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摘要:我国居民的疾病风险负担很重,2009年全国医疗卫生费用的个人支出比例比去年上升了近40个百分比,此外,医疗费用的增长超过了个人收入的增长。这些都是我国医疗保障制度的效率低下所导致的。
关键词:医疗保障;效率;费用增长
中图分类号:C913.7 文献标识码:A 文章编号:1009-0118(2010)-05-0038-02
一、我国医疗保障制度改革的效率低下现象
在中国居民疾病风险的负担很重,虽然中国的经济高速增长,财政收入大幅度增加,但是各级政府对医疗卫生的投入增长却十分缓慢。全国医疗卫生总费用的个人支出从20.4%一直增长到60%,有40%左右的城镇居民没有任何形式的医疗保障,即使有保障也要个人承担30%-50%的医疗费用;农村居民有80%左右没有任何形式的医疗保障,即使有医疗保障水平也较低。此外,我国城市恩格尔系数平均46.9%,农村恩格尔系数平均为55.4%,在此情况下,居民用于看病的钱实在有限,平均每人次过百的门诊费和近万的住院费支出是大部分居民难以承受的负担。我国医疗保障的效率低下主要就体现在我国医疗费用过度增长,居民看不起病,医疗资源的利用率低下。[1]
(一)看病贵,个人医疗费用负担过重
我国医疗费用的过度增长已是一个不争的事实,世界卫生经济的会前会——"卫生总费用研讨会"在北京举行,同时首次发布了《中国卫生发展绿皮书——中国卫生费用核算研究报告》。其中显示,1978年～2007年,中国卫生总费用(来源法)从110.21亿元增长到11289.48亿元,人均卫生总费用由11.45元增长到854.43元,按照当年价格计算,2007年人均卫生总费用是1978年的74.6倍。并且,医疗服务费用的增长速度已经快于人均收入的增长,居民个人支出在卫生总费用中不断上升,居民个人现金支出占卫生总费用比重从1978年的20.43%快速上升为2001年的59.97%,成为卫生总费用的主要拉动因素,但从2002年开始出现回落,降至2007年的45.16%。这一现象表明,医药卫生消费支出已经成为家庭食物、教育支出后的第三大消费,虽然个人支付一定比例的医疗费用是合理的,但是比例过高,负面影响开始显现出来。[2]
根据卫生部2009年的年鉴数据可以明显看出,从1990年到2008年期间,城乡居民的医疗保障支出占消费性支出的比例大幅度的上升,城市居民上升了5个百分点,农村居民上升了1.6个百分点。(图1)
(二)医疗资源的利用率低
第四次全国卫生服务调查显示,2008年患者未就诊的比例为38.2%(其中:城市为47.9%、农村为35.6%),患者中通过自行服药或药店购药等方式自我医疗的占70%,只有少部分未采取任何治疗措施,医生诊断应该住院治疗而没有住院的患者比例为21%(其中城市22%、农村20%)。有调查显示14.9% 的未就诊患者认为就诊费用贵而未就诊,70.3%的未住院患者未住院的原因是经济困难。虽然比2003年下降一定的百分比,但是医疗服务利用率低还是不容忽视的问题。
二、医疗保障制度效率低的原因分析
我国医疗保障制度效率低下,主要体现在医疗费用过高,是居民看不起病,无法合理、有效地利用医疗资源,导致医疗资源供给、利用上的不足。医疗费用之所以高居不下,主要是因为:
(一)政府投入的比例低
从卫生事业费占中央财政支出的比重来看,呈逐步下降趋势。如1980年占2.49% ,1990年占2.3%,2000年占1.71%,2001年占1.66% ,2002年占1.59%,2007年占2%,虽然国家对卫生的投入总量在增加,但投入比例是呈逐步下降趋势,即使逐渐有所回升,但是从总体上看还是不容乐观。此外,有的地方政府不但对医疗卫生事业不投入,反而为了甩包袱而将医院一卖了之,最为典型的就是2000年的宿迁医改。这些都在一定程度上阻碍了卫生事业的发展,助长了"看病贵"问题的发生。[3]
(二)医药价格虚高
医疗机构的经济补偿主要来源药品收入和医疗服务费用,政府补贴较少,医院为了能够获得足够的资金,诱导患者做不必要的医疗检查,开大处方,依靠提供过度的医疗服务和药品销售来维持经济收入,出现了医疗机构过分依赖医疗市场的导向。公立医院机制僵化、效率低下、运行成本过高,并且,医院对错收费、乱收费、多收费等现象管理不严,在无形中也加重了病人的负担。
