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【中图分类号】R655.3 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2013）11-0448-02
【摘要】气管切开在临床上是抢救和治疗呼吸道梗阻及危重患者的重要手段之一.气管切开后，未经过湿化的干燥空气直接进入下呼吸道，会出现湿化不良引起的并发症. 正常情况下，人体的上呼吸道对吸入空气有过滤加温和湿化的作用，呼吸道随着呼吸运动每天丢失水份可达800ml，因湿化不足，支气管黏膜上皮组织的纤毛运动减弱或消失，分泌物干燥不易排出，形成痰痂堵塞气道，引起窒息或肺部感染.另外，长期吸入干燥气体可使肺泡表面活性物质遭到破坏，导致肺顺应性下降，加重缺氧.实验证明，肺部感染随气体湿化程度的降低而升高[1]。 因此，气管切开后良好的气道管理是保持呼吸道通畅和预防肺部感染的重要保障.使用微量泵持续气道湿化具有定速定量定时给药的优点，已被广泛应用于临床.
【关键词】气管切开；气道管理；持续湿化；微量泵
1 临床资料：
1 .1 一般资料： 2010～2012年我科42例气管切开术后患者，其中男28例，女14例；年龄18～86岁；术后当天开始应用微量泵持续气道湿化.
1. 2 方法： 使用50 mL注射器吸取湿化液与微量泵延长管连接，延长管另一端连接剪去针头的头皮针，排好空气，然后将注射器置于微量泵上， 将剪去针头的头皮针管直接插入气管套管内3-5cm，用胶布固定，根据病人痰液的粘稠情况调节注入速度，一般为2-8ml，将湿化液持续恒速注入气道。
2 护理
2. 1 一般护理
（1）环境 保持环境清洁安静，尽量减少人员走动，经常开窗通风，保持空气新鲜.室温保持在18-20℃.由于正常人体呼吸道相对湿度为95 %-100%才能保证黏膜纤毛的正常活动.故对气管切开术后的患者应保持空气湿度为60%-70%.可以使用空气湿化器，或通过经常拖地、地面洒水等方法.一般认为机械通气期间吸入的气体温度应保持在32-34℃.相对湿度为100 % ，绝对湿度在30-35 ml/c是安全的[2].
（2）消毒隔离 吸痰时严格遵守无菌操作原则，接触病人前后洗手，每日更换切口敷料2-3次，分泌物多时随时更换；加强口腔护理.
2. 2 气道湿化护理
湿化过程中严密观察病人的病情、生命体征的变化.正确掌握辨别痰液粘稠度和气道湿化效果的评价标准，确保病人呼吸道的通畅.
2. 2 .1 痰液粘稠度的辨别
Ⅰ度：痰液呈米汤或白色泡沫状，吸痰后管壁上无痰液滞留.Ⅱ度：痰的外观较Ⅰ度黏稠，吸痰后有少量痰液在吸痰管内壁滞留，但易被水冲洗干净.Ⅲ度：痰的外观明显黏稠，呈黄色并伴有痰痂，吸痰管内壁上常滞留有大量痰液，且不易用水冲洗干净[3].
2 .2 .2 湿化液的选择：可选用生理盐水、盐酸氨溴索、灭菌注射用水等，
或根据医嘱使用湿化液.
2 .2 .3 吸痰指征：①患者出现咳嗽、呼吸困难、紫绀等表现.②肺部听诊可闻及痰鸣音，或靠近患者时不用听诊器即可闻及痰鸣音.③血氧饱和度下降.
2 .2 .4 气道湿化效果的评价标准
a湿化满意：分泌物稀薄，能顺利通过吸引管，导管内没有痰痴，呼吸道通畅，听诊气管内无干鸣音或大量痰鸣音.b湿化不足：分泌物粘稠，吸引困难，病人易出现突然呼吸困难，发绀加重，听诊气道内有干鸣音.c过度湿化：分泌物过于稀薄，量多，需要不断吸引，病人烦躁不安，咳嗽频繁，甚至不用吸引能自行喷出分泌物，严重者可出现发绀，血氧饱和度下降及心率、血压的改变，听诊气管内痰鸣音多.
3 讨论
传统的气道湿化方法：操作时使用20 mL 注射器抽取灭菌注射用水20 mL，在患者吸气末时缓慢注入气道内，间隔30～60min 向气管内注入5～10mL，每次吸痰前再适当注3～5mL，根据痰液的黏稠度增加或减少灭菌注射用水的注入量，每次吸痰后再滴入1 mL.
