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【摘要】目的 根据后腹腔的解剖结构，探讨后腹腔镜肾癌根治的手术方法与技巧。方法 受张旭的解剖性后腹腔镜肾上腺手术的启发，2009年10月-2013年8月我们根据后腹腔解剖结构基础，探讨后腹腔镜肾癌根治的解剖性方法。本组共59例，其中男性39例，女性20例，年龄36—68岁，右侧28例，左侧31例。CT提示肿瘤直径3.2～8.1cm。结果 手术均获成功。手术时间为43～85min，平均62min，出血量30～110ml，平均60 ml。术后住院时间5～8d。术后随访 3～36个月，3例于术后出现转移而死亡，其余患者正常生存。结论 掌握后腹腔镜解剖性肾癌根治术的解剖层次，可以使手术视野清楚，术中出血少，能明显减少重复动作，缩短手术时间。
【关键词】肾癌根治术；腹腔镜；后腹腔
我科自2009年10月～2013年8月，共完成后腹腔镜解剖性肾癌根治术59例。本文介绍后腹腔镜解剖性肾癌根治术过程中如何应用解剖标志，从而施行解剖性根治手术。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组59例，男39例，女20例；年龄36～68岁，平均 51岁。左侧 31例，右侧28例。肿块大小：直径3.2～8.1cm，平均5.3cm。45例体检时超声发现，14例因腰部酸痛就诊。术前临床分期：T1N0M012 例，T2N0M044 例，T3aN0M03例。术前肾脏 ECT 检查显示对侧肾功能正常，相关检查未发现转移表现。
1.2 手术方法
1.2.1 后腹腔操作空间的建立
所有患者取健侧卧位，垫高腰部，充分伸展。先在12肋缘下与腋后线交界处作1.5cm左右小切口，用长弯血管钳深入切口内达腹膜后间隙，稍加扩张后放入自制气囊，充空气600mL扩张腹膜后间隙，建立后腹腔空间。在手指的引导下分别于腋中线髂棘上2cm及腋前线12肋缘下穿刺置入10mm及5mm Trocar，切口处置入10mmTrocar。缝合密闭切口，经髂棘上切口放入窥视镜，充盈二氧化碳，压力维持在10～12mmHg。进入后腹腔后，应用超声刀锐性剔除腹膜外脂肪组织，以利手术操作。
1.2.2 第一层面分离沿腰方肌外缘钝性纵向推开侧锥筋膜与腰方肌的连接部，可清晰看到腰方肌及肾筋膜后层，肾筋膜后层与腰方肌筋膜之间有少许疏松结缔组织，很容易钝性分开。此时已可清楚地观察到肾动脉的搏动，用超声刀或吸引器分离出肾动脉主干，在接近腹主动脉处用Hem-o-Lok夹闭肾动脉。并在该层面于肾筋膜外充分游离肾脏背侧面，上至膈下，下至髂窝，深面可达腹主动脉或下腔静脉，同时分离出输尿管，于髂窝最低处夹闭并切断输尿管，最后分离肾静脉，但不结扎，等肾脏全部游离完毕后结扎切断。
1.2.3 第二层面分离于腹膜返折的深面，在肾筋膜前层与融合筋膜之间有一无血管平面，即肾筋膜前间隙，沿该层面向上可分离至肾上腺，向下可达髂窝，向内游离至肾蒂前方，可充分显示肾静脉。
1.2.4 标本及创面的处理
扩大腋后线处手术切口，长约6-8cm不等，用标本袋将标本从切口取出。
1.2.5 随访
术后每半年门诊复查，2年后每年复查1次，检查胸片、腹部超声及尿常规、肾功能。
2 结果
全部手术均成功完成，平均手术时间（60±5）min，平均出血量（60ml±15）mL。术后第2天恢复饮食，病理报告：肾透明细胞癌50例，肾乳头状细胞癌6例，嫌色细胞癌2例，错构瘤1例。59例术后随访3～36个月，平均15个月。3例于术后出现转移而死亡，其余患者正常生存。
3 讨论
