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【摘要】目的：分析MRI联合CT在复发性鼻咽癌中的诊断效能，为复发性鼻咽癌诊治提供参考依据。方法：选取我院2017年1月至2020年9月复查鼻咽癌患者50例，所有患者均接受MRI、CT检查以及病理活检，将病理活检作为金标准，比较MRI、CT单独检查以及联合检查在复发性鼻咽癌中的诊断效能，并与病理结果进行一致性分析。结果：共18例复发患者，经CT检出复发12例（66.67%），经MRI检出复发15例（83.33%），CT联合MRI检出复发17例（94.44%），CT联合MRI对鼻咽癌复发检出率高于CT单独检出率（χ2=4.433，P<0.05）。CT联合MRI诊断复发性鼻咽癌的敏感度、特异度、阴性预测值及准确度高于CT、MRI单独诊断。CT、MRI诊断以及与两者联合诊断与病理均在一致性（Kappa值=0.645、0.703和0.876）。结论：在复发性鼻咽癌诊断中，MRI与CT检查的诊断效能相当，但二者联合检查可进一步提高诊断效能。
【关键词】鼻咽癌;复发;CT;MRI;诊断
鼻咽癌是常见头颈部恶性肿瘤，多见于中年男性。由于鼻咽癌发病部位隐蔽，手术治疗难度大，目前以放射治疗为主，但治疗后具有较高的复发率，严重影响患者预后。因此，早期诊断、明确病情并给予针对性的规范治疗，对改善复发性鼻咽癌患者预后具有重要意义。临床上影像学是诊断鼻咽癌的重要手段，包括X线、CT以及MRI检查等，由于不同检查方式的原理不同，可能诊断效能存在差异。基于此，本研究分析了MRI、CT单独检查及联合检查在复发性鼻咽癌中的诊断效能，为复发性鼻咽癌诊治提供参考依据。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2017年1月至2020年9月进行复查的鼻咽癌患者50例，其中经病理活检确诊复发18例。复发患者中男性15例，女性3例;年龄24-79岁，平均年龄（46.07±8.14）岁;病理类型：腺癌4例，鳞癌14例;随访时间为8个月-6年，平均（3.59±1.68）年;TNM分期：Ⅰ期5例，Ⅱ期14例，Ⅲ期12例，Ⅳ期9例。
病例入選标准：（1）年龄在18岁以上;（2）均接受CT、MRI检查以及病理活检;（3）患者均自愿参加本次研究;（4）临床资料齐整。病例排除标准：（1）存在凝血功能障碍者;（2）伴有恶性肿瘤者;（3）存在造影剂过敏者;（4）心、肝肾等严重脏器功能不全者;（5）哺乳期或者妊娠期女性;（6）存在精神障碍等无法主动配合检测者;（7）伴有其他恶性肿瘤;（8）正在参与其他临床研究者。
1.2 方法
1.2.1 CT检查
采用荷兰飞利浦公司生产的Ingenuity v3 16排CT机进行检查，常规扫描患者病变关节以及对称关节，间距为0.5 mm，层距为1.0 mm，扫描结束之后，影像科医生重建图像，包括轴位、矢状位以及冠状位。
1.2.2 MRI检查
采用德国西门子公司生产的Avanto 1.5T磁共振仪进行MRI检查，标准关节线圈，取仰卧位，扫描序列为，矩阵256×256，FS PDWI序列：TR为3 000 ms，TE为22 ms;T2WI序列：TR为3 400 ms，TE为62 ms;T1WI序列：TR为420 ms，TE为16 ms;冠状位以及矢状位扫描序列为FS PDWI序列和T2WI序列，轴位扫描序列为FS PDWI序列和T1WI序列。
1.2.3 图像分析
所有患者检查操作均由经验丰富的医师进行，采用双盲法由2名医师对检查情况进行分析，给出详细诊断结果。
1.3 观察指标
分析CT、MRI单独检查以及联合检查对鼻咽癌复发检出情况，并比较对复发性鼻咽癌的诊断效果，包括敏感度、特异度、准确度、阳性预测值和阴性预测值，并与病理结果进行一致性分析。
1.4 统计学处理
通过SPSS22.0对数据进行处理，计数资料以构成比和（%）表示，采用χ2检验，通过四格表法计算CT和MRI诊断的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值以及准确度;与病理结果进行一致性分析，Kappa值>0.8表示几乎完全一致，0.61-0.80之间表示存在高度一致性，0.41-0.60之间表示存在中等一致性，≤0.40表示一致性一般或者极低。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 复发性鼻咽癌患者CT和MRI检查表现
