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摘要：随着显微镜及耳内镜的应用，解剖，生理，病理知识的完善，乳突根治术中半规管面神经的损伤已经比较少见，但在临床上，尤其基层仍有发生，故常令基层医生对中耳乳突手术望而止步，成为制约专业迅速发展的重要因素。术中若能处理得当、及时，可以得到很好地救治，防止严重的后遗症。本科室经历的一例面神经损伤，两例半规管损伤（瘘），术中予及时处理，未出现严重后遗症，觉得值得临床借鉴讨论，故报道如下。
关键词：乳突根治;面神经半规管;损伤;正确及时处理
【中图分类号】R322.8 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）05-031-02
乳突根治术最常见，最严重的的并发症就是面神经的损伤和半规管的损伤，尤其在基层，该并发症时有发生，处理不当，往往留下令患者医生都不愉快的后遗症。故亦常令基层医生对中耳乳突手术望而止步。近两年，本科室术中处理了一例面神经损伤，两例半规管损伤（瘘），取得良好的临床效果，现将病例及经验、体会报道如下，供大家借鉴，讨论。
1.临床资料
病例1
女，36岁，右耳反复流脓20余年伴阵发性眩晕3年。听力为传导性听力下降，气骨导差40-50DB。瘘管实验阳性。术前CT（图一）显示外半规管近前庭处骨质缺损。诊断右侧中耳乳突胆脂瘤并迷路瘘。手术行右侧开放式乳突根治，术中见外半规管近前庭处一较大瘘口（图二），术中取颞肌筋膜塞入，外再覆盖一筋膜并固定。术后眩晕症状即明显缓解，于转头时有头晕，不稳。一周后症状基本消失，2月后复查，无眩晕症状。听力基本同前。
病例2
女，60岁，左耳反复流脓40余年，再发1月伴听力逐渐下降6年。听力为重度混合性听力下降，瘘管实验阴性。术前CT显示外半规管完整，周围骨质破坏吸收殆净（图三）。诊断左侧中耳乳突胆脂瘤、老年性聋。手术行中耳乳突改良根治及鼓室成型。术中见听骨腐蚀殆净，鼓窦入口自然断桥，窦口扩大，于鼓窦入口见一骨嵴突起，不知结构如何，以为残留骨质，欲磨除之，在磨削过程中露出一较小的条形骨腔，并见少许清稀透明液体，马上意识到为外半规管，立即停止继续磨削，以脑棉覆盖，清除全部病灶后，以一颞肌筋膜填塞入骨腔，并以筋膜覆盖。术后第一天，出现剧烈的眩晕和眼震。以非那根25mg，肌注，每天两次，计两天。眩晕症状缓解，可下床。一周后眩晕明显缓解，可缓慢自主行动，一月后眩晕消失，轻度头昏，摆头明显。2月后无眩晕头昏症状。
复查CT.明显可见外半规管乳突腔面的骨质缺损及管腔内填塞筋膜的高密度影（图四）。
病例3
女，63岁，左耳反复流脓伴听力下降40余年，听力检测为混合型耳聋。术前CT示听小骨腐蚀不完整，面神经管水平段破坏，结构不清（图五）。术中见外耳道后壁部分破坏，鼓窦内为胆脂瘤，鼓窦入口骨桥已自然腐蚀断桥，鼓窦口较大，鼓窦入口为肉芽瘢痕阻塞，结构不清，粘连紧密，分离困难，且渗血较多，清除部分肉芽接近上鼓室时，发现面神经于锥曲部已断裂，缺损约0.3cm，继续清除肉芽组织后见面神经骨管水平段完全破坏吸收，面神经暴露。术中试图将面神经移位缝合，难度较大。故延长耳后切口致胸锁乳突肌，分离并截取耳大神经约1.0cm。再将面神经断裂处骨管稍磨深，加宽，将面神经两断端修剪整齐，同样将耳大神经做适当修剪，裁剪适当长度，平放于骨槽中，其两端无张力与面神经两断端接触。再用筋膜覆盖，明胶海绵固定。
术后面瘫，HB评分功能障碍Ⅳ级，肌力1级。神经肌电图提示重度面神经损伤，予甲钴胺，维生素B1口服，一月复查面神经肌电图提示出现多相运动电位。3月后，面神经肌电图提示面神经功能轻度损伤，HB评分功能障碍Ⅱ级，肌力4级。
2.经验体会
随着设备的发展更新，知识的完善，技术的改进，乳突根治的并发症越来越少，但在基层该类并发症仍有发生，常令临床医生不知所措而知难而退。以上三个病例的及时处理，认为具有一定的代表性，总结分析体会如下。