自1991年CLAYMAN等[1]首次报道腹腔镜下肾切除以来，已在国内外广泛开展，在国内后腹腔镜下肾切除的手术开展较多。根治性肾切除术是肾细胞癌的标准治疗方法，由ROBSON[2]于1963年首先报告，根治范围包括患侧肾脏、肾周脂肪及Gerota筋膜，连同同侧输尿管及肾蒂淋巴结整块切除，肾上极肿瘤需切除同侧肾上腺。1993年KERBL[3]等报道腹腔镜下肾癌根治术，PERMPONGKOSOL等[4]认为腹腔镜肾癌根治术远期疗效肯定。经后腹腔途径腹腔镜下肾癌根治术主要存在着空间小、解剖标志少等缺点，日本学者寺地敏朗[5]提出的侧锥筋膜及融合筋膜等结构在临床实践中起到重要的指导作用。我们的经验是：①扩大后腹腔镜操作空间，提供良好视野。根据张旭肾上腺手术经验，我们认为在肾脏肿瘤手术中，清理腹膜后脂肪可使后腹腔镜的解剖标志清晰可辨，可明显减少腹膜损伤及推开脂肪的重复动作；要上至膈肌下至髂窝打开Gerota筋膜，同时先分离腹侧肾周筋膜与腹膜的间隙，使得腹侧腹膜及腹腔脏器向腹侧移动，更进一步扩大后腹腔镜操作空间，该间隙为相对无血管间隙，可以应用吸引器加超声刀配合处理。②接下来的步骤可以归纳为四个面即上、下、腹侧、背侧，上一步骤上至膈肌下至髂窝处理腹侧相对无血管间隙后，此时可转向背侧，同理从腰大肌前面应用吸引器加超声刀可很容易地暴露该相对无血管间隙，此时右侧下腔静脉可先暴露，贴着下腔静脉应用吸引器轻轻刮开脂肪或应用超声刀贴着下腔静脉离断血管表面的组织，此时肾动脉及肾静脉自然外露，不必刻意应用吸引器在脂肪中进行游离，这样不仅容易出血造成视野模糊，也达不到肾癌根治需要清除肾血管旁淋巴结的目的，而左侧可以从腰大肌前搏动点明显处将肾血管前组织向肾脏方向推移，有人建议先找到生殖静脉再找肾血管，临床实践中我们觉得这样花的时间更多，步骤凌乱。打开血管鞘会使得肾脏动静脉更容易应用Hamlock钳夹，早期我们在发现肾血管便急于应用直角钳分离，结果往往难以推开血管周围组织，Hamlock经常被这些组织勾住脱掉而无法上夹。在处理腹侧及背侧间隙并切断肾动静脉后，整个暴露视野就象“梭形”，接下来应先处理下极，此时腹膜已推开、肾蒂已处理，可以大胆的应用超声刀离断下极的组织，不用刻意暴露输尿管及生殖静脉，在离断过程中此二者自然会出现，即使不慎超声刀切断输尿管无上夹也没有关系，输尿管膀胱段先天的抗逆流机制不会造成输尿管残端的渗尿或其他并发症，离断输尿管后，生殖静脉自然暴露，上夹后切断完成下极的处理，由于未处理的上极天然形成的悬吊牵引使得手术更容易进行，此时应撬起肾脏从下极往肾蒂分离并超过肾蒂。最后处理上极，此处应用超声刀直接离断就行，根据情况是否保留肾上腺，离断上极后下压肾脏也往肾蒂方向与下极往上离断的层面会合，此时肾脏及肾周脂肪便完全被切除。③打开肾蒂血管鞘后，由于肾动脉壁后，我们常用超声刀离断及刮开动脉周围组织，而肾静脉壁薄，我们常用吸引器“刮擦”，此时由于肾脏的下压作用，我们常用左手推开肾脏，而右手仍然能灵活处理血管。CHAN等[6]认为腹腔镜肾癌根治术与开放手术在肿瘤控制方面差异无显著性。DUNN 等[7]认为腹腔镜手术创伤小，恢复快，远期疗效与开放手术相似。
我们认为按照后腹腔的解剖特点行后腹腔镜肾癌根治，视野更好，出血更少，能明显减少重复动作，缩短手术时间。
参考文献
[1]CLAYMAN RV， KAVOUSSI LR， SOPER N，et al.Laparoscopic nephrectomy：initial case report[J].J Urol， 1991，146：278-282
[2]ROBSON CJ.Radical nephrectomy for renal cell carcinoma[J].J Urol，1963，89：37-40
[3]KERBL K，FIGENSHAU RS，Clayman RV，et al.Retroperitoneal laparoscopic nephrectomy.Laboratory and clinical experience[J].J Endourol，1993，7：23-26
[4]PERMPONGKOSOL S，CHAN DY，LINK RE，et al.Long-term surival analysis after laparoscopic radical nephrectomy[J].J Urol， 2005，
174（4）：1222-1225
[5]寺地敏朗.腹腔镜でわかる后腹膜の解剖[J].Urology View，2003，1（1）：8-13
[6]CHAN DY，CADEDDU JA，JARRETT TW，et al.Laparoscopic radical nephrectomy：cancer control for renal cell carcinoma[J].Clinical Urology，2001，166（6）：2095-2100