CT平扫可见咽壁明显增厚，且呈不规则的浸润生长，主要侵犯咽旁间隙以及咽旁软组织;CT强化扫描明显可见增厚软组织，肿块向周边组织侵犯，不均匀强化，通过动态观察可见达到强化最高值的时间比较短，在100-135 s之间（图1A、B）。MRI平扫可见增厚软组织影，呈浸润性生长，T2加权像为略高信号或者等高信号，T1加权像为低信号，MRI增强可以见到中高度强化（图2C、D）。
2.2 3种检查方法的复发性鼻咽癌检出情况观察
病理活检报告显示，50例患者中共有18例患者复发，其中经CT检出复发12例（66.67%），经MRI检出复发15例（83.33%），CT联合MRI检出复发17例（94.44%）;CT联合MRI对鼻咽癌复发检出率高于CT单独检出率（χ2=4.433，P<0.05）;CT联合MRI对鼻咽癌复发检出率与MRI单独检出率比较差异无统计学意义（χ2=1.125，P>0.05）;CT单独检出率与MRI单独检出率比较差异无统计学意义（χ2=1.333，P>0.05）。（表1）
2.3 3种检查方法对复发性鼻咽癌诊断的诊断效能观察
CT联合MRI诊断复发性鼻咽癌的敏感度、特异度、阴性预测值及准确度高于CT、MRI单独诊断。（表2）
2.4 3种检查方法与病理结果的一致性观察 经Kappa一致性检验分析，CT、MRI、CT联合MRI均与病理结果存在一致性，Kappa值分别为0.645、0.703和0.876。
3 讨论
虽然鼻咽癌治疗已经取得明显进步，但是仍有部分患者在治疗后出现复发转移，严重影响患者生活质量及预后。因此，对于复发性鼻咽癌患者，早期明确诊断是控制患者病情进展，改善预后的关键。临床上鼻咽癌患者复发部位多以颅底、咽旁间隙等为主，临床检出难度较大，此时多需要通过影像学检查以明确诊断。不过鼻咽癌患者在接受放射治疗之后存在一定局部改变，增加了鉴别诊断难度。
目前，超声、MRI、CT以及X线均在鼻咽癌的临床诊断中得到应用。在放射治疗之前，颅底受侵犯的鼻咽癌患者其骨组织表现为皮质腐烂或者持续性去矿化，治疗后随访过程中，骨组织修复主要表现为骨组织的重构，此时经MRI检查可见多种信号，如果患者MRI检查出现进行性发展骨髓替换或者新的组织阴影，要考虑患者复发的可能。本研究结果显示，CT单独检出率与MRI单独检出率比较差异无统计学意义，CT联合MRI对鼻咽癌复发检出率高于CT单独检出率，MRI联合CT诊断可以提高复发性鼻咽癌的检出率。进一步分析发现，CT联合MRI诊断复发性鼻咽癌的敏感度、特异度、阴性预测值及准确度高于CT、MRI单独诊断，表明CT联合MRI诊断可进一步提高复发性鼻咽癌的诊断效能。
MRI具有较高的分辨率，可清晰观察软组织情况，能够清晰分辨患者颅底侵犯、鼻咽癌软组织、鼻咽癌累及范围以及神经周围浸润情况等表现。临床研究显示，鼻咽癌患者接受放射治疗之后，原发病灶出现明显纤维化，比较典型的表现是T1、T2低信号，在增强之后无明显的强化表现，复发病灶T2W1是高信号，在在增强之后可见明显的强化表现。不过有研究发现，放疗后6个月内假阳性率比较高。其原因可能为鼻咽癌患者放射治疗之后，MRI的信号强度会随着组织细胞数、血管形成、纤维组织成熟以及放射治疗剂量等情况出现较大变化，放疗后出现感染或者水肿，纤维组织未成熟时，也可出现T2WI高信号，在增强之后出现强化，此时这种信号高低变化难以作为有效鉴别的主要依据。
在CT平扫检查中，复发病灶与纤维化都可表现出现双侧不对称、鼻咽部黏膜增厚以及软组织肿胀等变化，无明显特征性。在进行CT增强扫描后发现，复发病灶增强较明显，边缘模糊，这与局部水肿及炎症有关;纤维化多表现为周边正常，边缘光滑，无明显增强表现。同时，复发病灶到达强化最高值时间相对较短，纤维化为180-220 s，而复发病灶为100-135 s。此外，CT强化检查周围血管表现清晰，可发现颈动脉鞘区、咽旁间隙移位、挤压或者受侵，周围淋巴结肿大等。本研究中，经Kappa一致性检验分析，CT、MRI均与病理结果存在高度一致性，Kappa值分别为0.645、0.703，而CT联合MRI诊断的Kappa值为0.876，基本完全一致。因此，在临床中应当联合CT和MRI进行检查，以降低漏误诊率，提高鉴别诊断效果。
综上所述，在复发性鼻咽癌诊断中，MRI与CT检查的诊断效能相当，但二者联合检查可进一步提高诊断效能。
参考文献
[1]周媛媛，张思杏，罗展雄， 等.椎前间隙侵犯对鼻咽癌预后影响的回顾性分析[J].安徽医药，2020，24（1）：103-106，后插1.
