实施方法，说明肠内营养管是实施早期肠内营养的重要保证，告之患者配合要点。对于精神异常、烦躁不安等可能自行拔管的患者，应做好必要的预防措施，如予以双上肢约束，并要向患者家属做好解释工作，取得理解，签字同意。此外，护士应妥善固定营养管，每日更换固定胶布，防止因固定不牢而发生的管道脱落。
1.3.7管道堵塞
当营养液浓度过高，较黏稠，滴注速度较慢时都有可能造成管道堵塞。另外，为了治疗的需要，患者在营养支持的同时，还需要从营养管内注入药物，当药物与营养液在管腔内接触后易结成凝块，造成堵管。因此，进行肠内营养前后均用20ml温开水冲管，减少营养液附着管壁，保持管壁光滑；由营养管注入药物时，将药物碾碎呈粉状，充分溶解，并在注药前后用温开水40ml冲洗管腔，以预防药物和营养液在管腔内凝结成块造成的管道堵塞。
1.3.8血糖增高
有糖尿病史的患者，长时间持续输入营养液会引起高血糖，因此对于此类患者应给予鼻饲专门为糖尿病患者设计的营养液，如瑞代。同时，遵医嘱为患者进行胰岛素治疗，并密切检测血糖的变化。
对于健康知识缺乏患者，实施肠内营养之前，应详细解释肠内营养的意义，重要性及实施方法，并告知患者配合要点.手术后，小肠的运动和吸收功能最早恢复，提供肠内营养支持能增加热能和蛋白质的摄入，减少体重丢失，纠正负氮平衡，降低围手术期并发症，保护胃肠道黏膜，改善全身营养状况，促进胃肠功能恢复.经常与患者沟通，给予心理支持。
2.结果
本组168例食道癌术后患者，经由十二指肠营养管实施肠内营养，通过使用以上方法和周到的护理后，取得了良好的治疗效果，患者肠功能很快恢复，营养状况很快得到改善。仅有2例发生吻合口瘘；3例出现重度腹泻，经暂停营养液输入，给予止泻药物营养管注入后缓解；7例出现轻度腹泻后，通过减少营养液量、减慢输注速度使症状消失；13例患者早期出现腹胀， 经减慢输注速度或暂停营养液输入后自行缓解。
3.讨论
食管癌术后肠内营养具有重要意义，它能够促进肠蠕动，增进门静脉系统血流，促进肠激素的释放，改善肠黏膜的屏障功能[3]。有研究表明，小肠的蠕动，消化，吸收功能在术后几小时即开始恢复.手术切除是食管癌治疗的主要方法，但手术对机体造成的严重打击可引起机体内分泌系统及代谢方面的失衡；术后由于发热，应激反应，体液及消化液的丢失，患者对热量及蛋白质的需要明显增加，因此，早期合理的肠内营养显得尤为重要.经临床观察，食管癌术后病人24小时后开始肠内营养，无1例发生并发症，且能刺激肠蠕动，加快肠道激素的合成和释放，从而使消化道重要器官的血流量增加，促进伤口愈合，有利于机体功能恢复及提高全身免疫力。
此外，食道癌術后机体处于应激状态，代谢率明显高于正常，术后肠内营养支持能够提供足够的热量和氮源，尽快纠正机体的负氮平衡状态，并能改善患者的营养状态，提高患者的免疫力[4]。与单纯静脉营养相比，可大大减轻病人经济负担.静脉营养不仅费用高，而且由于静脉穿刺增加了感染的机会，而长时间的静脉营养可导致肠粘膜萎缩，黏膜细胞再生不良，肠道消化酶的活性下降.在维持机体免疫功能方面，肠内营养优于静脉营养，对于免疫功能低下的晚期消化道肿瘤病人，维持肠黏膜的完整性可降低细菌移位感染的发生。
从营养指标测定结果分析，说明早期肠内营养可改善患者蛋白质代谢，抑制分解，促进合成，从而改善患者营养状况.外周血淋巴细胞术前术后比较具有显着差异性，说明早期肠内营养可提高患者机体免疫力，因此，食道癌术后实施肠内营养是术后营养支持的有效途径，虽也有一些并发症或不良反应，但只要在肠内营养支持过程中加强观察，予以认真细致的护理，还是安全可行的。
参考文献
[1]陶灵灵，王惠芳.食管癌术后肠内营养的护理体会[J].解放军护理杂志，2005，22（8）：52-53.
