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摘要] 伤口清洗是急性和慢性伤口护理不可分割的一部分,优良的护理质量是伤口愈合的关键。而伤口护理的终极目标是将机会性感染的风险降到最低，同时促进健康肉芽组织的发展，并启动和促进愈合过程。随着Svoboda等应用自来水替代灭菌生理盐水进行伤口清洗的大量实验的进行，揭开了伤口循证护理研究的序幕。本研究就近年来有关伤口清洗循证护理研究的结果进行综述，综合比较各种清洗方法及清洗剂对伤口愈合的影响，希望促进伤口清洗护理从例行仪式走向循证科学。
[关键词] 伤口清洗；护理；伤口愈合
[中图分类号] R472 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2014）09-56-04
Progress of evidence-based wound cleansing technology
MA Jing MU Xiaofeng DIAO Yong
School of Biomedical Sciences of Huaqiao University,Quanzhou 362021,China
[Abstract] Wound cleansing is an integral part of acute and chronic wound care，good-quality care is the key to wound healing. The ultimate goal of wound care is to minimize the risk of opportunistic infection and accelerate the proliferation of healthy granulation tissue at the same time as well as activate and promote the healing process.But the study of wound cleansing did not begin until 20 years ago.With experiments using tap water instead of sterilizedsaline to wash wounds done by Svoboda,a prelude to evidence-based nursing has been opened.This paper summarizes the experimental results on wound cleaning that uses evidence-based nursing methods.We further compare the effects of different cleaning methods and cleaning agents on wound healing,hoping to push forward wound cleansing from a ritual to evidence-based nursing science.
[Key words] Wound cleansing;Care;Wound healing
长期以来，对伤口护理质量的评价，一直局限于能否有效预防和控制伤口微生物污染。在临床实践中，伤口清洗操作混杂了科学理论和传统观念[1-3]，护士的具体操作，往往受到文化传统、个人理解、体制偏见、可选用清洗产品和器材等诸多因素的影响，清洗操作偏重于仪式化惯例[4]，而不是基于循证护理概念。随着对伤口愈合过程的深入理解，现在逐渐认识到，伤口护理的质量不只体现在有效控制细菌污染，而应更重视伤口愈合。
1 伤口清洗的概念
清洗伤口是伤口护理过程中清晰可见的步骤之一。但是，什么是伤口清洗，学界尚未达成一致。Fletcher认为伤口清洗应包含两部分操作：除了通过冲洗去除松散的伤口及敷料碎片外，还应包括去除坏死或腐肉的清创操作[5]。Towler则认为伤口清洗是指“应用流体，但不包括使用敷料或机械清创