传统的气道湿化方法可在一定程度上缓解人工气道干燥、失水的状况，但因其缺乏持续性，且每次注入湿化液的量不易控制，注入液量大小不一，故存在较多弊端，未能充分发挥呼吸道的生理作用，其缺点具体表现在以下几个方面：（1）注入湿化液缺乏持续性，不能满足气道的正常生理需求.（2）注入液量过大，超过了气道的承受能力，引起刺激性呛咳，甚至使湿化液被咳出，导致气道未能被充分湿化、痰液未能有效稀释，影响气道湿化效果，痰液变得黏稠，容易形成痰痂甚至痰液阻塞气道.（3）注入液量不足，气道湿化不充分、痰液不能彻底吸出，导致反复吸痰，反复刺激呼吸道黏膜，且注入湿化液时可导致患者的刺激性呛咳，均可引起支气管痉挛、呼吸道黏膜损伤，甚至呼吸道黏膜出血，形成血性痰痂阻塞气道，引起低氧血症，影响患者的治疗效果.
微量泵持续气道加温湿化的优点
（1）气管切开后直接吸入气体失去了鼻腔及口咽部黏膜的濕化作用，而微量泵持续气道湿化将吸入气体湿化，对气道无刺激性，不引起刺激性咳嗽，患者舒适，减少了干燥空气对呼吸道黏膜的刺激，有效防止气道黏膜干燥、减少痰痂的形成.（2）持续湿化使痰液稀释彻底，不容易形成痰痂，吸痰彻底，效果好，从而减少刺激性呛咳、呼吸困难、气道黏膜出血等并发症的发生，进一步减少了低氧血症的发生.（3）持续气道湿化时湿化液匀速进入气道，单位时间进入气道的湿化液量较少，气道刺激性小，从而有效地减少或避免了患者刺激性呛咳的发生，使湿化液能深入至肺内的小气道，气道始终处于湿化状态，符合气道对水分的生理需要，气道状态近似于生理湿化，有利于痰液的稀释和排除.同时呼吸道的相对湿度达到气管黏膜纤毛运动的正常生理需求，充分发挥了纤毛运动清除呼吸道分泌物的作用，使呼吸道的正常生理功能得到保障.促进病人早日康复.
参考文献
[1] 李有莲， 郭模英.气管切开后呼吸道相关因素的监护。中华医学感染杂志， 20 5 ， 10 （ 12 ） ： 14 1.
[2] Sottiaux TM . Consequences of under-humidification and over- humidification [J] · Respir Care clin N Am ， 2006 ， 12（2） ： 233-252.
[3] 姜超美，白淑玲，王辰. 人工气道后痰液黏稠度的判别方法及临床意义[J]. 中华护理杂志，1994，29（7）：434.
【摘要】气管切开在临床上是抢救和治疗呼吸道梗阻及危重患者的重要手段之一.气管切开后，未经过湿化的干燥空气直接进入下呼吸道，会出现湿化不良引起的并发症. 正常情况下，人体的上呼吸道对吸入空气有过滤加温和湿化的作用，呼吸道随着呼吸运动每天丢失水份可达800ml，因湿化不足，支气管黏膜上皮组织的纤毛运动减弱或消失，分泌物干燥不易排出，形成痰痂堵塞气道，引起窒息或肺部感染.另外，长期吸入干燥气体可使肺泡表面活性物质遭到破坏，导致肺顺应性下降，加重缺氧.实验证明，肺部感染随气体湿化程度的降低而升高[1]。 因此，气管切开后良好的气道管理是保持呼吸道通畅和预防肺部感染的重要保障.使用微量泵持续气道湿化具有定速定量定时给药的优点，已被广泛应用于临床.
【关键词】气管切开；气道管理；持续湿化；微量泵
1 临床资料：
1 .1 一般资料： 2010～2012年我科42例气管切开术后患者，其中男28例，女14例；年龄18～86岁；术后当天开始应用微量泵持续气道湿化.
1. 2 方法： 使用50 mL注射器吸取湿化液与微量泵延长管连接，延长管另一端连接剪去针头的头皮针，排好空气，然后将注射器置于微量泵上， 将剪去针头的头皮针管直接插入气管套管内3-5cm，用胶布固定，根据病人痰液的粘稠情况调节注入速度，一般为2-8ml，将湿化液持续恒速注入气道。
2 护理
2. 1 一般护理
（1）环境 保持环境清洁安静，尽量减少人员走动，经常开窗通风，保持空气新鲜.室温保持在18-20℃.由于正常人体呼吸道相对湿度为95 %-100%才能保证黏膜纤毛的正常活动.故对气管切开术后的患者应保持空气湿度为60%-70%.可以使用空气湿化器，或通过经常拖地、地面洒水等方法.一般认为机械通气期间吸入的气体温度应保持在32-34℃.相对湿度为100 % ，绝对湿度在30-35 ml/c是安全的[2].
（2）消毒隔离 吸痰时严格遵守无菌操作原则，接触病人前后洗手，每日更换切口敷料2-3次，分泌物多时随时更换；加强口腔护理.