[2]王秀娟，胡婷婷，宣伟玲， 等.CT多平面重建技术在鼻咽癌早期诊断及复发诊断中的应用价值研究[J].中国耳鼻咽喉头颈外科，2020，27（8）：473-475.
[3]陈少卿，黎军和，余永春，等.吉西他滨联合阿帕替尼二线治疗复发转移性鼻咽癌疗效及安全性分析[J].中华肿瘤防治杂志，2019，26（20）：1547-1550.
[4]刘丽娟，刘露，苏丹柯， 等.18F-FDG PET/CT与DWI-MRI判断鼻咽癌放疗后残留/复发价值的Meta分析[J].重庆医学，2019，48（12）：2081-2086.
[5]凌鑫，张培栋，汪娟.MRI联合CT诊断鼻咽癌患者早期颅底骨侵犯的价值及其对临床决策的影响[J].中国耳鼻咽喉头颈外科，2019，26（4）：187-190
[6]顧大勇，黄生富，宗丹， 等.磁共振弥散加权成像对鼻咽癌放疗后颈部淋巴结复发早期诊疗的临床价值[J].中华放射肿瘤学杂志，2019，（8）：571-574.
[7]梁兆坚，叶裕丰，何卓南.EB病毒抗体联合应用CT及MRI对鼻咽癌诊断价值[J].医学影像学杂志，2019，29（8）：1288-1291.
[8]唐爽，林灿洁，潘志格， 等.MRI表观扩散系数在诊断鼻咽癌颈部小淋巴结转移瘤及勾画放疗靶区中的应用效果[J].广西医学，2018，40（17）：1949-1951，1954.
[9]杨春李，吴伟莉，金风， 等.动态增强磁共振参数与局部晚期鼻咽癌患者预后相关性的前瞻性长期随访研究[J].中华放射医学与防护杂志，2020，40（6）：446-453.
[10]曾卓辉，林岗，梁德贤.鼻咽癌颈部淋巴结转移的CT表现及放疗后局部复发的CT特点研究[J].中国CT和MRI杂志，2016，14（3）：14-17.
【关键词】鼻咽癌;复发;CT;MRI;诊断
鼻咽癌是常见头颈部恶性肿瘤，多见于中年男性。由于鼻咽癌发病部位隐蔽，手术治疗难度大，目前以放射治疗为主，但治疗后具有较高的复发率，严重影响患者预后。因此，早期诊断、明确病情并给予针对性的规范治疗，对改善复发性鼻咽癌患者预后具有重要意义。临床上影像学是诊断鼻咽癌的重要手段，包括X线、CT以及MRI检查等，由于不同检查方式的原理不同，可能诊断效能存在差异。基于此，本研究分析了MRI、CT单独检查及联合检查在复发性鼻咽癌中的诊断效能，为复发性鼻咽癌诊治提供参考依据。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2017年1月至2020年9月进行复查的鼻咽癌患者50例，其中经病理活检确诊复发18例。复发患者中男性15例，女性3例;年龄24-79岁，平均年龄（46.07±8.14）岁;病理类型：腺癌4例，鳞癌14例;随访时间为8个月-6年，平均（3.59±1.68）年;TNM分期：Ⅰ期5例，Ⅱ期14例，Ⅲ期12例，Ⅳ期9例。
病例入選标准：（1）年龄在18岁以上;（2）均接受CT、MRI检查以及病理活检;（3）患者均自愿参加本次研究;（4）临床资料齐整。病例排除标准：（1）存在凝血功能障碍者;（2）伴有恶性肿瘤者;（3）存在造影剂过敏者;（4）心、肝肾等严重脏器功能不全者;（5）哺乳期或者妊娠期女性;（6）存在精神障碍等无法主动配合检测者;（7）伴有其他恶性肿瘤;（8）正在参与其他临床研究者。
1.2 方法
1.2.1 CT检查
采用荷兰飞利浦公司生产的Ingenuity v3 16排CT机进行检查，常规扫描患者病变关节以及对称关节，间距为0.5 mm，层距为1.0 mm，扫描结束之后，影像科医生重建图像，包括轴位、矢状位以及冠状位。
1.2.2 MRI检查
