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摘要：目的 观察小陷胸汤联合盐酸二甲双胍片对2型糖尿病（T2DM）痰湿蕴热型患者糖脂代谢的影响。方法 104例T2DM痰湿蕴热型患者按随机数字表法分为2组，每组52例。2组均行糖尿病生活方式干预。对照组用盐酸二甲双胍片0.5 g，每日2次口服；观察组在对照组基础上加用小陷胸汤，每日1剂，分3次温服。治疗12周。2组患者均于治疗前后检测空服血糖（FBG）、糖化血红蛋白（HbA1C）、餐后2 h血糖（2 hPG）、总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C），并进行疗效评定。结果 临床疗效总有效率观察组为92.31%（48/52），对照组为76.92%（40/52），观察组优于对照组（P<0.01）。症状积分及FBG、2hPG、TC、TG、HDL-C、LDL-C水平治疗前后及治疗后2组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。结论 小陷胸汤与盐酸二甲双胍片合用能有效降低T2DM痰湿蕴热型患者血糖、血脂水平，可明显提高疗效，改善糖脂代谢。
关键词：糖尿病；痰湿蕴热；糖脂代谢；小陷胸汤；二甲双胍
中图分类号：R259.871 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2014）02-0032-03
目前，我国糖尿病患病率为9.7%，患病人数达9240万人，并有148.2万人属于糖尿病前期[1]。糖脂代谢异常是糖尿病慢性并发症的主要因素。中医药在治疗糖尿病及其并发症上体现出了优势。近年来，笔者用小陷胸汤联合盐酸二甲双胍片治疗2型糖尿病（T2DM）1 资料与方法
1.1 一般资料
104例纳入病例均选自2011年5-10月本院中医科糖尿病门诊患者，中医辨证为痰湿蕴热型。按就诊序号尾数随机分为观察组与对照组，各52例。观察组中男性28例，女性24例；年龄30～50岁，平均35.5岁；病程≤2年，平均1.3年；其中合并高脂血症42例，脂肪肝18例，高尿酸血症16例，冠心病10例，高血压8例。对照组男性26例，女性26例；年龄30～50岁，平均35.8岁；病程≤2年，平均1.2年；其中合并高脂血症46例，脂肪肝19例，高尿酸血症15例，冠心病10例，高血压10例。2组患者性别、年龄、病程、合并症方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 诊断标准
参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[2]以及《中国糖尿病防治指南》[3]拟定：①糖尿病症状，任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1 mmol/L；②空腹血糖（FBG）≥7.0 mmol/L；③餐后2 h血糖（2 hPG）≥11.1 mmol/L。
中医诊断标准参照《糖尿病中医防治指南》[4]拟定。痰湿蕴热证：形体肥胖，腹部胀大，口干口渴，喜冷饮，饮水量多，脘腹胀满，易饥多食，心烦口苦，大便干结，小便黄，舌质淡红，苔黄腻，脉弦滑。
1.3 纳入标准
①符合以上诊断标准；②年龄30～50岁，性别不限；③病程≤2年；④签署知情同意书。
1.4 排除标准
①不符合以上纳入标准者；②妊娠、哺乳期妇女及过敏体质者；③合并其他严重原发病及精神病患者；⑤不能配合饮食控制和运动干预，不能按规定服药者。
1.5 治疗方法
2组患者均给予一般生活方式干预：早餐食燕麦片加纯牛奶250 mL，中、晚餐主食均在原基础上减1两，每日鱼、蛋、瘦肉≤100 g，蔬菜不限。中、晚餐后步行≥30 min。