[7]DUNN MD，PORTIS AJ，SHALJAV AL，et al.Laparoscopic versus open radical nephrectomy：A 9-year experience[J].J Urol，2000，164：1153-1159
【关键词】肾癌根治术；腹腔镜；后腹腔
我科自2009年10月～2013年8月，共完成后腹腔镜解剖性肾癌根治术59例。本文介绍后腹腔镜解剖性肾癌根治术过程中如何应用解剖标志，从而施行解剖性根治手术。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组59例，男39例，女20例；年龄36～68岁，平均 51岁。左侧 31例，右侧28例。肿块大小：直径3.2～8.1cm，平均5.3cm。45例体检时超声发现，14例因腰部酸痛就诊。术前临床分期：T1N0M012 例，T2N0M044 例，T3aN0M03例。术前肾脏 ECT 检查显示对侧肾功能正常，相关检查未发现转移表现。
1.2 手术方法
1.2.1 后腹腔操作空间的建立
所有患者取健侧卧位，垫高腰部，充分伸展。先在12肋缘下与腋后线交界处作1.5cm左右小切口，用长弯血管钳深入切口内达腹膜后间隙，稍加扩张后放入自制气囊，充空气600mL扩张腹膜后间隙，建立后腹腔空间。在手指的引导下分别于腋中线髂棘上2cm及腋前线12肋缘下穿刺置入10mm及5mm Trocar，切口处置入10mmTrocar。缝合密闭切口，经髂棘上切口放入窥视镜，充盈二氧化碳，压力维持在10～12mmHg。进入后腹腔后，应用超声刀锐性剔除腹膜外脂肪组织，以利手术操作。
1.2.2 第一层面分离沿腰方肌外缘钝性纵向推开侧锥筋膜与腰方肌的连接部，可清晰看到腰方肌及肾筋膜后层，肾筋膜后层与腰方肌筋膜之间有少许疏松结缔组织，很容易钝性分开。此时已可清楚地观察到肾动脉的搏动，用超声刀或吸引器分离出肾动脉主干，在接近腹主动脉处用Hem-o-Lok夹闭肾动脉。并在该层面于肾筋膜外充分游离肾脏背侧面，上至膈下，下至髂窝，深面可达腹主动脉或下腔静脉，同时分离出输尿管，于髂窝最低处夹闭并切断输尿管，最后分离肾静脉，但不结扎，等肾脏全部游离完毕后结扎切断。
1.2.3 第二层面分离于腹膜返折的深面，在肾筋膜前层与融合筋膜之间有一无血管平面，即肾筋膜前间隙，沿该层面向上可分离至肾上腺，向下可达髂窝，向内游离至肾蒂前方，可充分显示肾静脉。
1.2.4 标本及创面的处理
扩大腋后线处手术切口，长约6-8cm不等，用标本袋将标本从切口取出。
1.2.5 随访
术后每半年门诊复查，2年后每年复查1次，检查胸片、腹部超声及尿常规、肾功能。
2 结果
全部手术均成功完成，平均手术时间（60±5）min，平均出血量（60ml±15）mL。术后第2天恢复饮食，病理报告：肾透明细胞癌50例，肾乳头状细胞癌6例，嫌色细胞癌2例，错构瘤1例。59例术后随访3～36个月，平均15个月。3例于术后出现转移而死亡，其余患者正常生存。
3 讨论
自1991年CLAYMAN等[1]首次报道腹腔镜下肾切除以来，已在国内外广泛开展，在国内后腹腔镜下肾切除的手术开展较多。根治性肾切除术是肾细胞癌的标准治疗方法，由ROBSON[2]于1963年首先报告，根治范围包括患侧肾脏、肾周脂肪及Gerota筋膜，连同同侧输尿管及肾蒂淋巴结整块切除，肾上极肿瘤需切除同侧肾上腺。1993年KERBL[3]等报道腹腔镜下肾癌根治术，PERMPONGKOSOL等[4]认为腹腔镜肾癌根治术远期疗效肯定。经后腹腔途径腹腔镜下肾癌根治术主要存在着空间小、解剖标志少等缺点，日本学者寺地敏朗[5]提出的侧锥筋膜及融合筋膜等结构在临床实践中起到重要的指导作用。我们的经验是：①扩大后腹腔镜操作空间，提供良好视野。根据张旭肾上腺手术经验，我们认为在肾脏肿瘤手术中，清理腹膜后脂肪可使后腹腔镜的解剖标志清晰可辨，可明显减少腹膜损伤及推开脂肪的重复动作；要上至膈肌下至髂窝打开Gerota筋膜，同时先分离腹侧肾周筋膜与腹膜的间隙，使得腹侧腹膜及腹腔脏器向腹侧移动，更进一步扩大后腹腔镜操作空间，该间隙为相对无血管间隙，可以应用吸引器加超声刀配合处理。