2.1半规管的损伤包括术中损伤（病例二）和病变所致的损伤（病例一）。术中损伤多是解剖不熟，断桥时下墩过低，或者病变腐蚀周围组织，结构紊乱不清（图二），操作盲目，此种损伤多位于外半规管。病变所致的损伤亦多见于外半规管，也可见于上半规管及后半规管[1]，對于此种半规管的损伤处理早起多主张保留瘘管表面的胆脂瘤基质，以免并发迷路炎引起全聋，随着显微技术的发展现已基本达成共识，在彻底清除病灶后直径小于2cm的瘘口予瘘口封闭，直径大于2cm的瘘口予半规管阻塞[2][3]。而韩亮等报道[1]说诸多的动物实验和临床研究发现阻塞或切除部分半规管对于耳蜗的功能并无明显影响，他们报道的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型瘘管均予阻塞处理，术后对于眩晕的控制和听力的影像并无统计学差异。所以术中两例患者我们均采用了半规管阻塞的方法，术后避免了不良后遗症，效果令人满意。其二就是术前要仔细阅片，尤其较大胆脂瘤者，术前了解各半规管有无骨质缺损，目前的高清薄层CT均能很好地显示中耳乳突骨质结构。术前的瘘管实验可以确定瘘管的存在，阴性也不能排除，术中仔细探查，防止遗漏病灶及缺损的瘘管。其三就是要熟习解剖，能认识正常结构，也要能判断非正常结构，防止造成新的损伤。
2.2冯文杰等[4]报道过13例面神经损伤的临床教训，总结了各种原因。虽然目前手术条件的改善，技术的进步，术中损伤面神经已大大减少，但仍有发生可能。尤其某些中耳乳突胆脂瘤，结构破坏较重，肉芽瘢痕增生明显，仍然存在较大风险，如例三。所以在行中耳乳突手术前，一定要仔细阅片术，了解面神经骨管尤其是水平段有无破坏缺损，目前 CT可以高清薄层，绝大多数可以清楚显示面神经骨管情况，做到心中有数，如例三（图五），虽术前无面瘫，但CT已提示面神经骨管破坏，面神经已和鼓室软组织融合，该类患者就要特别谨慎。其二，对于鼓窦入口，上鼓室肉芽堵塞，结构不清时，如从鼓窦入口往里清理，则由于结构不清，出血又较多，往往面神经损伤亦不知，发现时，神经已断裂，故在处理该病变是，最好首先充分开放上鼓室，从上鼓室由上往下清理，容易辨认结构，并且随时想到面神经的位置和形态，还要警惕面神经位置异常的可能，或可减少面神经损伤机会[5][6]。其三，术前要有面神经损伤处理的预案，才不会临阵束手无策，若只是暴露轻度损伤，用筋膜覆盖保护后以浸有地塞米松磷酸钠的明胶海绵固定[5]，若断裂，或移位缝合，或神经移植。当然能无张力端端吻合最好，但术中我们发现，移位端端缝合难度较大，我们将原面神经骨管加深，形成新的骨槽。然后将耳后皮肤切口向下延长 分离皮瓣及颈阔肌，在胸锁乳突肌表面分离出耳大神经，截取适当长度耳大神经，置于骨槽，与面神经两断端端端无张力接触[3]，也有取腓肠神经和股外侧皮神经者[3][7].我们主张首选耳大神经，因为该神经距耳部最近，取材方便，容易定位，且其直径与面神经很接近，对耳部功能无重要影响（仅耳垂麻木感）[3]。其四，耳科医生要有相关神经（如耳大神经）的解剖知识和训练，在临床临时需要时才能从容不迫，快速应对处理。
笔者认为，中耳乳突最常见，最让临床医生生畏的并发症就是面神经和半规管的损伤，若有应对该损伤的预案了然于胸，将大大提高临床医生的自信心和胆量。
图一外半规管近前庭处骨质缺损。图二术中见外半规管近前庭处一较大瘘口，与CT显示一致。图三外半规管完整，周围骨质吸收殆净。图四可见半规管外侧缺损，及管内高密度影（软组织）。图五，显示面神经水平段骨管破坏，结构不清。
参考文献：
[1]韩亮，吴贤敏，陈晓云等.中耳胆脂瘤并发迷路瘘的临床特征.中华耳科学杂志，2021年第19卷第1期。
[2]吴雅琴，殷善开，时海波等.半规管阻塞技术治疗迷路瘘管初步报告.上海交通大学学报（医学版），2007年09期
