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【摘要】目的：探讨保护性约束在ICU容易引起纠纷的原因，提出防范措施。方法：对我科2013年1月-2014年12月住院期间由于实施保护性约束引发护患纠纷的病例进行分析，总结发生纠纷的原因。结果：因保护性约束导致护患纠纷的原因有：患者知情同意、心理问题及医务人员因素。结论：加强约束之前的告知、制定保护性约束的细化流程、加强心理护理、保证足够的人力资源可以减少护患纠纷的发生。
【关键词】保护性约束；护患纠纷；原因；防范措施
重症监护病房（ICU）是为危重患者提供最先进的技术设备和治疗手段的场所， ICU的患者常伴有神志不清、躁动不安，其状态经常会影响治疗，甚至会出现自我伤害的现象（主要是非计划性拔管）[1]。所以，在ICU的护理工作中，为了保证病人的安全以及治疗的需要，除了设法将各引流管牢固固定、耐心劝慰患者、使用防护栏外，对于躁动不安的患者还要进行保护性约束。然而，保护性约束目前不能被所有病人或家属接受，从而就引起了一系列的护患纠纷和投诉，为了防止类似现象的发生，本文对引起护患纠纷的原因进行分析，提出相应的防范措施。
1资料与方法
1 .1临床资料：研究对象为2013年1月-2014年9月在我科住院并实施保护性约束的患者816例，引起护患纠纷投诉的有32例，男18例，女14例，年龄45-93岁，平均年龄66岁，其中气管插管21例，气管切开6例，深静脉置官5例。
1.2方法：对32例患者引发护患纠纷的原因进行分析，包括技术原因、约束前未告知及约束造成损伤进行归类，统计其百分比。
2结果
3讨论
保护性性约束容易引起护患纠纷的原因有：
3 .1患者家属因素：有些家属认为病人本身就已经很痛苦了，再约束他们限制了他们的人身自由，违反了伦理道德。他们四肢被捆绑会留下心理阴影。虽然经过医务人员的一番解释后勉强接受，但稍有不满意就会引起投诉现象。
3 .2医务人员因素
3. 2. 1 知情同意问题：近年来人们越来越注重人权，注重人性化，在约束的过程中，患者会认为自己的权力受到侵害，而家属又普遍认为约束的目的就是医生护士对患者不负责任、不人道、且常被滥用的一种做法，有研究表明患者入住ICU时病人或家属对身体约束有心理准备的占8%，表示理解的占25%，不理解占67%，认为保护性约束的目的是保证治疗顺利进行的占28%，认为约束的目的是医生护士为了省事怕患者添麻烦占72%，认为约束前有必要征得患者及家属同意的占86%[2]。从表1数据可以看出约束前缺乏告知引起纠纷的比例很高，未取得家属同意就实施保护性约束是很容易导致纠纷发生的。
3 . 2 .2缺乏保护性约束的细化流程：在护理实践的过程中，没有统一的标准及流程，包括约束对象、适应症、约束方法、注意事项及解除约束的指证。目前，美国照护机构评鉴委员会要求必须有医生的批准才能实施约束带。但在临床工作中，ICU护士仍然是评估患者是否需要约束的决策者[3]。而且不同的护士会有不同的决策就很容易造成不当的约束。表1中皮肤肋伤和肢体肿胀也是由于评估及巡视不到位造成的。
3.2.3护理人员不足：Martin等的研究比较了美国和挪威成人重症监护病房中使用保护性的情况[4]。结果美国100例观察者中有39例被施加了身体约束，而挪威则无一例被约束。俩者的护患比例为0.65：1和1.05：1，差异具有显著性。可见护理人员的配比高低对保护性约束的使用有一定的影响。人力不足不仅使不必要约束的患者进行约束，还会因护士工作繁重而无暇评估巡视，造成约束并发症的增加。
4防范措施
4 .1加强约束前告知：有效告知是维护患者同意的合法权利，是减少护患纠纷的重要措施。在使用身体约束前应向清醒患者告知目的、方法以及可能出现的并发症，征得家属的同意，并签署“保护性约束知情同意书”。在向患者及家属告知的过程中，护士通过亲切、温和、友善的语言做好解释工作以取得患者及家属的信任。如果家属勉强接受，应反复沟通并加强生活护理，提高患者及家属的满意度，减少护患纠纷的发生。
