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【摘要】 目的 探讨宫内孕合并宫外孕早期诊断及治疗的临床意义。方法 采用回顾性分析方法，对2008年1月——2013年12月在我院诊断并治疗的宫内孕合并宫外孕的43例患者进行总结、分析诊疗方法。结果 在早期及时诊断并进行手术的43例患者中有40例妊娠结局良好，其中行腹腔镜手术的35例患者均足月生产或处于妊娠中期，开腹手术的8例中有3手术后宫内胚胎停止发育，行清宫术。结论 妊娠初期及时检查血液β-HCG、妇科B超，有利于早期诊断宫内孕合并宫外孕，改善不良预后；腹腔镜下手术去除异位妊娠病灶有利于宫内胚胎的成活率，是治疗宫内孕合并宫外孕的最佳手术方法。
【关键词】 探讨；宫内孕合并宫外孕疾病；临床早期诊断及治疗
宫内孕合并宫外孕本是一种较为罕见的异位妊娠疾病，患者宫腔内妊娠与异位妊娠同时存在。但近年来随着促排卵治疗技术以及辅助生殖技术越来越多的临床应用，宫内孕合并宫外孕的发生率有开始呈不断上升的趋势[1]。宫内孕合并宫外孕诊断及时并治疗后，可保留宫内妊娠。但由于其较为罕见。很多妇产科医生对本病认识不足，经B超检查提示宫内孕或宫外孕后。医生很少会考虑宫内孕合并宫外孕的可能，因此容易误诊[2]。对此妇产科医生在行人流手术前，尤其是对没有显明诱因的出现的下腹疼痛患者，医生应详细认真全面检查，特别是采用双合诊。了解宫内宫外复合妊娠的病因，并根据患者病史、体征、做好辅助检查早期诊断、及时治疗，对于减少患者出血伤害、保护宫内妊娠有重要意义[3]。现回顾2008年1月——2013年12月在我院诊断并治疗的宫内孕合并宫外孕的43例患者并对其进行总结、分析诊疗。
1 资料与方法
1.1 临床资料 2008年1月——2013年12月我院共收治43例宫内孕合并宫外孕患者，年龄25-37岁，平均年龄32.3岁，不孕史2-7年。其中原发性不孕症13例，都由排卵障碍引起，行促排卵术；继发性不孕症30例，都由输卵管病变引起，行体外受精并胚胎移植术；43例患者停经在34-70天，入院时均下腹疼痛，23例阴道出现不规则流血，盆腔均可扪及包块。临床可疑为宫外孕。
1.2 方法 43例患者查血β-HCG均异常增高；妇科B超结果显示，43例患者宫内均有单活胎，28例左侧附件区有占位，25例右侧附件区有占位，39例异位妊娠部位为输卵管壶腹部，4例为输卵管间质部。其中35例及时采用腹腔镜下输卵管切除手术治疗，麻醉方式为全麻，首先在脐部位插入诊断用腹腔镜，在右下腹部脐与髂骨连线外三分之一处（麦氏点）及其右侧对应点放入腹腔镜的操作器械，镜下观察腹腔，发现内均有积血且有盆腔粘连现象，用无菌纱布吸干净盆腔内积血并分离粘连部分，在充分暴露输卵管后，进行输卵管部分切除手术，用双极电凝肠系膜和输卵管，剪下异位妊娠部位的输卵管并取出，用温的生理盐水冲洗腹腔，检查无出血状况后，拔除腹腔镜和穿刺用套管，用丝线缝合切口；8例因输卵管破裂，采用开腹输卵管切除手术治疗，麻醉方式为硬膜外麻醉。43例患者手术后均采用保胎治疗。
2 结果
35例采用腹腔镜检查并输卵管切除的患者，手术时间均20-53min，平均时间36min，术中出血量<10ml，术后宫内胚胎发育正常，30例足月分娩，5例现为中期妊娠。8例行开腹手术并输卵管切除的患者，手术时间42-66min，平均时间55min，腹中积血量500-700ml，手术中出血量20-30ml，术后5例宫内胚胎发育正常并足月分娩，3例孕卵停育，进行清宫手术。
