doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.20.064
　　
　　资料与方法
　　
　　2003年5月～2009年5月收治肝外伤患者248例,男196例,女52例;年龄3～66岁,平均33岁;闭合性损伤206例,开放性损伤42例;按美国创伤外科协会AAST6级分级法[1],Ⅰ级46例,Ⅱ级51例,Ⅲ级62例,Ⅳ级6例,Ⅴ级20例,Ⅵ级无;其中交通事故136例,重物撞击伤37例,高空坠落伤55例,刀刺伤17例。
　　治疗方式:152例行非手术治疗,96例行手术治疗。其中缝合修补术62例,肝切除术22例,肝动脉结扎术82例,盐水沙垫填塞压迫止血4例。
　　
　　


　　结 果
　　
　　非手术治愈114例(75%),死亡7例,病死率6.1%。手术组治愈80例(82.4%),死亡11例,病死率11.5%。并发症方面,非手术组腹腔内残余感染6例,经抗炎及经皮穿刺腹腔内置管引流均治愈;手术组肝脓肿5例,再次出血8例,胆漏6例,切口感染18例,腹腔内残余感染6例,通过相应处理,部分再次获得治愈。
　　
　　讨 论
　　
　　随着社会发展,创伤事故的发生逐年增多。肝损伤的发生率也随之增加,Kolb[1]报道,单纯肝外伤的病死率为9.7%,合并一个脏器损伤的病死率上升至26.5%。
　　有关非手术指征,笔者结合有关文献[3]和自己的临床经验提出如下意见:①血流动力学处于相对稳定状态,血红蛋白无进行性下降;②患者意识清,无或仅有轻微的腹膜炎体征,腹腔内其他脏器无需剖腹手术的损伤;③B超、CT动态监测证明创伤无进一步加重;④完善相关的术前准备,并在严密监察下,如病情恶化,有立即中转手术的能力。
　　保守治疗的具体措施与方法,笔者总结如下几点:①建立通畅的快速静脉通道,积极液体复苏,适当输血,维持血流动力学稳定;②患者绝对卧床休息2周,持續胃肠减压3～5天;③多功能监护仪动态监测血压、脉搏及血压饱和度,动态监测红细胞计数、血红蛋白;④动态监测腹部体征变化,床边B超或CT72小时内每日复查1次;⑤适当应用抗生素及止血药物,加营养支持及护肝治疗。结合本组病例和相关文献报道[4],保守治疗患者伤情分级以AAST中Ⅰ～Ⅱ级为主,虽然部分Ⅲ～Ⅳ级患者也有保守治疗成功的病例,但Ⅳ级以上肝损伤笔者认为风险极大,应以手术治疗为主。
　　手术原则应为:①彻底止血;②清除坏死肝组织;③处理损伤胆管防止胆漏;④充分引流;⑤处理合并伤。常用术式包括:①单纯清创缝合止血:主要适用于Ⅱ级以下肝损伤,缝合时止血彻底,锋线要穿过创口的底部,不留死腔,避免创腔内积血、积液、激发感染,最后导致肝脓肿形成;②肝叶或肝段切除术:此术式实际是一种广泛清创切除术,对肝组织裂伤严重者不能行修补术,或半肝一叶主干血管及胆管断裂或创伤造成太多失活组织者,行不规则肝叶切除术;③填塞止血法:适合于肝实质大块毁损,为了修补肝后腔静脉以及其他止血方法无效时采用;④对于肝外伤累及下腔静脉或肝静脉的破裂处理,适用于出血凶猛,其他方法止血无效,通过全肝血流阻断,修补破口。处理肝外伤,该类伤者有继发完全栓塞的可能,死亡率高达80%,术中需特别注意;⑤肝动脉结扎术:该术式是控制由于肝外伤所致动脉性出血的有效方法之一,但因肝动脉发源存在变异可能,若阻断肝固有动脉或其他分支效果不佳时应选择其他手术方式。
　　
　　参考文献
　　1 Nast Kolb.D.TrupkaA.Ruchholtz Setal.Abdominal trauma.Unfallchirug,1998,101(2):82-91.
　　2 王正国.临床诊疗指南.人民卫生出版社,2007:494-495.
　　3 何建明.肝外伤182例诊治体会.实用诊断与治疗杂志,2008,22(4):311.
　　4 杨长安,钟德祥,陈志康,等.闭合性肝外伤的治疗分析.中国普通外科杂志,2007,16(12):1178-1180.