术，去除渗出物，碎片，腐肉或污染物”[6]。最近，澳大利亚乔安娜·布里格斯研究中心（JBI）将伤口清洗定义为“使用流体从伤口表面去除松散附着的碎片和坏死组织”[7]，并推荐了伤口清洗的操作规范。
2 伤口清洗的必要性
早在1987年，Thomlinson就对伤口清洗的必要性提出挑战[8]，认为伤口护理仅强调了技术和技能，而明显忽视了其背后的研究与理性。对于防止病人的临床感染，护士洗手比伤口清洗更重要[9]。虽然大部分学者认可伤口清洗可以减少感染，但对该操作是否促进伤口愈合仍存在分歧，因为伤口渗出物本身可能包含有助于伤口愈合的生长因子和趋化因子，伤口内存在的细菌也未必引起感染。伤口渗出液内含的生长因子有助于促进伤口愈合，过分的清洗可能伤口周围组织形成创伤，甚至会抑制愈合。所以有人提出，只有在大量存在或有临床感染症状时，才有必要进行伤口清洗[10]。目前支持或反对进行清洗伤口的文献，基本上都是基于有限样本的单项研究，大部分甚至不是严谨的对照实验。所以在还没有确切证据证明清洗伤口本身对愈合的作用之前，清洗仍然应当是伤口护理过程中的一个重要组成部分。
3 清洗液的选择
清洗液是进行伤口清洗的第一要素。清洗液的选择应体现不同伤口和患者的要求，需要全面的伤口愈合、感染等知识与经验的支撑。在一般情况下，一个理想的伤口清洗液应当具备以下特点：对人体组织无毒，在生物环境下仍然有效，可减少微生物数量，不引起过敏反应，容易获得，成本低，保质期长。
3.1 生理盐水与自来水
生理盐水历来被认为是清洗伤口的最合适的清洗液。大量研究比较了自来水或生理盐水清洗伤口的效果，结论是以符合饮用水质量的任何水清洗伤口，在感染率和愈合率方面似乎没有差异。Svoboda等[11]应用动物模型，研究了以自来水冲洗皮肤割伤的可行性。在减少细菌污染方面，自来水和无菌生理盐水之间无显著差异。对于复杂的骨骼肌和开放性骨折伤口，自来水与生理盐水均可以有效地去除细菌。JBI对现有文献进行荟萃（meta）分析后，提出以下建议[7]：（1）值得应用的建议（A级）是：可以用自来水清洗儿童简单的撕裂伤。（2）推荐应用的建议（B级）是：对于成年人撕裂伤及术后伤口，自来水可能是一种有效的清洗液，但是否使用应尊重患者的喜好和经济条件；在没有生理盐水时，可以用自来水清洗成人的慢性伤口。（3）可以考虑应用的建议（C级）是：在没有生理盐水或自来水的情况下，可以应用煮沸并冷却的水。但是不可以使用不符合饮用水标准的自来水进行伤口清洗。在使用自来水前，应持续放水15s。
3.2 消毒液
局部消毒剂对皮肤上的常居菌和暂居菌均有活性，可以杀灭、抑制或减少微生物，一直被认为是控制伤口感染必不可少的部分。与选择性作用于特定靶点的抗生素不同，消毒剂具有多个作用靶点，杀菌作用更广谱，除对细菌有效外，对真菌、病毒、原病毒、甚至朊病毒也有作用[12]，发生耐药性和过敏的风险较低，应用很廣泛。
将消毒剂用于完好皮肤是公认和广泛接受的，如用于术前患者的准备，或肌内注射或静脉穿刺的消毒，手术室医务人员的术前和术后擦洗及洗手。然而，对开放性伤口，如割伤、擦伤、烧伤和慢性溃疡的预防性抗感染，有关应用消毒剂的利弊争论已达数年。虽然长期应用消毒剂来预防或治疗伤口感染，但消毒液冲洗伤口的优点很少得到循证科学的研究[13-14]。
越來越多的文献表明，应用消毒剂清洗伤口不一定对伤口愈合有益。消毒剂对参与伤口愈合过程中的许多关键细胞，如角质形成细胞和成纤维细胞，具有细胞毒作用[12，15]。此外，伤口暴露于消毒液中，可能会损伤组织防御，并造成疼痛或刺激组织愈合[2]。人皮肤成纤维细胞（NHDF）是伤口愈合过程的关键细胞[16-17]。最近的实验研究发现，各种消毒剂会抑制NHDF的增殖[12]。过氧化氢和碘伏对NHDF增殖的抑制作用呈现剂量依赖性，分别在终浓度为500μmol/L和0.2%时完全抑制。含银化合物和洗必泰溶液则表现出不同的趋势：高剂量时抑制细胞增殖，但在较低剂量下，细胞增殖反而增加[12]。各种消毒剂还会抑制NHDF的迁移[12]。暴露在消毒剂中的NHDF，完全缺乏正常极化及迁移细胞的足状突起特征。过氧化氢在1mmol/ L的浓度即可完全抑制细胞迁移[18]，氯己定和碘伏也可有效降低细胞迁移，磺胺嘧啶银抑制效率最低[19，20-22]。