4 .2制定保护性约束的细化流程：科室要制定约束的标准和流程并严格执行，包括约束的适应症、方法、注意事项及解除约束的指证。约束前医生及护士应该向患者及家属告知并签署“保护性约束知情同意书”，由医生开立“保护性约束的医嘱。约束期间应保持肢体处于功能体位，每2小时放松约束肢体一次并观察肢体的血运情况，必要时护士应给予局部按摩以促进血液循环。
4 .3加强心理护理：患者在ICU治疗期间机体周围被各种仪器、电线缠绕，患者再有各种各样的监视器包围，加之噪音及光线等干扰，特别是目击了同室患者的死亡，导致产生很强的心理压力，可表现出对死亡的恐惧、焦虑、不安等[5]，再加上约束使其活动受限，会造成极度的烦躁，这就要求护士加强心理护理。护士应在患者的视野范围内活动，说话态度亲切和蔼，同时家属应给予患者情亲的支持，以增加他们的安全感，树立战胜疾病的信心。
4 .4保证充足的人力资源：ICU病房具有工作量大、病情变化快的特点，操作技术复杂、设备现代化、医护措施多，需要高比例的护理人员。并要对ICU全体人员进行保护性约束的培训，使其掌握身体约束的相关知识。
小结：保护性约束在ICU经常和呼吸机、中心静脉置管、引流管等同时使用，但在临床护理过程中容易出现患者的心理、生理方面等问题的问题，同时由于医务人员自身的认识不同引发的问题也不同所以我们在使用约束的过程中必须加强管理，综合考虑各方面的因素从而减轻对患者的伤害，减少护患纠纷的发生。
参考文献
[1]Hine K.The use of physical restraint in critical care[J].Nurs Crit Care，2007；12（1）：611
[2]贾平，张义辉，马青华.ICU患者家属对身体约束的态度及护理需求[J].当代护士（学术版），2008；（12）：2728
[3]张秉宜，杨雅惠，张玲华等.加护中心护理人员使用身体约束知识、态度与行为之探讨[J].中华民国重症医学杂志，2006；（8）：111
[4]Martin B，Mathisen L.Use of physical restraints in adult critical care：A bicultural study[J].Am J Crit care，2005；14（2）：133
[5]郭凤琳，张家驹.ICU综合及音乐疗法[J].国外医学·护理学分册，1997；16（3）：103
【关键词】保护性约束；护患纠纷；原因；防范措施
重症监护病房（ICU）是为危重患者提供最先进的技术设备和治疗手段的场所， ICU的患者常伴有神志不清、躁动不安，其状态经常会影响治疗，甚至会出现自我伤害的现象（主要是非计划性拔管）[1]。所以，在ICU的护理工作中，为了保证病人的安全以及治疗的需要，除了设法将各引流管牢固固定、耐心劝慰患者、使用防护栏外，对于躁动不安的患者还要进行保护性约束。然而，保护性约束目前不能被所有病人或家属接受，从而就引起了一系列的护患纠纷和投诉，为了防止类似现象的发生，本文对引起护患纠纷的原因进行分析，提出相应的防范措施。
1资料与方法
1 .1临床资料：研究对象为2013年1月-2014年9月在我科住院并实施保护性约束的患者816例，引起护患纠纷投诉的有32例，男18例，女14例，年龄45-93岁，平均年龄66岁，其中气管插管21例，气管切开6例，深静脉置官5例。
1.2方法：对32例患者引发护患纠纷的原因进行分析，包括技术原因、约束前未告知及约束造成损伤进行归类，统计其百分比。
2结果
3讨论
保护性性约束容易引起护患纠纷的原因有：
3 .1患者家属因素：有些家属认为病人本身就已经很痛苦了，再约束他们限制了他们的人身自由，违反了伦理道德。他们四肢被捆绑会留下心理阴影。虽然经过医务人员的一番解释后勉强接受，但稍有不满意就会引起投诉现象。
3 .2医务人员因素
3. 2. 1 知情同意问题：近年来人们越来越注重人权，注重人性化，在约束的过程中，患者会认为自己的权力受到侵害，而家属又普遍认为约束的目的就是医生护士对患者不负责任、不人道、且常被滥用的一种做法，有研究表明患者入住ICU时病人或家属对身体约束有心理准备的占8%，表示理解的占25%，不理解占67%，认为保护性约束的目的是保证治疗顺利进行的占28%，认为约束的目的是医生护士为了省事怕患者添麻烦占72%，认为约束前有必要征得患者及家属同意的占86%[2]。从表1数据可以看出约束前缺乏告知引起纠纷的比例很高，未取得家属同意就实施保护性约束是很容易导致纠纷发生的。