对照组在一般生活方式干预基础上加用盐酸二甲双胍片（中美上海施贵宝制药有限公司），每次0.5 g，每日2次，早晚餐后30 min口服。观察组在对照组治疗基础上予小陷胸汤加减。基础方药组成：黄连30 g，法半夏 15 g，瓜蒌皮15 g，瓜蒌子15 g。口渴喜饮加天花粉15 g、生石膏（先煎）35 g、知母15 g、麦冬12 g；腹部胀满加槟榔15 g、枳实15 g、苍术10 g；大便干或不爽加大黄10 g、玄参15 g；湿热困脾加薏苡仁25 g、荷叶10 g；血瘀胸痛加丹参30 g、三七粉（兑服）3 g。每日1剂，水煎取汁300 mL，复渣煎2次，混合后分3次餐后温服。2组均4周为1个疗程，共治疗3个疗程。
1.6 观察指标
①安全性指标：一般体检项目，血、尿常规，心、肝、肾功能检查；②疗效性指标：FBG、2 hPG、糖化血红蛋白（HbA1c）、总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）。于治疗前、每疗程后及治疗结束后2周检测。
③中医证候积分：参考《糖尿病中医防治指南》[4]及《中药新药临床研究指导原则（试行）》[2]拟定评分标准。0分：无症状；3分：症状轻或偶尔出现；6分：症状明显或持续出现；9分：症状严重。
1.7 疗效标准
参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[2]制定。显效：中医证候积分减少≥70%；FBG、2 hPG、TC、TG、HDL-C、LDL-C下降至正常范围，或下降超过治疗前的40%，HbA1c<6.2%或下降超过治疗前30%。有效：中医证候积分减少≥30%；FBG、2 hPG、TC、TG、HDL-C、LDL-C下降超过治疗前的20%，HbA1c下降超过治疗前的10%。无效：FBG、2 hPG、TC、TG、HDL-C、LDL-C及HbA1c无下降，或下降未达到有效标准。
1.8 统计学方法
采用SPSS11.5统计软件进行分析。计量资料采用—x±s表示，组间比较采用t检验；计数资料采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 中医证候积分比较（见表1） 2.2 2组治疗前后血糖、血脂比较
观察组治疗后FBG、2 hPG、HbA1c、TC、TG、HDL-C、LDL-C明显改善（P<0.01）。对照组治疗后FBG、2 hPG、HbA1c明显改善（P<0.01），TC、TG也有改善（P<0.05）。治疗后，各项指标改善情况观察组均优于对照组（P<0.05）。见表2。
2.3 疗效比较
观察组显效30例，有效18例，无效4例，总有效率为92.31%。对照组显效14例，有效26例，无效12例，总有效率为76.92%。观察组疗效优于对照组（P<0.01）。
2.4 不良反应
2组患者治疗后实验室检查均未见异常，观察组5例、对照组6例分别出现轻微恶心、腹胀，均未影响治疗。
3 讨论
《素问·奇病论篇》云：“有病口甘者……此为气之溢也，名曰脾瘅。此人必数食甘美而多肥也。肥者令人内热，甘者令人中满。故其气上溢，转为消渴。”说明数食甘美膏粱厚味，必导致脾胃受损，津液膏浊停滞在脾，聚化痰湿，郁蕴化热，日久伤阴，渐致消渴。在既往研究中笔者发现，70%～80%的T2DM早期患者体质量超标；在对517例糖尿病前期人群进行体质及糖脂代谢研究发现，前3位体质（占总数64.8%）均与痰湿或湿热相关[5]。
二甲双胍为T2DM首选药物，能促进外周组织对葡萄糖的摄取，抑制肝糖异生和糖原分解，减少肝糖输出，抑制肠道葡萄糖吸收。有研究表明，二甲双胍可改善外周组织胰岛素抵抗，其机理可能为增加外周组织胰岛素受体数目及亲和力，提高胰岛素受体酪氨酸激酶活性，增加肌葡萄糖转运子-4基因表达及活性，促进葡萄糖氧化和糖原合成[6]。胰高糖素样肽-1（GLP-1）能抑制胰高血糖素的分泌，刺激胰岛素的生物合成并增加胰岛B细胞数量。体外、体内实验均表明，二甲双胍可抑制二肽基肽酶4（DPP-4）活性，增强GLP-1降低血糖、促进胰岛素分泌的生物效应[7]。二甲双胍除具有明显的抗高血糖作用外，尚能改善脂代谢紊乱，并使肥胖患者体质量降低[8-9]。