有人认为，所有的伤口都被细菌污染，细菌的存在不一定会破坏伤口愈合过程。研究表明，少量的菌群在皮肤的定居可以增强伤口愈合[12]，只有在菌群数量定居达到临界值时，或发生感染后，在伤口上的生物负荷才是最重要的阻碍愈合的因素[14]。菌落进展到感染是一种多因素的过程，涉及多种宿主和微生物成分，预防伤口感染最重要的贡献，体现在如何防止急性伤口成为慢性伤口[14]。消毒剂的不当应用，极有可能引起细菌耐药性的产生，促进形成慢性伤口微环境[12]。实际上，有三大因素促成了慢性伤口的发展。首先是机体及细胞老化；其次是反复缺血，以及缺血引起的再灌注损伤；第三，则是具有很高的耐清洗能力的生物膜的形成。有研究表明，聚已双胍与表面活性剂相结合，清洗伤口的效果优于生理盐水[13]。也有研究认为，新兴伤口清洁剂Prontosan对慢性伤口有效，可以减少伤口感染和整体愈合时间，患者无痛苦，生活质量显著提高[13]。
4 清洗方法
伤口清洗不仅仅要去除伤口的细菌，还需要去除通过粘合力留在伤口表面的颗粒物。发生在沼泽或挖掘工地的创伤性软组织损伤，被土壤颗粒污染的风险很高，极易患伤口严重感染。这些颗粒的去除，通常需要施加一定的机械力量。
常用的两个清洗技术是冲洗和擦洗。冲洗历来被认为是清洗伤口最合适的方法。虽然推荐应用大量的生理盐水冲洗，但事实上，是物理作用，而不是冲洗液本身，可以从伤口床去除碎屑、污染物或不需要的渗出物。擦洗也是临床常见的清洗方法，但过度擦洗在除去颗粒、组织碎屑或碎片的同时，也会损坏正常软组织，而且妨碍伤口的抗感染能力，并允许剩余的细菌引起炎症反应[23]。
要有效去除小颗粒和细菌，尚需要进行加压冲洗[24]。考虑到细菌去除率与创伤面的冲洗压力成正比，对于较为清洁的伤口，低压冲洗（0.5psi）是最好的[25]。使用不同的冲洗液，如生理盐水、杆菌肽溶液、橄榄皂和苯扎氯铵溶液，使用脉动灌洗装置（19psi）冲洗动物模型的开放性伤口，结果发现，生理盐水之外的其他液体，或高压设备，均未必有最好的去除细菌的效果[26]。但对于脏器或严重污染的伤口，则需要高压（7psi）冲洗[27]，高压冲洗可以从伤口内除去80%的土壤内感染增效因子，有效地减少细菌污染的程度，并显著降低伤口感染的发病率[27]。在应用高压冲洗时，必须权衡潜在的副作用。冲洗液主要沿横向散布到伤口的空隙中，这种横向扩散发生在松散的网状组织，形成术后水肿。因此，高压冲洗可能使创面更容易受到感染，所以这种技术应该仅应用于严重污染伤口[27]。更改伤口冲洗液的组成，如添加螯合剂、絮凝剂和分散剂、非离子型表面活性剂，不会显著提高去除土壤内感染增效因子的效率[27]。
5 结论
护理质量是伤口愈合的关键。随着对伤口愈合过程的理解，现行伤口护理的理论与实践也在不断深化与优化。伤口护理必需根据每个伤口的类型实现个体化操作，所采用的伤口护理策略，一定要兼顾毒性和细胞活动之间的微妙平衡。
因为伤口渗出物本身可能包含有助于伤口愈合的因子，部分伤口清洗操作可能并不需要。但由于缺乏快速的诊断测试手段，护理人员无法确定伤口上的细菌负荷是否会引起伤口感染。所以在深入的研究证实清洗的缺点前，清洗应当继续作为伤口护理的组成部分。
在适当的时间，应用适当浓度的消毒剂，可以抑制细菌感染，也可能促进伤口的愈合，但反复和过度地应用伤口消毒剂，一定会产生负面的结果，如促进类似慢性伤口微环境的形成[14-15]。虽然新型的消毒液层出不穷，其作用机制和疗效也各有特点，但我们仍建议谨慎应用消毒剂，伤口清洗液的首选仍是生理盐水。
基于现有的研究数据，JBI等已提出了基于循证医学的伤口清洗操作指南[7，28]，为矫正护理界对伤口护理的正确认识，规范护理操作提供了参考依据。但是，我们对伤口愈合的认识尚不全面，符合循证医学的伤口护理，尚需设计严谨、方法规范、统计合理的科学研究为支撑。
[参考文献]
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[28] Fernandez R，Griffiths R.Water for wound cleansing[J].Cochrane Database Syst Rev，2008（1）：D3861.