2. 2 气道湿化护理
湿化过程中严密观察病人的病情、生命体征的变化.正确掌握辨别痰液粘稠度和气道湿化效果的评价标准，确保病人呼吸道的通畅.
2. 2 .1 痰液粘稠度的辨别
Ⅰ度：痰液呈米汤或白色泡沫状，吸痰后管壁上无痰液滞留.Ⅱ度：痰的外观较Ⅰ度黏稠，吸痰后有少量痰液在吸痰管内壁滞留，但易被水冲洗干净.Ⅲ度：痰的外观明显黏稠，呈黄色并伴有痰痂，吸痰管内壁上常滞留有大量痰液，且不易用水冲洗干净[3].
2 .2 .2 湿化液的选择：可选用生理盐水、盐酸氨溴索、灭菌注射用水等，
或根据医嘱使用湿化液.
2 .2 .3 吸痰指征：①患者出现咳嗽、呼吸困难、紫绀等表现.②肺部听诊可闻及痰鸣音，或靠近患者时不用听诊器即可闻及痰鸣音.③血氧饱和度下降.
2 .2 .4 气道湿化效果的评价标准
a湿化满意：分泌物稀薄，能顺利通过吸引管，导管内没有痰痴，呼吸道通畅，听诊气管内无干鸣音或大量痰鸣音.b湿化不足：分泌物粘稠，吸引困难，病人易出现突然呼吸困难，发绀加重，听诊气道内有干鸣音.c过度湿化：分泌物过于稀薄，量多，需要不断吸引，病人烦躁不安，咳嗽频繁，甚至不用吸引能自行喷出分泌物，严重者可出现发绀，血氧饱和度下降及心率、血压的改变，听诊气管内痰鸣音多.
3 讨论
传统的气道湿化方法：操作时使用20 mL 注射器抽取灭菌注射用水20 mL，在患者吸气末时缓慢注入气道内，间隔30～60min 向气管内注入5～10mL，每次吸痰前再适当注3～5mL，根据痰液的黏稠度增加或减少灭菌注射用水的注入量，每次吸痰后再滴入1 mL.
传统的气道湿化方法可在一定程度上缓解人工气道干燥、失水的状况，但因其缺乏持续性，且每次注入湿化液的量不易控制，注入液量大小不一，故存在较多弊端，未能充分发挥呼吸道的生理作用，其缺点具体表现在以下几个方面：（1）注入湿化液缺乏持续性，不能满足气道的正常生理需求.（2）注入液量过大，超过了气道的承受能力，引起刺激性呛咳，甚至使湿化液被咳出，导致气道未能被充分湿化、痰液未能有效稀释，影响气道湿化效果，痰液变得黏稠，容易形成痰痂甚至痰液阻塞气道.（3）注入液量不足，气道湿化不充分、痰液不能彻底吸出，导致反复吸痰，反复刺激呼吸道黏膜，且注入湿化液时可导致患者的刺激性呛咳，均可引起支气管痉挛、呼吸道黏膜损伤，甚至呼吸道黏膜出血，形成血性痰痂阻塞气道，引起低氧血症，影响患者的治疗效果.
微量泵持续气道加温湿化的优点
（1）气管切开后直接吸入气体失去了鼻腔及口咽部黏膜的濕化作用，而微量泵持续气道湿化将吸入气体湿化，对气道无刺激性，不引起刺激性咳嗽，患者舒适，减少了干燥空气对呼吸道黏膜的刺激，有效防止气道黏膜干燥、减少痰痂的形成.（2）持续湿化使痰液稀释彻底，不容易形成痰痂，吸痰彻底，效果好，从而减少刺激性呛咳、呼吸困难、气道黏膜出血等并发症的发生，进一步减少了低氧血症的发生.（3）持续气道湿化时湿化液匀速进入气道，单位时间进入气道的湿化液量较少，气道刺激性小，从而有效地减少或避免了患者刺激性呛咳的发生，使湿化液能深入至肺内的小气道，气道始终处于湿化状态，符合气道对水分的生理需要，气道状态近似于生理湿化，有利于痰液的稀释和排除.同时呼吸道的相对湿度达到气管黏膜纤毛运动的正常生理需求，充分发挥了纤毛运动清除呼吸道分泌物的作用，使呼吸道的正常生理功能得到保障.促进病人早日康复.
参考文献
[1] 李有莲， 郭模英.气管切开后呼吸道相关因素的监护。中华医学感染杂志， 20 5 ， 10 （ 12 ） ： 14 1.
[2] Sottiaux TM . Consequences of under-humidification and over- humidification [J] · Respir Care clin N Am ， 2006 ， 12（2） ： 233-252.
[3] 姜超美，白淑玲，王辰. 人工气道后痰液黏稠度的判别方法及临床意义[J]. 中华护理杂志，1994，29（7）：434.