小陷胸汤出自《伤寒论》，以黄连、半夏、瓜蒌入药，主治痰热内结、气郁不通之小结胸病。糖尿病早期多因长期过食甘美膏粱厚味，致膏脂痰湿内生，日久化热，痰热互结，形成“内热”、“中满”。因此，痰浊和内热是糖尿病早期共同特点，非黄连之苦寒不足以直折火热，非半夏之温燥不足以消脂化痰。重用黄连苦能胜甘，现代研究也显示黄连中小檗碱对糖尿病小鼠和糖尿病患者有降血糖作用[10]；王氏等[11]研究发现，小檗碱对葡萄糖激酶调节蛋白的表达有抑制作用，从而减少对葡萄糖激酶活性的抑制，导致胰岛细胞内葡萄糖利用增加，胰岛素分泌增加，血糖降低。小檗碱降血糖是通过改善胰岛素抵抗来实现的。Lee等[12]利用动物试验证明，小檗碱抑制脂肪形成，改善胰岛素抵抗，降低血糖。Cheng等[13]从分子水平研究发现小檗碱作用于多个分子靶点，是一种很有潜力的减肥、调脂、降糖药物。Kong等[14]、潘氏等[15]发现小檗碱通过增强低密度脂蛋白受体的表达，降低TC、TG、LDL-C水平，也是改善胰岛素抵抗的途径。半夏辛温，燥湿化痰，消浊降脂，可有效调节血脂[16]；瓜蒌甘寒，清热化痰，宽胸散结，润肠通便，《图经本草》曰其“主消渴”，现代药理研究表明其可降糖、降脂[17]。因此，小陷胸汤能有效降低血糖，调整血脂异常，对高脂血症有防治作用。
小陷胸汤与盐酸二甲双胍片均能有效地降低T2DM痰湿蕴热型患者的血糖、血脂水平。二者联合应用更能增进疗效，改善糖脂代谢。
参考文献：
[1] 林兰.糖尿病中西医结合诊疗规范2010[M].北京：军事医学科学出版社，2010：1-7.
[2] 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则（试行）[S].北京：中国医药科技出版社，2002：233-236.
[3] 《中国糖尿病防治指南》编写组.中国糖尿病防治指南[S].北京：北京大学医学出版社，2004：24-25.
[4] 中华中医药学会.糖尿病中医防治指南[S].北京：中国中医药出版社， 2007：8.
[5] 张利民，谭毅，黄伟，等.糖尿病前期中医体质及相关指标的研究[J].湖南中医药大学学报，2012，32（5）：60-61，64.
[6] Cusi K， Defronzo RA. Metformin：a review of its metabolic effects[J]. Diabetes Reviews，1998，6：89-131.
[7] 孙敏，郑旭琴，刘超，等.复方盐酸二甲双胍片治疗2型糖尿病的随机双盲多中心临床研究[J].齐齐哈尔医学院学报，2006，27（13）：1539-1541.
[8] Rodriguez-Moctezuma JR， Robles-Lopez G， Lopez-Carmona JM， et al. Effects of metformin on the body composition in subjects with risk factors for type 2 diabetes[J]. Diabetes Obes Metab，2005，7：189-192.
[9] Tankova T. Current indications for metformin therapy[J]. Rom J Intern Med，2003，41（3）：215-225.
[10] 陈远航，邓诗清，黄小玲.黄连素的降血糖药效学试验与临床观察[J].中国实用医药，2006，1（1）：23-25.
[11] 王增四，陆付耳，陈广，等.小檗碱对NIT-1细胞胰岛素分泌和葡萄糖激酶活性的影响[J].药学学报，2007，42（10）：1045-1049.