（收稿日期：2014-03-12）
[关键词] 伤口清洗；护理；伤口愈合
[中图分类号] R472 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2014）09-56-04
Progress of evidence-based wound cleansing technology
MA Jing MU Xiaofeng DIAO Yong
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1 伤口清洗的概念
清洗伤口是伤口护理过程中清晰可见的步骤之一。但是，什么是伤口清洗，学界尚未达成一致。Fletcher认为伤口清洗应包含两部分操作：除了通过冲洗去除松散的伤口及敷料碎片外，还应包括去除坏死或腐肉的清创操作[5]。Towler则认为伤口清洗是指“应用流体，但不包括使用敷料或机械清创
术，去除渗出物，碎片，腐肉或污染物”[6]。最近，澳大利亚乔安娜·布里格斯研究中心（JBI）将伤口清洗定义为“使用流体从伤口表面去除松散附着的碎片和坏死组织”[7]，并推荐了伤口清洗的操作规范。
2 伤口清洗的必要性
早在1987年，Thomlinson就对伤口清洗的必要性提出挑战[8]，认为伤口护理仅强调了技术和技能，而明显忽视了其背后的研究与理性。对于防止病人的临床感染，护士洗手比伤口清洗更重要[9]。虽然大部分学者认可伤口清洗可以减少感染，但对该操作是否促进伤口愈合仍存在分歧，因为伤口渗出物本身可能包含有助于伤口愈合的生长因子和趋化因子，伤口内存在的细菌也未必引起感染。伤口渗出液内含的生长因子有助于促进伤口愈合，过分的清洗可能伤口周围组织形成创伤，甚至会抑制愈合。所以有人提出，只有在大量存在或有临床感染症状时，才有必要进行伤口清洗[10]。目前支持或反对进行清洗伤口的文献，基本上都是基于有限样本的单项研究，大部分甚至不是严谨的对照实验。所以在还没有确切证据证明清洗伤口本身对愈合的作用之前，清洗仍然应当是伤口护理过程中的一个重要组成部分。
3 清洗液的选择
清洗液是进行伤口清洗的第一要素。清洗液的选择应体现不同伤口和患者的要求，需要全面的伤口愈合、感染等知识与经验的支撑。在一般情况下，一个理想的伤口清洗液应当具备以下特点：对人体组织无毒，在生物环境下仍然有效，可减少微生物数量，不引起过敏反应，容易获得，成本低，保质期长。
3.1 生理盐水与自来水
生理盐水历来被认为是清洗伤口的最合适的清洗液。大量研究比较了自来水或生理盐水清洗伤口的效果，结论是以符合饮用水质量的任何水清洗伤口，在感染率和愈合率方面似乎没有差异。Svoboda等[11]应用动物模型，研究了以自来水冲洗皮肤割伤的可行性。在减少细菌污染方面，自来水和无菌生理盐水之间无显著差异。对于复杂的骨骼肌和开放性骨折伤口，自来水与生理盐水均可以有效地去除细菌。JBI对现有文献进行荟萃（meta）分析后，提出以下建议[7]：（1）值得应用的建议（A级）是：可以用自来水清洗儿童简单的撕裂伤。（2）推荐应用的建议（B级）是：对于成年人撕裂伤及术后伤口，自来水可能是一种有效的清洗液，但是否使用应尊重患者的喜好和经济条件；在没有生理盐水时，可以用自来水清洗成人的慢性伤口。（3）可以考虑应用的建议（C级）是：在没有生理盐水或自来水的情况下，可以应用煮沸并冷却的水。但是不可以使用不符合饮用水标准的自来水进行伤口清洗。在使用自来水前，应持续放水15s。
3.2 消毒液
局部消毒剂对皮肤上的常居菌和暂居菌均有活性，可以杀灭、抑制或减少微生物，一直被认为是控制伤口感染必不可少的部分。与选择性作用于特定靶点的抗生素不同，消毒剂具有多个作用靶点，杀菌作用更广谱，除对细菌有效外，对真菌、病毒、原病毒、甚至朊病毒也有作用[12]，发生耐药性和过敏的风险较低，应用很廣泛。
将消毒剂用于完好皮肤是公认和广泛接受的，如用于术前患者的准备，或肌内注射或静脉穿刺的消毒，手术室医务人员的术前和术后擦洗及洗手。然而，对开放性伤口，如割伤、擦伤、烧伤和慢性溃疡的预防性抗感染，有关应用消毒剂的利弊争论已达数年。虽然长期应用消毒剂来预防或治疗伤口感染，但消毒液冲洗伤口的优点很少得到循证科学的研究[13-14]。