3 讨论
3.1 病因 国外研究发现，采用体外受精并胚胎移植后发生宫内孕合并宫外孕的概率为1%-3%[4]。为了提高受孕率，常规体外受精并胚胎移植时，一般在宫腔内植入2-3个胚胎，增加了宫内孕合并宫外孕发生的可能性，输卵管病变也是体外受精并胚胎移植后发生宫内孕合并宫外孕的一个主要因素[4]。此外，在胚胎移植过程中，移植液体量过多或速度过快、移植管顶端伸入过多而触及宫底部，刺激宫缩，也可能导致胚胎进入输卵管而发生宫外孕。
3.2 早期诊断及治疗 宫内孕合并宫外孕的早期诊断可减少患者失血性休克的发生率，提高了宫内胚胎及患者的存活率。采用开腹手术的方式切除异位妊娠病灶时，对子宫的牵拉和挤压力度较大，如果有盆腔粘连的情况出现时，对子宫的影响程度更大，容易导致宫内流产的发生。而使用腹腔镜手术的过程中，尽量避免了对妊娠期子宫的触碰，电凝采用了双极电凝的方式，而且在远离子宫的位置电凝输卵管，在最有效且最短的时间内完成了电凝过程，避免了电热能损伤子宫，冲洗手术视野时采用温热的生理盐水以降低对子宫的刺激程度，避免诱发宫缩，使宫内孕胎可以继续发育[5]。采用腹腔镜的手术方式能够早期诊断宫外孕，可及早治疗，而且对宫体损伤小，术后恢复快，并发症少，对宫内妊娠干扰小点，所以针对继续宫内妊娠的患者，采用腹腔镜技术切除异位妊娠部位是安全可靠的，可取代常规开腹手术。
参考文献
[1] 张丽珠.临床生殖内分泌与不育症[M].北京：科学出版社，2001：514-515.
[2] 段金良.宫内宫外复合妊娠4例分析[J].中国实用妇科与产科，2000，16（3）：422-424.
[3] 张玮.宫外孕合并宫内孕成功保留宫内胎儿一例报告[J].北京医学，2001，23（5）：271.
[4] 张娜.宫内宫外复合妊娠8例临床分析[J].重庆医学，2012.10，41（29）：3088-3089.
[5] 张广亮，黄琦丽，邢福祺.腹腔镜在宫外孕合并宫内孕治疗中的应用（附5例报告）[J].第一军医大学学报，2004，24（9）：1087-1088.
【关键词】 探讨；宫内孕合并宫外孕疾病；临床早期诊断及治疗
宫内孕合并宫外孕本是一种较为罕见的异位妊娠疾病，患者宫腔内妊娠与异位妊娠同时存在。但近年来随着促排卵治疗技术以及辅助生殖技术越来越多的临床应用，宫内孕合并宫外孕的发生率有开始呈不断上升的趋势[1]。宫内孕合并宫外孕诊断及时并治疗后，可保留宫内妊娠。但由于其较为罕见。很多妇产科医生对本病认识不足，经B超检查提示宫内孕或宫外孕后。医生很少会考虑宫内孕合并宫外孕的可能，因此容易误诊[2]。对此妇产科医生在行人流手术前，尤其是对没有显明诱因的出现的下腹疼痛患者，医生应详细认真全面检查，特别是采用双合诊。了解宫内宫外复合妊娠的病因，并根据患者病史、体征、做好辅助检查早期诊断、及时治疗，对于减少患者出血伤害、保护宫内妊娠有重要意义[3]。现回顾2008年1月——2013年12月在我院诊断并治疗的宫内孕合并宫外孕的43例患者并对其进行总结、分析诊疗。
1 资料与方法
1.1 临床资料 2008年1月——2013年12月我院共收治43例宫内孕合并宫外孕患者，年龄25-37岁，平均年龄32.3岁，不孕史2-7年。其中原发性不孕症13例，都由排卵障碍引起，行促排卵术；继发性不孕症30例，都由输卵管病变引起，行体外受精并胚胎移植术；43例患者停经在34-70天，入院时均下腹疼痛，23例阴道出现不规则流血，盆腔均可扪及包块。临床可疑为宫外孕。