[2]陈大伟.现代肠内和肠外营养的临床实践[M].上海：第二军医大学出版社，2008：27-129.
[3]周迎春，李龙丽.食管癌术后肠内营养的护理250例[J].中华实用护理杂志，2007，20（18）：12.
[4]李俊杰，周学良.胃癌、食管癌术后早期肠内营养支持的体会[J].中原医刊，2005，32（19）：45.
【摘要】目的：探讨食道癌术后经十二指肠营养管实施肠内营养的护理方法及其产生的临床效果。方法：对168例食道癌术后患者经十二指肠营养管给予肠内营养，配合认真细致的护理措施，观察其临床效果。结果：通过对患者实施肠内营养及提供细致的护理措施，患者肠功能恢复良好，均无严重并发症发生。结论：对食管癌术后的病人经十二指肠营养管进行肠内营养，配合严格认真的护理，能有效缩短其胃肠功能恢复时间，提高机体抵抗能力，促进伤口愈合，减少并发症的发生。
【关键词】食道癌；肠内营养； 护理
【Abstract】Objective： To evaluate the experience of nursing of enteral nutrition through duodenum nutrition tube for patients with postoperative esophageal cancer. Methods： A total of 168 patients with postoperative esophageal cancer， were given the enteral nutrition though duodenum tube and the good nursing. After that， the effect was discussed Results： After the good nursing and the enteral nutrition， the patient had a good recovery on the intestinal function and there was no severecomplication for them. Conclusion： the enteral nutrition though duodenum tube and the good nursing for patients with postoperative esophageal cancer ，could shorten the time of recovery of gastrointestinal function， enhance the immunity， induce wound healing and reduce the occurrence of complications.
【Keywords】Esophagus Cancer； Enteral Nutrition； Nursing
食管癌患者由于术前不同程度存在吞咽困难而出现摄入不足，水电解质失衡，加之手术创伤及术后禁食时间长，患者容易出现营养不良及免疫抑制，并发症发生率增加，进而导致康复延迟。肠内营养是经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式。随着近年来对胃肠道结构和功能研究的深入，逐步认识到胃肠道不单纯是消化吸收器官，同时是重要的免疫器官。因此，较之胃肠外营养支持，肠内营养的优越性除体现在营养素直接经肠吸收、利用，更符合生理，给药方便，费用低廉外，更显示有助于维持肠黏膜结构和屏障功能完整性的优点。我科自2012年10月～2014年4月对168例食道癌术后患者实施肠内营养与肠外一样集合进行，取得较好的临床效果，现将食道癌术后肠内营养的护理体会介绍如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