此外,药品和医用器材生产流通领域秩序混乱,价格虚高,药品商虚高定价,同时药商通过给医生回扣、提成,增加销售量,再加上药品加成机制也诱导医生开价格昂贵的药品,也是造成这一现象的主要原因。正如卫生部卫生经济研究所所长蔡仁华教授所说:"层层加价,每个环节都有利益……这种定价制度的客观结果就是刺激了流通环节层层掺水,层层让利。"虽然国家先后采取了多种措施来降低药品价格,但药品销售价格与其实际价值之间仍有较大差距。另外,由于进口高质耗材、一次性卫生材料等在定价上没有统一参照标准,在使用上缺乏规范化管理和有效监管,导致部分医院过度使用,这也增加了患者的不合理负担。
三、解决医疗保障制度改革中效率低下的对策
(一)完善筹资方式,合理配置医疗卫生资源的利用效率
为了保证医保的资金充足,要求医保资金的筹集有一定的强制性,因此,可以考虑,征收有强制约束力的时候保障税作为医保资金的筹集方式,纳入医保账户。同时,国家也要加大对医疗服务的政府投入,完善医保基金的营运机制。扩大医疗保障的覆盖面,提高居民的就诊率,是医疗卫生资源能够得到很好的利用。
为了使医疗卫生资源能够得到很好的利用,首先要对城乡、地区之间的医疗卫生资源配置进行战略性的调整。把卫生资源投入到目前最需要的地方,政府加强对医疗卫生资源的宏观调控。以各个地区的实际需要为导向来配置卫生资源,将人才资源、设备资源和地理资源间的需求互补,对医疗卫生资源优化整合,重新定位医院功能。通过大医院和中、小医院间的人员双向流动和医疗设备共享, 促使病人向基层一级的卫生机构分流,使之共同发展。
(二)政府进行宏观调控,控制医疗费用上涨
调整药品价格政策,规范药品定价。按照药品的实际价值来测算价格,努力缩小药品价格与实际价值之间的差距,对药品的出厂价制定一个合理的标准,这是降低药品价格的基础。此外,还应该加强药品流通的管理,切断医疗机构和药商之间的直接经济联系,以降低药品价格的虚高。可以通过推行药品集中招标采购,医药分开核算,实行医药收支两条线管理,来解决药价问题。
在我国2009年的新医改方案中,针对医药价格过高制定了"国家基本药物制度",即实行基本药物零差率销售,药品通过招标采购、统一配送,价格也是统一定价。相应的国家还颁布了《国家基本药物目录管理办法(暂行)》和《国家基本药物目录(基础部分)》。同时,鼓励医生多开基本药物目录的药品,并加大群众的宣传力度,让广大民众更加深入地了解基本药物制度,改善老百姓用高价药,用新贵药的不良习惯。正如卫生部药政司司长郑宏说:"基本药物在基层实行零差率销售,取消15%药品加成。此外,国家发改委价格司还将对基本药物价格进行一定调价。因此,目前可以肯定的是,基本药物的价格最低可以便宜15%,这将有效地遏制以药养医的现状。"[4]
(三)提高医疗机构内部的效率
医院要从自身做起,深化内部改革,加强内部管理,提高运行活力,降低运行成本,以优质的服务、良好的技术、合理的价格为老百姓提供全方位服务。要转变服务观念,从预防为主的角度重新认识"以病人为中心"。通过开展健康查体、疾病筛查等做到疾病的早期发现、早期治疗,从而降低医疗支出。针对目前部分人群处于亚健康状态的现状,将医疗防治的重心前移,强化预防保健工作。深化医院内部改革,加强医院内涵建设,优化综合目标管理,将社会效益和病人预后效果作为考核的主要方面,弱化经济指标的考核,将医院工作的重点转到提高技术和改善服务上来。健全医生用药技术规范,促进合理使用药品。要制定严格的合理用药制度,加强对医生用药的培训和监督,规范医生处方行为,严肃查处开单提成。要强化内部管理,利用计算机管理系统对科室、医生用药情况进行监测、监督,定期公布各科室和医生用药情况。同时建立医生处方评价制度,将科室和医生合理用药情况作为考评的重要依据和医生晋升职级的重要条件。规范医疗收费行为,严格收费管理,加大收费透明度,坚决杜绝乱收费、多收费。加强医德医风教育,严刹行业不正之风,对"红包"、回扣现象重点治理,加大打击力度,树立医务人员的良好形象。
参考文献:
[1]国家统计局.2009年中国卫生统计年鉴[M],北京:人民卫生出版社,2009.
[2]刘玉恩.我国医疗保障公平性研究[J],中国初级卫生保健,2007,(2).
[3]杨锐.透视看病贵系列报道:医院背了多大黑锅[J],健康时报,.2004,(3).