[12] Yun S Lee， Woo S Kim， Kang H Kim， et al. Berberine， a natural plant product， activates AMP activated protein kinase with beneficial metabolic effects in diabetic and insulin-resistant states[J]. Diabetes，2006，55（8）：2256-2264.
[13] Cheng Huang， Yuebo Zhang， Zhenwei Gong， et al. Berberine inhibits 3T3-L1 adipocyte differentiation through the PPARC pathway[J]. Biochemical and Biophysical Research Communications， 2006，348（2）：571-578.
[14] Weijia Kong， Jing Wei， Parveen Abidi， et al. Berberine is a novel cholesterol-lowering drug working through a unique mechanism distinct from statins[J]. Nature Medicine，2004，10（12）：1346-1351.
[15] 潘淮宁，王书奎，王自正，等.盐酸小檗碱对人肝Bel-7402细胞株LDLR表达的影响[J].南京医科大学学报：自然科学版，2005，25（12）：865-868.
[16] 洪行球，沃兴德.半夏降血脂作用研究[J].浙江中医学院学报，1995， 19（2）：28-29.
[17] 李钦，陆红，陈爱君，等.瓜蒌子降血糖作用及其有效成分初步研究[J].天然产物研究与开发，2009，21（5）：194-197.
（收稿日期：2013-08-03，编辑：季巍巍）
关键词：糖尿病；痰湿蕴热；糖脂代谢；小陷胸汤；二甲双胍
中图分类号：R259.871 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2014）02-0032-03
目前，我国糖尿病患病率为9.7%，患病人数达9240万人，并有148.2万人属于糖尿病前期[1]。糖脂代谢异常是糖尿病慢性并发症的主要因素。中医药在治疗糖尿病及其并发症上体现出了优势。近年来，笔者用小陷胸汤联合盐酸二甲双胍片治疗2型糖尿病（T2DM）1 资料与方法
1.1 一般资料
104例纳入病例均选自2011年5-10月本院中医科糖尿病门诊患者，中医辨证为痰湿蕴热型。按就诊序号尾数随机分为观察组与对照组，各52例。观察组中男性28例，女性24例；年龄30～50岁，平均35.5岁；病程≤2年，平均1.3年；其中合并高脂血症42例，脂肪肝18例，高尿酸血症16例，冠心病10例，高血压8例。对照组男性26例，女性26例；年龄30～50岁，平均35.8岁；病程≤2年，平均1.2年；其中合并高脂血症46例，脂肪肝19例，高尿酸血症15例，冠心病10例，高血压10例。2组患者性别、年龄、病程、合并症方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 诊断标准
参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[2]以及《中国糖尿病防治指南》[3]拟定：①糖尿病症状，任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1 mmol/L；②空腹血糖（FBG）≥7.0 mmol/L；③餐后2 h血糖（2 hPG）≥11.1 mmol/L。
中医诊断标准参照《糖尿病中医防治指南》[4]拟定。痰湿蕴热证：形体肥胖，腹部胀大，口干口渴，喜冷饮，饮水量多，脘腹胀满，易饥多食，心烦口苦，大便干结，小便黄，舌质淡红，苔黄腻，脉弦滑。
1.3 纳入标准
①符合以上诊断标准；②年龄30～50岁，性别不限；③病程≤2年；④签署知情同意书。
1.4 排除标准