本组患者168例，男96例，女72例，年龄41～75岁，分别经纤维食管镜、胸部X线和胸部CT检查明确为食管癌，行左或右侧开胸，根治性癌灶切除术，术后经静脉和十二指肠营养管提供营养。
1.2肠内营养的方法
所有患者均在术前将胃肠减压管由鼻孔插入胃内，术中由手术者将十二指肠营养管送入十二指肠或空肠，拔除导丝，妥善固定于面颊。
术后第二天予以肠内营养混悬液（能全力）500ml在肠道泵的控制下经由营养管缓慢均匀滴注30ml/h，患者无腹胀、腹泻等胃肠道不适症状，第二天予以能全力1000ml缓慢滴注，50ml/h，若患者未出现不耐受情况，之后逐步增加鼻饲总量和速度，总量至1500ml/d，速度至60-80ml/h。一般術后一周左右拔除胃肠减压管，同时根据患者恢复情况，鼓励其经口试饮流质，少量多次，无不适后，予以拔除营养管。
1.3护理
1.3.1营养液滴注的速度、温度
为使肠道适应，营养液应缓慢，匀速地滴入。使用肠道泵严格控制营养液滴注的速度，速度由慢至快，从开始的30ml/h，之后每天递增20ml/h，直到控制在80ml/h为宜。营养液的温度应在38～40℃左右，并用前臂掌侧皮肤测试，以不烫为宜（过高会烫伤肠黏膜，过低会刺激肠蠕动加速而致腹泻），并使用加热器持续加热营养液泵管，使营养液恒温地输入胃肠道内。
1.3.2病情观察
在鼻饲营养液过程中，护士应加强巡视、观察，若肠道泵报警，应及时分析原因、排除故障，防止营养液输入失控。保证肠内营养计划按时完成.正确记录24进出量应密切观察患者有无腹痛、腹泻、恶心、呕吐等胃肠道症状。此外，还应注意胃肠减压器引流液颜色、性质，如果引流液颜色、性质和营养液颜色相似，应注意营养液反流或营养管退入胃内；注意患者有无胸痛、胸闷、气促等症状，观察胸液的色、质、量，若引流出黄色混浊的液体时，应考虑吻合口瘘的可能。
1.3.3警示标识
操作中切勿将营养液当成静脉输液注入体内。当肠内营养与静脉输液同时进行时，除悬挂明显标识以示区别外，还可使用两个输液架将两者分开放置。
1.3.4胃肠道并发症
腹胀、腹痛、腹泻术后早期患者肠道功能尚未完全恢复，输入营养液后会引起腹胀，腹痛与营养液对肠腔刺激引起的肠痉挛有关[1]。当两者单独或同时发生时，减慢输注速度，腹痛严重时，可使用甲氧氯普胺解痉。腹泻较为常见，这与输注速度过快，大量高渗液体突然进入肠腔，肠黏膜吸收水分障碍有关；另外大量营养液进入肠腔未被加温，低温刺激肠管也会引起腹泻[2]。因此，滴注速度应由慢至快，递增速度也不可过快，控制在20ml/d左右，营养液温度保证在38～40℃，并使用加热器恒温。当患者腹泻严重时，可遵医嘱使用止泻药，如思密达，充分溶解搅匀后由营养管内注入。必要时行粪常规检验。 1.3.5误吸
吸入性肺炎。由于患者年老体弱或存在胃潴留，当通过肠内营养管输入营养液时，可因呃逆后误吸而导致吸入性肺炎。预防措施为患者鼻饲营养液时取半卧位，直到鼻饲结束后1小时才可取平卧位。鼻饲结束后嘱患者不要马上做弯腰捡物的动作，裤带不可太紧。鼻饲时护士应经常询问患者有无腹胀，呃逆等不适症状。
1.3.6管道脱落
实施肠内营养之前，应向患者及家属详细解释肠内营养的意义、重要性及实施方法，说明肠内营养管是实施早期肠内营养的重要保证，告之患者配合要点。对于精神异常、烦躁不安等可能自行拔管的患者，应做好必要的预防措施，如予以双上肢约束，并要向患者家属做好解释工作，取得理解，签字同意。此外，护士应妥善固定营养管，每日更换固定胶布，防止因固定不牢而发生的管道脱落。
1.3.7管道堵塞