[4]劳动和社会保障部医疗保险司,中国医疗保险制度改革政策与管理[M].北京:中国劳动和社会保障出版社,2006,234.
关键词:医疗保障;效率;费用增长
中图分类号:C913.7 文献标识码:A 文章编号:1009-0118(2010)-05-0038-02
一、我国医疗保障制度改革的效率低下现象
在中国居民疾病风险的负担很重,虽然中国的经济高速增长,财政收入大幅度增加,但是各级政府对医疗卫生的投入增长却十分缓慢。全国医疗卫生总费用的个人支出从20.4%一直增长到60%,有40%左右的城镇居民没有任何形式的医疗保障,即使有保障也要个人承担30%-50%的医疗费用;农村居民有80%左右没有任何形式的医疗保障,即使有医疗保障水平也较低。此外,我国城市恩格尔系数平均46.9%,农村恩格尔系数平均为55.4%,在此情况下,居民用于看病的钱实在有限,平均每人次过百的门诊费和近万的住院费支出是大部分居民难以承受的负担。我国医疗保障的效率低下主要就体现在我国医疗费用过度增长,居民看不起病,医疗资源的利用率低下。[1]
(一)看病贵,个人医疗费用负担过重
我国医疗费用的过度增长已是一个不争的事实,世界卫生经济的会前会——"卫生总费用研讨会"在北京举行,同时首次发布了《中国卫生发展绿皮书——中国卫生费用核算研究报告》。其中显示,1978年～2007年,中国卫生总费用(来源法)从110.21亿元增长到11289.48亿元,人均卫生总费用由11.45元增长到854.43元,按照当年价格计算,2007年人均卫生总费用是1978年的74.6倍。并且,医疗服务费用的增长速度已经快于人均收入的增长,居民个人支出在卫生总费用中不断上升,居民个人现金支出占卫生总费用比重从1978年的20.43%快速上升为2001年的59.97%,成为卫生总费用的主要拉动因素,但从2002年开始出现回落,降至2007年的45.16%。这一现象表明,医药卫生消费支出已经成为家庭食物、教育支出后的第三大消费,虽然个人支付一定比例的医疗费用是合理的,但是比例过高,负面影响开始显现出来。[2]
根据卫生部2009年的年鉴数据可以明显看出,从1990年到2008年期间,城乡居民的医疗保障支出占消费性支出的比例大幅度的上升,城市居民上升了5个百分点,农村居民上升了1.6个百分点。(图1)
(二)医疗资源的利用率低
第四次全国卫生服务调查显示,2008年患者未就诊的比例为38.2%(其中:城市为47.9%、农村为35.6%),患者中通过自行服药或药店购药等方式自我医疗的占70%,只有少部分未采取任何治疗措施,医生诊断应该住院治疗而没有住院的患者比例为21%(其中城市22%、农村20%)。有调查显示14.9% 的未就诊患者认为就诊费用贵而未就诊,70.3%的未住院患者未住院的原因是经济困难。虽然比2003年下降一定的百分比,但是医疗服务利用率低还是不容忽视的问题。
二、医疗保障制度效率低的原因分析
我国医疗保障制度效率低下,主要体现在医疗费用过高,是居民看不起病,无法合理、有效地利用医疗资源,导致医疗资源供给、利用上的不足。医疗费用之所以高居不下,主要是因为:
(一)政府投入的比例低
从卫生事业费占中央财政支出的比重来看,呈逐步下降趋势。如1980年占2.49% ,1990年占2.3%,2000年占1.71%,2001年占1.66% ,2002年占1.59%,2007年占2%,虽然国家对卫生的投入总量在增加,但投入比例是呈逐步下降趋势,即使逐渐有所回升,但是从总体上看还是不容乐观。此外,有的地方政府不但对医疗卫生事业不投入,反而为了甩包袱而将医院一卖了之,最为典型的就是2000年的宿迁医改。这些都在一定程度上阻碍了卫生事业的发展,助长了"看病贵"问题的发生。[3]
(二)医药价格虚高
医疗机构的经济补偿主要来源药品收入和医疗服务费用,政府补贴较少,医院为了能够获得足够的资金,诱导患者做不必要的医疗检查,开大处方,依靠提供过度的医疗服务和药品销售来维持经济收入,出现了医疗机构过分依赖医疗市场的导向。公立医院机制僵化、效率低下、运行成本过高,并且,医院对错收费、乱收费、多收费等现象管理不严,在无形中也加重了病人的负担。