②接下来的步骤可以归纳为四个面即上、下、腹侧、背侧，上一步骤上至膈肌下至髂窝处理腹侧相对无血管间隙后，此时可转向背侧，同理从腰大肌前面应用吸引器加超声刀可很容易地暴露该相对无血管间隙，此时右侧下腔静脉可先暴露，贴着下腔静脉应用吸引器轻轻刮开脂肪或应用超声刀贴着下腔静脉离断血管表面的组织，此时肾动脉及肾静脉自然外露，不必刻意应用吸引器在脂肪中进行游离，这样不仅容易出血造成视野模糊，也达不到肾癌根治需要清除肾血管旁淋巴结的目的，而左侧可以从腰大肌前搏动点明显处将肾血管前组织向肾脏方向推移，有人建议先找到生殖静脉再找肾血管，临床实践中我们觉得这样花的时间更多，步骤凌乱。打开血管鞘会使得肾脏动静脉更容易应用Hamlock钳夹，早期我们在发现肾血管便急于应用直角钳分离，结果往往难以推开血管周围组织，Hamlock经常被这些组织勾住脱掉而无法上夹。在处理腹侧及背侧间隙并切断肾动静脉后，整个暴露视野就象“梭形”，接下来应先处理下极，此时腹膜已推开、肾蒂已处理，可以大胆的应用超声刀离断下极的组织，不用刻意暴露输尿管及生殖静脉，在离断过程中此二者自然会出现，即使不慎超声刀切断输尿管无上夹也没有关系，输尿管膀胱段先天的抗逆流机制不会造成输尿管残端的渗尿或其他并发症，离断输尿管后，生殖静脉自然暴露，上夹后切断完成下极的处理，由于未处理的上极天然形成的悬吊牵引使得手术更容易进行，此时应撬起肾脏从下极往肾蒂分离并超过肾蒂。最后处理上极，此处应用超声刀直接离断就行，根据情况是否保留肾上腺，离断上极后下压肾脏也往肾蒂方向与下极往上离断的层面会合，此时肾脏及肾周脂肪便完全被切除。③打开肾蒂血管鞘后，由于肾动脉壁后，我们常用超声刀离断及刮开动脉周围组织，而肾静脉壁薄，我们常用吸引器“刮擦”，此时由于肾脏的下压作用，我们常用左手推开肾脏，而右手仍然能灵活处理血管。CHAN等[6]认为腹腔镜肾癌根治术与开放手术在肿瘤控制方面差异无显著性。DUNN 等[7]认为腹腔镜手术创伤小，恢复快，远期疗效与开放手术相似。
我们认为按照后腹腔的解剖特点行后腹腔镜肾癌根治，视野更好，出血更少，能明显减少重复动作，缩短手术时间。
参考文献
[1]CLAYMAN RV， KAVOUSSI LR， SOPER N，et al.Laparoscopic nephrectomy：initial case report[J].J Urol， 1991，146：278-282
[2]ROBSON CJ.Radical nephrectomy for renal cell carcinoma[J].J Urol，1963，89：37-40
[3]KERBL K，FIGENSHAU RS，Clayman RV，et al.Retroperitoneal laparoscopic nephrectomy.Laboratory and clinical experience[J].J Endourol，1993，7：23-26
[4]PERMPONGKOSOL S，CHAN DY，LINK RE，et al.Long-term surival analysis after laparoscopic radical nephrectomy[J].J Urol， 2005，
174（4）：1222-1225
[5]寺地敏朗.腹腔镜でわかる后腹膜の解剖[J].Urology View，2003，1（1）：8-13
[6]CHAN DY，CADEDDU JA，JARRETT TW，et al.Laparoscopic radical nephrectomy：cancer control for renal cell carcinoma[J].Clinical Urology，2001，166（6）：2095-2100
[7]DUNN MD，PORTIS AJ，SHALJAV AL，et al.Laparoscopic versus open radical nephrectomy：A 9-year experience[J].J Urol，2000，164：1153-1159