①不符合以上纳入标准者；②妊娠、哺乳期妇女及过敏体质者；③合并其他严重原发病及精神病患者；⑤不能配合饮食控制和运动干预，不能按规定服药者。
1.5 治疗方法
2组患者均给予一般生活方式干预：早餐食燕麦片加纯牛奶250 mL，中、晚餐主食均在原基础上减1两，每日鱼、蛋、瘦肉≤100 g，蔬菜不限。中、晚餐后步行≥30 min。
对照组在一般生活方式干预基础上加用盐酸二甲双胍片（中美上海施贵宝制药有限公司），每次0.5 g，每日2次，早晚餐后30 min口服。观察组在对照组治疗基础上予小陷胸汤加减。基础方药组成：黄连30 g，法半夏 15 g，瓜蒌皮15 g，瓜蒌子15 g。口渴喜饮加天花粉15 g、生石膏（先煎）35 g、知母15 g、麦冬12 g；腹部胀满加槟榔15 g、枳实15 g、苍术10 g；大便干或不爽加大黄10 g、玄参15 g；湿热困脾加薏苡仁25 g、荷叶10 g；血瘀胸痛加丹参30 g、三七粉（兑服）3 g。每日1剂，水煎取汁300 mL，复渣煎2次，混合后分3次餐后温服。2组均4周为1个疗程，共治疗3个疗程。
1.6 观察指标
①安全性指标：一般体检项目，血、尿常规，心、肝、肾功能检查；②疗效性指标：FBG、2 hPG、糖化血红蛋白（HbA1c）、总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）。于治疗前、每疗程后及治疗结束后2周检测。
③中医证候积分：参考《糖尿病中医防治指南》[4]及《中药新药临床研究指导原则（试行）》[2]拟定评分标准。0分：无症状；3分：症状轻或偶尔出现；6分：症状明显或持续出现；9分：症状严重。
1.7 疗效标准
参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[2]制定。显效：中医证候积分减少≥70%；FBG、2 hPG、TC、TG、HDL-C、LDL-C下降至正常范围，或下降超过治疗前的40%，HbA1c<6.2%或下降超过治疗前30%。有效：中医证候积分减少≥30%；FBG、2 hPG、TC、TG、HDL-C、LDL-C下降超过治疗前的20%，HbA1c下降超过治疗前的10%。无效：FBG、2 hPG、TC、TG、HDL-C、LDL-C及HbA1c无下降，或下降未达到有效标准。
1.8 统计学方法
采用SPSS11.5统计软件进行分析。计量资料采用—x±s表示，组间比较采用t检验；计数资料采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 中医证候积分比较（见表1） 2.2 2组治疗前后血糖、血脂比较
观察组治疗后FBG、2 hPG、HbA1c、TC、TG、HDL-C、LDL-C明显改善（P<0.01）。对照组治疗后FBG、2 hPG、HbA1c明显改善（P<0.01），TC、TG也有改善（P<0.05）。治疗后，各项指标改善情况观察组均优于对照组（P<0.05）。见表2。
2.3 疗效比较
观察组显效30例，有效18例，无效4例，总有效率为92.31%。对照组显效14例，有效26例，无效12例，总有效率为76.92%。观察组疗效优于对照组（P<0.01）。
2.4 不良反应
2组患者治疗后实验室检查均未见异常，观察组5例、对照组6例分别出现轻微恶心、腹胀，均未影响治疗。
3 讨论
《素问·奇病论篇》云：“有病口甘者……此为气之溢也，名曰脾瘅。此人必数食甘美而多肥也。肥者令人内热，甘者令人中满。故其气上溢，转为消渴。”说明数食甘美膏粱厚味，必导致脾胃受损，津液膏浊停滞在脾，聚化痰湿，郁蕴化热，日久伤阴，渐致消渴。在既往研究中笔者发现，70%～80%的T2DM早期患者体质量超标；在对517例糖尿病前期人群进行体质及糖脂代谢研究发现，前3位体质（占总数64.8%）均与痰湿或湿热相关[5]。
二甲双胍为T2DM首选药物，能促进外周组织对葡萄糖的摄取，抑制肝糖异生和糖原分解，减少肝糖输出，抑制肠道葡萄糖吸收。有研究表明，二甲双胍可改善外周组织胰岛素抵抗，其机理可能为增加外周组织胰岛素受体数目及亲和力，提高胰岛素受体酪氨酸激酶活性，增加肌葡萄糖转运子-4基因表达及活性，促进葡萄糖氧化和糖原合成[6]。胰高糖素样肽-1（GLP-1）能抑制胰高血糖素的分泌，刺激胰岛素的生物合成并增加胰岛B细胞数量。体外、体内实验均表明，二甲双胍可抑制二肽基肽酶4（DPP-4）活性，增强GLP-1降低血糖、促进胰岛素分泌的生物效应[7]。二甲双胍除具有明显的抗高血糖作用外，尚能改善脂代谢紊乱，并使肥胖患者体质量降低[8-9]。