此外,药品和医用器材生产流通领域秩序混乱,价格虚高,药品商虚高定价,同时药商通过给医生回扣、提成,增加销售量,再加上药品加成机制也诱导医生开价格昂贵的药品,也是造成这一现象的主要原因。正如卫生部卫生经济研究所所长蔡仁华教授所说:"层层加价,每个环节都有利益……这种定价制度的客观结果就是刺激了流通环节层层掺水,层层让利。"虽然国家先后采取了多种措施来降低药品价格,但药品销售价格与其实际价值之间仍有较大差距。另外,由于进口高质耗材、一次性卫生材料等在定价上没有统一参照标准,在使用上缺乏规范化管理和有效监管,导致部分医院过度使用,这也增加了患者的不合理负担。
三、解决医疗保障制度改革中效率低下的对策
(一)完善筹资方式,合理配置医疗卫生资源的利用效率
为了保证医保的资金充足,要求医保资金的筹集有一定的强制性,因此,可以考虑,征收有强制约束力的时候保障税作为医保资金的筹集方式,纳入医保账户。同时,国家也要加大对医疗服务的政府投入,完善医保基金的营运机制。扩大医疗保障的覆盖面,提高居民的就诊率,是医疗卫生资源能够得到很好的利用。
为了使医疗卫生资源能够得到很好的利用,首先要对城乡、地区之间的医疗卫生资源配置进行战略性的调整。把卫生资源投入到目前最需要的地方,政府加强对医疗卫生资源的宏观调控。以各个地区的实际需要为导向来配置卫生资源,将人才资源、设备资源和地理资源间的需求互补,对医疗卫生资源优化整合,重新定位医院功能。通过大医院和中、小医院间的人员双向流动和医疗设备共享, 促使病人向基层一级的卫生机构分流,使之共同发展。
(二)政府进行宏观调控,控制医疗费用上涨
调整药品价格政策,规范药品定价。按照药品的实际价值来测算价格,努力缩小药品价格与实际价值之间的差距,对药品的出厂价制定一个合理的标准,这是降低药品价格的基础。此外,还应该加强药品流通的管理,切断医疗机构和药商之间的直接经济联系,以降低药品价格的虚高。可以通过推行药品集中招标采购,医药分开核算,实行医药收支两条线管理,来解决药价问题。
在我国2009年的新医改方案中,针对医药价格过高制定了"国家基本药物制度",即实行基本药物零差率销售,药品通过招标采购、统一配送,价格也是统一定价。相应的国家还颁布了《国家基本药物目录管理办法(暂行)》和《国家基本药物目录(基础部分)》。同时,鼓励医生多开基本药物目录的药品,并加大群众的宣传力度,让广大民众更加深入地了解基本药物制度,改善老百姓用高价药,用新贵药的不良习惯。正如卫生部药政司司长郑宏说:"基本药物在基层实行零差率销售,取消15%药品加成。此外,国家发改委价格司还将对基本药物价格进行一定调价。因此,目前可以肯定的是,基本药物的价格最低可以便宜15%,这将有效地遏制以药养医的现状。"[4]
(三)提高医疗机构内部的效率
医院要从自身做起,深化内部改革,加强内部管理,提高运行活力,降低运行成本,以优质的服务、良好的技术、合理的价格为老百姓提供全方位服务。要转变服务观念,从预防为主的角度重新认识"以病人为中心"。通过开展健康查体、疾病筛查等做到疾病的早期发现、早期治疗,从而降低医疗支出。针对目前部分人群处于亚健康状态的现状,将医疗防治的重心前移,强化预防保健工作。深化医院内部改革,加强医院内涵建设,优化综合目标管理,将社会效益和病人预后效果作为考核的主要方面,弱化经济指标的考核,将医院工作的重点转到提高技术和改善服务上来。健全医生用药技术规范,促进合理使用药品。要制定严格的合理用药制度,加强对医生用药的培训和监督,规范医生处方行为,严肃查处开单提成。要强化内部管理,利用计算机管理系统对科室、医生用药情况进行监测、监督,定期公布各科室和医生用药情况。同时建立医生处方评价制度,将科室和医生合理用药情况作为考评的重要依据和医生晋升职级的重要条件。规范医疗收费行为,严格收费管理,加大收费透明度,坚决杜绝乱收费、多收费。加强医德医风教育,严刹行业不正之风,对"红包"、回扣现象重点治理,加大打击力度,树立医务人员的良好形象。
参考文献:
[1]国家统计局.2009年中国卫生统计年鉴[M],北京:人民卫生出版社,2009.
[2]刘玉恩.我国医疗保障公平性研究[J],中国初级卫生保健,2007,(2).
[3]杨锐.透视看病贵系列报道:医院背了多大黑锅[J],健康时报,.2004,(3).
[4]劳动和社会保障部医疗保险司,中国医疗保险制度改革政策与管理[M].北京:中国劳动和社会保障出版社,2006,234.