越來越多的文献表明，应用消毒剂清洗伤口不一定对伤口愈合有益。消毒剂对参与伤口愈合过程中的许多关键细胞，如角质形成细胞和成纤维细胞，具有细胞毒作用[12，15]。此外，伤口暴露于消毒液中，可能会损伤组织防御，并造成疼痛或刺激组织愈合[2]。人皮肤成纤维细胞（NHDF）是伤口愈合过程的关键细胞[16-17]。最近的实验研究发现，各种消毒剂会抑制NHDF的增殖[12]。过氧化氢和碘伏对NHDF增殖的抑制作用呈现剂量依赖性，分别在终浓度为500μmol/L和0.2%时完全抑制。含银化合物和洗必泰溶液则表现出不同的趋势：高剂量时抑制细胞增殖，但在较低剂量下，细胞增殖反而增加[12]。各种消毒剂还会抑制NHDF的迁移[12]。暴露在消毒剂中的NHDF，完全缺乏正常极化及迁移细胞的足状突起特征。过氧化氢在1mmol/ L的浓度即可完全抑制细胞迁移[18]，氯己定和碘伏也可有效降低细胞迁移，磺胺嘧啶银抑制效率最低[19，20-22]。
有人认为，所有的伤口都被细菌污染，细菌的存在不一定会破坏伤口愈合过程。研究表明，少量的菌群在皮肤的定居可以增强伤口愈合[12]，只有在菌群数量定居达到临界值时，或发生感染后，在伤口上的生物负荷才是最重要的阻碍愈合的因素[14]。菌落进展到感染是一种多因素的过程，涉及多种宿主和微生物成分，预防伤口感染最重要的贡献，体现在如何防止急性伤口成为慢性伤口[14]。消毒剂的不当应用，极有可能引起细菌耐药性的产生，促进形成慢性伤口微环境[12]。实际上，有三大因素促成了慢性伤口的发展。首先是机体及细胞老化；其次是反复缺血，以及缺血引起的再灌注损伤；第三，则是具有很高的耐清洗能力的生物膜的形成。有研究表明，聚已双胍与表面活性剂相结合，清洗伤口的效果优于生理盐水[13]。也有研究认为，新兴伤口清洁剂Prontosan对慢性伤口有效，可以减少伤口感染和整体愈合时间，患者无痛苦，生活质量显著提高[13]。
4 清洗方法
伤口清洗不仅仅要去除伤口的细菌，还需要去除通过粘合力留在伤口表面的颗粒物。发生在沼泽或挖掘工地的创伤性软组织损伤，被土壤颗粒污染的风险很高，极易患伤口严重感染。这些颗粒的去除，通常需要施加一定的机械力量。
常用的两个清洗技术是冲洗和擦洗。冲洗历来被认为是清洗伤口最合适的方法。虽然推荐应用大量的生理盐水冲洗，但事实上，是物理作用，而不是冲洗液本身，可以从伤口床去除碎屑、污染物或不需要的渗出物。擦洗也是临床常见的清洗方法，但过度擦洗在除去颗粒、组织碎屑或碎片的同时，也会损坏正常软组织，而且妨碍伤口的抗感染能力，并允许剩余的细菌引起炎症反应[23]。
要有效去除小颗粒和细菌，尚需要进行加压冲洗[24]。考虑到细菌去除率与创伤面的冲洗压力成正比，对于较为清洁的伤口，低压冲洗（0.5psi）是最好的[25]。使用不同的冲洗液，如生理盐水、杆菌肽溶液、橄榄皂和苯扎氯铵溶液，使用脉动灌洗装置（19psi）冲洗动物模型的开放性伤口，结果发现，生理盐水之外的其他液体，或高压设备，均未必有最好的去除细菌的效果[26]。但对于脏器或严重污染的伤口，则需要高压（7psi）冲洗[27]，高压冲洗可以从伤口内除去80%的土壤内感染增效因子，有效地减少细菌污染的程度，并显著降低伤口感染的发病率[27]。在应用高压冲洗时，必须权衡潜在的副作用。冲洗液主要沿横向散布到伤口的空隙中，这种横向扩散发生在松散的网状组织，形成术后水肿。因此，高压冲洗可能使创面更容易受到感染，所以这种技术应该仅应用于严重污染伤口[27]。更改伤口冲洗液的组成，如添加螯合剂、絮凝剂和分散剂、非离子型表面活性剂，不会显著提高去除土壤内感染增效因子的效率[27]。
5 结论
护理质量是伤口愈合的关键。随着对伤口愈合过程的理解，现行伤口护理的理论与实践也在不断深化与优化。伤口护理必需根据每个伤口的类型实现个体化操作，所采用的伤口护理策略，一定要兼顾毒性和细胞活动之间的微妙平衡。
因为伤口渗出物本身可能包含有助于伤口愈合的因子，部分伤口清洗操作可能并不需要。但由于缺乏快速的诊断测试手段，护理人员无法确定伤口上的细菌负荷是否会引起伤口感染。所以在深入的研究证实清洗的缺点前，清洗应当继续作为伤口护理的组成部分。
在适当的时间，应用适当浓度的消毒剂，可以抑制细菌感染，也可能促进伤口的愈合，但反复和过度地应用伤口消毒剂，一定会产生负面的结果，如促进类似慢性伤口微环境的形成[14-15]。虽然新型的消毒液层出不穷，其作用机制和疗效也各有特点，但我们仍建议谨慎应用消毒剂，伤口清洗液的首选仍是生理盐水。
基于现有的研究数据，JBI等已提出了基于循证医学的伤口清洗操作指南[7，28]，为矫正护理界对伤口护理的正确认识，规范护理操作提供了参考依据。但是，我们对伤口愈合的认识尚不全面，符合循证医学的伤口护理，尚需设计严谨、方法规范、统计合理的科学研究为支撑。
[参考文献]
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（收稿日期：2014-03-12）