小陷胸汤出自《伤寒论》，以黄连、半夏、瓜蒌入药，主治痰热内结、气郁不通之小结胸病。糖尿病早期多因长期过食甘美膏粱厚味，致膏脂痰湿内生，日久化热，痰热互结，形成“内热”、“中满”。因此，痰浊和内热是糖尿病早期共同特点，非黄连之苦寒不足以直折火热，非半夏之温燥不足以消脂化痰。重用黄连苦能胜甘，现代研究也显示黄连中小檗碱对糖尿病小鼠和糖尿病患者有降血糖作用[10]；王氏等[11]研究发现，小檗碱对葡萄糖激酶调节蛋白的表达有抑制作用，从而减少对葡萄糖激酶活性的抑制，导致胰岛细胞内葡萄糖利用增加，胰岛素分泌增加，血糖降低。小檗碱降血糖是通过改善胰岛素抵抗来实现的。Lee等[12]利用动物试验证明，小檗碱抑制脂肪形成，改善胰岛素抵抗，降低血糖。Cheng等[13]从分子水平研究发现小檗碱作用于多个分子靶点，是一种很有潜力的减肥、调脂、降糖药物。Kong等[14]、潘氏等[15]发现小檗碱通过增强低密度脂蛋白受体的表达，降低TC、TG、LDL-C水平，也是改善胰岛素抵抗的途径。半夏辛温，燥湿化痰，消浊降脂，可有效调节血脂[16]；瓜蒌甘寒，清热化痰，宽胸散结，润肠通便，《图经本草》曰其“主消渴”，现代药理研究表明其可降糖、降脂[17]。因此，小陷胸汤能有效降低血糖，调整血脂异常，对高脂血症有防治作用。
小陷胸汤与盐酸二甲双胍片均能有效地降低T2DM痰湿蕴热型患者的血糖、血脂水平。二者联合应用更能增进疗效，改善糖脂代谢。
参考文献：
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[4] 中华中医药学会.糖尿病中医防治指南[S].北京：中国中医药出版社， 2007：8.
[5] 张利民，谭毅，黄伟，等.糖尿病前期中医体质及相关指标的研究[J].湖南中医药大学学报，2012，32（5）：60-61，64.
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[12] Yun S Lee， Woo S Kim， Kang H Kim， et al. Berberine， a natural plant product， activates AMP activated protein kinase with beneficial metabolic effects in diabetic and insulin-resistant states[J]. Diabetes，2006，55（8）：2256-2264.
[13] Cheng Huang， Yuebo Zhang， Zhenwei Gong， et al. Berberine inhibits 3T3-L1 adipocyte differentiation through the PPARC pathway[J]. Biochemical and Biophysical Research Communications， 2006，348（2）：571-578.
[14] Weijia Kong， Jing Wei， Parveen Abidi， et al. Berberine is a novel cholesterol-lowering drug working through a unique mechanism distinct from statins[J]. Nature Medicine，2004，10（12）：1346-1351.
[15] 潘淮宁，王书奎，王自正，等.盐酸小檗碱对人肝Bel-7402细胞株LDLR表达的影响[J].南京医科大学学报：自然科学版，2005，25（12）：865-868.
[16] 洪行球，沃兴德.半夏降血脂作用研究[J].浙江中医学院学报，1995， 19（2）：28-29.
[17] 李钦，陆红，陈爱君，等.瓜蒌子降血糖作用及其有效成分初步研究[J].天然产物研究与开发，2009，21（5）：194-197.
（收稿日期：2013-08-03，编辑：季巍巍）