1.2 方法 43例患者查血β-HCG均异常增高；妇科B超结果显示，43例患者宫内均有单活胎，28例左侧附件区有占位，25例右侧附件区有占位，39例异位妊娠部位为输卵管壶腹部，4例为输卵管间质部。其中35例及时采用腹腔镜下输卵管切除手术治疗，麻醉方式为全麻，首先在脐部位插入诊断用腹腔镜，在右下腹部脐与髂骨连线外三分之一处（麦氏点）及其右侧对应点放入腹腔镜的操作器械，镜下观察腹腔，发现内均有积血且有盆腔粘连现象，用无菌纱布吸干净盆腔内积血并分离粘连部分，在充分暴露输卵管后，进行输卵管部分切除手术，用双极电凝肠系膜和输卵管，剪下异位妊娠部位的输卵管并取出，用温的生理盐水冲洗腹腔，检查无出血状况后，拔除腹腔镜和穿刺用套管，用丝线缝合切口；8例因输卵管破裂，采用开腹输卵管切除手术治疗，麻醉方式为硬膜外麻醉。43例患者手术后均采用保胎治疗。
2 结果
35例采用腹腔镜检查并输卵管切除的患者，手术时间均20-53min，平均时间36min，术中出血量<10ml，术后宫内胚胎发育正常，30例足月分娩，5例现为中期妊娠。8例行开腹手术并输卵管切除的患者，手术时间42-66min，平均时间55min，腹中积血量500-700ml，手术中出血量20-30ml，术后5例宫内胚胎发育正常并足月分娩，3例孕卵停育，进行清宫手术。
3 讨论
3.1 病因 国外研究发现，采用体外受精并胚胎移植后发生宫内孕合并宫外孕的概率为1%-3%[4]。为了提高受孕率，常规体外受精并胚胎移植时，一般在宫腔内植入2-3个胚胎，增加了宫内孕合并宫外孕发生的可能性，输卵管病变也是体外受精并胚胎移植后发生宫内孕合并宫外孕的一个主要因素[4]。此外，在胚胎移植过程中，移植液体量过多或速度过快、移植管顶端伸入过多而触及宫底部，刺激宫缩，也可能导致胚胎进入输卵管而发生宫外孕。
3.2 早期诊断及治疗 宫内孕合并宫外孕的早期诊断可减少患者失血性休克的发生率，提高了宫内胚胎及患者的存活率。采用开腹手术的方式切除异位妊娠病灶时，对子宫的牵拉和挤压力度较大，如果有盆腔粘连的情况出现时，对子宫的影响程度更大，容易导致宫内流产的发生。而使用腹腔镜手术的过程中，尽量避免了对妊娠期子宫的触碰，电凝采用了双极电凝的方式，而且在远离子宫的位置电凝输卵管，在最有效且最短的时间内完成了电凝过程，避免了电热能损伤子宫，冲洗手术视野时采用温热的生理盐水以降低对子宫的刺激程度，避免诱发宫缩，使宫内孕胎可以继续发育[5]。采用腹腔镜的手术方式能够早期诊断宫外孕，可及早治疗，而且对宫体损伤小，术后恢复快，并发症少，对宫内妊娠干扰小点，所以针对继续宫内妊娠的患者，采用腹腔镜技术切除异位妊娠部位是安全可靠的，可取代常规开腹手术。
参考文献
[1] 张丽珠.临床生殖内分泌与不育症[M].北京：科学出版社，2001：514-515.
[2] 段金良.宫内宫外复合妊娠4例分析[J].中国实用妇科与产科，2000，16（3）：422-424.
[3] 张玮.宫外孕合并宫内孕成功保留宫内胎儿一例报告[J].北京医学，2001，23（5）：271.
[4] 张娜.宫内宫外复合妊娠8例临床分析[J].重庆医学，2012.10，41（29）：3088-3089.
[5] 张广亮，黄琦丽，邢福祺.腹腔镜在宫外孕合并宫内孕治疗中的应用（附5例报告）[J].第一军医大学学报，2004，24（9）：1087-1088.