采用德国西门子公司生产的Avanto 1.5T磁共振仪进行MRI检查，标准关节线圈，取仰卧位，扫描序列为，矩阵256×256，FS PDWI序列：TR为3 000 ms，TE为22 ms;T2WI序列：TR为3 400 ms，TE为62 ms;T1WI序列：TR为420 ms，TE为16 ms;冠状位以及矢状位扫描序列为FS PDWI序列和T2WI序列，轴位扫描序列为FS PDWI序列和T1WI序列。
1.2.3 图像分析
所有患者检查操作均由经验丰富的医师进行，采用双盲法由2名医师对检查情况进行分析，给出详细诊断结果。
1.3 观察指标
分析CT、MRI单独检查以及联合检查对鼻咽癌复发检出情况，并比较对复发性鼻咽癌的诊断效果，包括敏感度、特异度、准确度、阳性预测值和阴性预测值，并与病理结果进行一致性分析。
1.4 统计学处理
通过SPSS22.0对数据进行处理，计数资料以构成比和（%）表示，采用χ2检验，通过四格表法计算CT和MRI诊断的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值以及准确度;与病理结果进行一致性分析，Kappa值>0.8表示几乎完全一致，0.61-0.80之间表示存在高度一致性，0.41-0.60之间表示存在中等一致性，≤0.40表示一致性一般或者极低。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 复发性鼻咽癌患者CT和MRI检查表现
CT平扫可见咽壁明显增厚，且呈不规则的浸润生长，主要侵犯咽旁间隙以及咽旁软组织;CT强化扫描明显可见增厚软组织，肿块向周边组织侵犯，不均匀强化，通过动态观察可见达到强化最高值的时间比较短，在100-135 s之间（图1A、B）。MRI平扫可见增厚软组织影，呈浸润性生长，T2加权像为略高信号或者等高信号，T1加权像为低信号，MRI增强可以见到中高度强化（图2C、D）。
2.2 3种检查方法的复发性鼻咽癌检出情况观察
病理活检报告显示，50例患者中共有18例患者复发，其中经CT检出复发12例（66.67%），经MRI检出复发15例（83.33%），CT联合MRI检出复发17例（94.44%）;CT联合MRI对鼻咽癌复发检出率高于CT单独检出率（χ2=4.433，P<0.05）;CT联合MRI对鼻咽癌复发检出率与MRI单独检出率比较差异无统计学意义（χ2=1.125，P>0.05）;CT单独检出率与MRI单独检出率比较差异无统计学意义（χ2=1.333，P>0.05）。（表1）
2.3 3种检查方法对复发性鼻咽癌诊断的诊断效能观察
CT联合MRI诊断复发性鼻咽癌的敏感度、特异度、阴性预测值及准确度高于CT、MRI单独诊断。（表2）
2.4 3种检查方法与病理结果的一致性观察 经Kappa一致性检验分析，CT、MRI、CT联合MRI均与病理结果存在一致性，Kappa值分别为0.645、0.703和0.876。
3 讨论
虽然鼻咽癌治疗已经取得明显进步，但是仍有部分患者在治疗后出现复发转移，严重影响患者生活质量及预后。因此，对于复发性鼻咽癌患者，早期明确诊断是控制患者病情进展，改善预后的关键。临床上鼻咽癌患者复发部位多以颅底、咽旁间隙等为主，临床检出难度较大，此时多需要通过影像学检查以明确诊断。不过鼻咽癌患者在接受放射治疗之后存在一定局部改变，增加了鉴别诊断难度。
目前，超声、MRI、CT以及X线均在鼻咽癌的临床诊断中得到应用。在放射治疗之前，颅底受侵犯的鼻咽癌患者其骨组织表现为皮质腐烂或者持续性去矿化，治疗后随访过程中，骨组织修复主要表现为骨组织的重构，此时经MRI检查可见多种信号，如果患者MRI检查出现进行性发展骨髓替换或者新的组织阴影，要考虑患者复发的可能。本研究结果显示，CT单独检出率与MRI单独检出率比较差异无统计学意义，CT联合MRI对鼻咽癌复发检出率高于CT单独检出率，MRI联合CT诊断可以提高复发性鼻咽癌的检出率。进一步分析发现，CT联合MRI诊断复发性鼻咽癌的敏感度、特异度、阴性预测值及准确度高于CT、MRI单独诊断，表明CT联合MRI诊断可进一步提高复发性鼻咽癌的诊断效能。