当营养液浓度过高，较黏稠，滴注速度较慢时都有可能造成管道堵塞。另外，为了治疗的需要，患者在营养支持的同时，还需要从营养管内注入药物，当药物与营养液在管腔内接触后易结成凝块，造成堵管。因此，进行肠内营养前后均用20ml温开水冲管，减少营养液附着管壁，保持管壁光滑；由营养管注入药物时，将药物碾碎呈粉状，充分溶解，并在注药前后用温开水40ml冲洗管腔，以预防药物和营养液在管腔内凝结成块造成的管道堵塞。
1.3.8血糖增高
有糖尿病史的患者，长时间持续输入营养液会引起高血糖，因此对于此类患者应给予鼻饲专门为糖尿病患者设计的营养液，如瑞代。同时，遵医嘱为患者进行胰岛素治疗，并密切检测血糖的变化。
对于健康知识缺乏患者，实施肠内营养之前，应详细解释肠内营养的意义，重要性及实施方法，并告知患者配合要点.手术后，小肠的运动和吸收功能最早恢复，提供肠内营养支持能增加热能和蛋白质的摄入，减少体重丢失，纠正负氮平衡，降低围手术期并发症，保护胃肠道黏膜，改善全身营养状况，促进胃肠功能恢复.经常与患者沟通，给予心理支持。
2.结果
本组168例食道癌术后患者，经由十二指肠营养管实施肠内营养，通过使用以上方法和周到的护理后，取得了良好的治疗效果，患者肠功能很快恢复，营养状况很快得到改善。仅有2例发生吻合口瘘；3例出现重度腹泻，经暂停营养液输入，给予止泻药物营养管注入后缓解；7例出现轻度腹泻后，通过减少营养液量、减慢输注速度使症状消失；13例患者早期出现腹胀， 经减慢输注速度或暂停营养液输入后自行缓解。
3.讨论
食管癌术后肠内营养具有重要意义，它能够促进肠蠕动，增进门静脉系统血流，促进肠激素的释放，改善肠黏膜的屏障功能[3]。有研究表明，小肠的蠕动，消化，吸收功能在术后几小时即开始恢复.手术切除是食管癌治疗的主要方法，但手术对机体造成的严重打击可引起机体内分泌系统及代谢方面的失衡；术后由于发热，应激反应，体液及消化液的丢失，患者对热量及蛋白质的需要明显增加，因此，早期合理的肠内营养显得尤为重要.经临床观察，食管癌术后病人24小时后开始肠内营养，无1例发生并发症，且能刺激肠蠕动，加快肠道激素的合成和释放，从而使消化道重要器官的血流量增加，促进伤口愈合，有利于机体功能恢复及提高全身免疫力。
此外，食道癌術后机体处于应激状态，代谢率明显高于正常，术后肠内营养支持能够提供足够的热量和氮源，尽快纠正机体的负氮平衡状态，并能改善患者的营养状态，提高患者的免疫力[4]。与单纯静脉营养相比，可大大减轻病人经济负担.静脉营养不仅费用高，而且由于静脉穿刺增加了感染的机会，而长时间的静脉营养可导致肠粘膜萎缩，黏膜细胞再生不良，肠道消化酶的活性下降.在维持机体免疫功能方面，肠内营养优于静脉营养，对于免疫功能低下的晚期消化道肿瘤病人，维持肠黏膜的完整性可降低细菌移位感染的发生。
从营养指标测定结果分析，说明早期肠内营养可改善患者蛋白质代谢，抑制分解，促进合成，从而改善患者营养状况.外周血淋巴细胞术前术后比较具有显着差异性，说明早期肠内营养可提高患者机体免疫力，因此，食道癌术后实施肠内营养是术后营养支持的有效途径，虽也有一些并发症或不良反应，但只要在肠内营养支持过程中加强观察，予以认真细致的护理，还是安全可行的。
参考文献
[1]陶灵灵，王惠芳.食管癌术后肠内营养的护理体会[J].解放军护理杂志，2005，22（8）：52-53.
[2]陈大伟.现代肠内和肠外营养的临床实践[M].上海：第二军医大学出版社，2008：27-129.
[3]周迎春，李龙丽.食管癌术后肠内营养的护理250例[J].中华实用护理杂志，2007，20（18）：12.
[4]李俊杰，周学良.胃癌、食管癌术后早期肠内营养支持的体会[J].中原医刊，2005，32（19）：45.