3 . 2 .2缺乏保护性约束的细化流程：在护理实践的过程中，没有统一的标准及流程，包括约束对象、适应症、约束方法、注意事项及解除约束的指证。目前，美国照护机构评鉴委员会要求必须有医生的批准才能实施约束带。但在临床工作中，ICU护士仍然是评估患者是否需要约束的决策者[3]。而且不同的护士会有不同的决策就很容易造成不当的约束。表1中皮肤肋伤和肢体肿胀也是由于评估及巡视不到位造成的。
3.2.3护理人员不足：Martin等的研究比较了美国和挪威成人重症监护病房中使用保护性的情况[4]。结果美国100例观察者中有39例被施加了身体约束，而挪威则无一例被约束。俩者的护患比例为0.65：1和1.05：1，差异具有显著性。可见护理人员的配比高低对保护性约束的使用有一定的影响。人力不足不仅使不必要约束的患者进行约束，还会因护士工作繁重而无暇评估巡视，造成约束并发症的增加。
4防范措施
4 .1加强约束前告知：有效告知是维护患者同意的合法权利，是减少护患纠纷的重要措施。在使用身体约束前应向清醒患者告知目的、方法以及可能出现的并发症，征得家属的同意，并签署“保护性约束知情同意书”。在向患者及家属告知的过程中，护士通过亲切、温和、友善的语言做好解释工作以取得患者及家属的信任。如果家属勉强接受，应反复沟通并加强生活护理，提高患者及家属的满意度，减少护患纠纷的发生。
4 .2制定保护性约束的细化流程：科室要制定约束的标准和流程并严格执行，包括约束的适应症、方法、注意事项及解除约束的指证。约束前医生及护士应该向患者及家属告知并签署“保护性约束知情同意书”，由医生开立“保护性约束的医嘱。约束期间应保持肢体处于功能体位，每2小时放松约束肢体一次并观察肢体的血运情况，必要时护士应给予局部按摩以促进血液循环。
4 .3加强心理护理：患者在ICU治疗期间机体周围被各种仪器、电线缠绕，患者再有各种各样的监视器包围，加之噪音及光线等干扰，特别是目击了同室患者的死亡，导致产生很强的心理压力，可表现出对死亡的恐惧、焦虑、不安等[5]，再加上约束使其活动受限，会造成极度的烦躁，这就要求护士加强心理护理。护士应在患者的视野范围内活动，说话态度亲切和蔼，同时家属应给予患者情亲的支持，以增加他们的安全感，树立战胜疾病的信心。
4 .4保证充足的人力资源：ICU病房具有工作量大、病情变化快的特点，操作技术复杂、设备现代化、医护措施多，需要高比例的护理人员。并要对ICU全体人员进行保护性约束的培训，使其掌握身体约束的相关知识。
小结：保护性约束在ICU经常和呼吸机、中心静脉置管、引流管等同时使用，但在临床护理过程中容易出现患者的心理、生理方面等问题的问题，同时由于医务人员自身的认识不同引发的问题也不同所以我们在使用约束的过程中必须加强管理，综合考虑各方面的因素从而减轻对患者的伤害，减少护患纠纷的发生。
参考文献
[1]Hine K.The use of physical restraint in critical care[J].Nurs Crit Care，2007；12（1）：611
[2]贾平，张义辉，马青华.ICU患者家属对身体约束的态度及护理需求[J].当代护士（学术版），2008；（12）：2728
[3]张秉宜，杨雅惠，张玲华等.加护中心护理人员使用身体约束知识、态度与行为之探讨[J].中华民国重症医学杂志，2006；（8）：111
[4]Martin B，Mathisen L.Use of physical restraints in adult critical care：A bicultural study[J].Am J Crit care，2005；14（2）：133
[5]郭凤琳，张家驹.ICU综合及音乐疗法[J].国外医学·护理学分册，1997；16（3）：103