MRI具有较高的分辨率，可清晰观察软组织情况，能够清晰分辨患者颅底侵犯、鼻咽癌软组织、鼻咽癌累及范围以及神经周围浸润情况等表现。临床研究显示，鼻咽癌患者接受放射治疗之后，原发病灶出现明显纤维化，比较典型的表现是T1、T2低信号，在增强之后无明显的强化表现，复发病灶T2W1是高信号，在在增强之后可见明显的强化表现。不过有研究发现，放疗后6个月内假阳性率比较高。其原因可能为鼻咽癌患者放射治疗之后，MRI的信号强度会随着组织细胞数、血管形成、纤维组织成熟以及放射治疗剂量等情况出现较大变化，放疗后出现感染或者水肿，纤维组织未成熟时，也可出现T2WI高信号，在增强之后出现强化，此时这种信号高低变化难以作为有效鉴别的主要依据。
在CT平扫检查中，复发病灶与纤维化都可表现出现双侧不对称、鼻咽部黏膜增厚以及软组织肿胀等变化，无明显特征性。在进行CT增强扫描后发现，复发病灶增强较明显，边缘模糊，这与局部水肿及炎症有关;纤维化多表现为周边正常，边缘光滑，无明显增强表现。同时，复发病灶到达强化最高值时间相对较短，纤维化为180-220 s，而复发病灶为100-135 s。此外，CT强化检查周围血管表现清晰，可发现颈动脉鞘区、咽旁间隙移位、挤压或者受侵，周围淋巴结肿大等。本研究中，经Kappa一致性检验分析，CT、MRI均与病理结果存在高度一致性，Kappa值分别为0.645、0.703，而CT联合MRI诊断的Kappa值为0.876，基本完全一致。因此，在临床中应当联合CT和MRI进行检查，以降低漏误诊率，提高鉴别诊断效果。
综上所述，在复发性鼻咽癌诊断中，MRI与CT检查的诊断效能相当，但二者联合检查可进一步提高诊断效能。
参考文献
[1]周媛媛，张思杏，罗展雄， 等.椎前间隙侵犯对鼻咽癌预后影响的回顾性分析[J].安徽医药，2020，24（1）：103-106，后插1.
[2]王秀娟，胡婷婷，宣伟玲， 等.CT多平面重建技术在鼻咽癌早期诊断及复发诊断中的应用价值研究[J].中国耳鼻咽喉头颈外科，2020，27（8）：473-475.
[3]陈少卿，黎军和，余永春，等.吉西他滨联合阿帕替尼二线治疗复发转移性鼻咽癌疗效及安全性分析[J].中华肿瘤防治杂志，2019，26（20）：1547-1550.
[4]刘丽娟，刘露，苏丹柯， 等.18F-FDG PET/CT与DWI-MRI判断鼻咽癌放疗后残留/复发价值的Meta分析[J].重庆医学，2019，48（12）：2081-2086.
[5]凌鑫，张培栋，汪娟.MRI联合CT诊断鼻咽癌患者早期颅底骨侵犯的价值及其对临床决策的影响[J].中国耳鼻咽喉头颈外科，2019，26（4）：187-190
[6]顧大勇，黄生富，宗丹， 等.磁共振弥散加权成像对鼻咽癌放疗后颈部淋巴结复发早期诊疗的临床价值[J].中华放射肿瘤学杂志，2019，（8）：571-574.
[7]梁兆坚，叶裕丰，何卓南.EB病毒抗体联合应用CT及MRI对鼻咽癌诊断价值[J].医学影像学杂志，2019，29（8）：1288-1291.
[8]唐爽，林灿洁，潘志格， 等.MRI表观扩散系数在诊断鼻咽癌颈部小淋巴结转移瘤及勾画放疗靶区中的应用效果[J].广西医学，2018，40（17）：1949-1951，1954.
[9]杨春李，吴伟莉，金风， 等.动态增强磁共振参数与局部晚期鼻咽癌患者预后相关性的前瞻性长期随访研究[J].中华放射医学与防护杂志，2020，40（6）：446-453.
[10]曾卓辉，林岗，梁德贤.鼻咽癌颈部淋巴结转移的CT表现及放疗后局部复发的CT特点研究[J].中国CT和MRI杂志，2016，14（3）：14-17.