[3]黄选兆，汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学.人民卫生出版社。1998.P201-211
[4]冯文杰等，中耳乳突手术并发面瘫的临床教训（附13例分析）.第二军医大学学报，1994年06期。
[5]王进.开放性改良乳突根治术后并发症的原因及处理.中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2014年2月第20卷第1期
[6]李贺 张悦 陈建福，中耳乳突手术并发面瘫的防治体会。温州医学院学报.2002年8月第32卷第4期
[7]张嵩玉 陆尔科，乳突根治术并发面神经麻痹.湖北医学院学报.1982年第3卷第1期。
赤水市人民医院 耳鼻咽喉头颈外科 564700
关键词：乳突根治;面神经半规管;损伤;正确及时处理
【中图分类号】R322.8 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）05-031-02
乳突根治术最常见，最严重的的并发症就是面神经的损伤和半规管的损伤，尤其在基层，该并发症时有发生，处理不当，往往留下令患者医生都不愉快的后遗症。故亦常令基层医生对中耳乳突手术望而止步。近两年，本科室术中处理了一例面神经损伤，两例半规管损伤（瘘），取得良好的临床效果，现将病例及经验、体会报道如下，供大家借鉴，讨论。
1.临床资料
病例1
女，36岁，右耳反复流脓20余年伴阵发性眩晕3年。听力为传导性听力下降，气骨导差40-50DB。瘘管实验阳性。术前CT（图一）显示外半规管近前庭处骨质缺损。诊断右侧中耳乳突胆脂瘤并迷路瘘。手术行右侧开放式乳突根治，术中见外半规管近前庭处一较大瘘口（图二），术中取颞肌筋膜塞入，外再覆盖一筋膜并固定。术后眩晕症状即明显缓解，于转头时有头晕，不稳。一周后症状基本消失，2月后复查，无眩晕症状。听力基本同前。
病例2
女，60岁，左耳反复流脓40余年，再发1月伴听力逐渐下降6年。听力为重度混合性听力下降，瘘管实验阴性。术前CT显示外半规管完整，周围骨质破坏吸收殆净（图三）。诊断左侧中耳乳突胆脂瘤、老年性聋。手术行中耳乳突改良根治及鼓室成型。术中见听骨腐蚀殆净，鼓窦入口自然断桥，窦口扩大，于鼓窦入口见一骨嵴突起，不知结构如何，以为残留骨质，欲磨除之，在磨削过程中露出一较小的条形骨腔，并见少许清稀透明液体，马上意识到为外半规管，立即停止继续磨削，以脑棉覆盖，清除全部病灶后，以一颞肌筋膜填塞入骨腔，并以筋膜覆盖。术后第一天，出现剧烈的眩晕和眼震。以非那根25mg，肌注，每天两次，计两天。眩晕症状缓解，可下床。一周后眩晕明显缓解，可缓慢自主行动，一月后眩晕消失，轻度头昏，摆头明显。2月后无眩晕头昏症状。
复查CT.明显可见外半规管乳突腔面的骨质缺损及管腔内填塞筋膜的高密度影（图四）。
病例3
女，63岁，左耳反复流脓伴听力下降40余年，听力检测为混合型耳聋。术前CT示听小骨腐蚀不完整，面神经管水平段破坏，结构不清（图五）。术中见外耳道后壁部分破坏，鼓窦内为胆脂瘤，鼓窦入口骨桥已自然腐蚀断桥，鼓窦口较大，鼓窦入口为肉芽瘢痕阻塞，结构不清，粘连紧密，分离困难，且渗血较多，清除部分肉芽接近上鼓室时，发现面神经于锥曲部已断裂，缺损约0.3cm，继续清除肉芽组织后见面神经骨管水平段完全破坏吸收，面神经暴露。术中试图将面神经移位缝合，难度较大。故延长耳后切口致胸锁乳突肌，分离并截取耳大神经约1.0cm。再将面神经断裂处骨管稍磨深，加宽，将面神经两断端修剪整齐，同样将耳大神经做适当修剪，裁剪适当长度，平放于骨槽中，其两端无张力与面神经两断端接触。再用筋膜覆盖，明胶海绵固定。
术后面瘫，HB评分功能障碍Ⅳ级，肌力1级。神经肌电图提示重度面神经损伤，予甲钴胺，维生素B1口服，一月复查面神经肌电图提示出现多相运动电位。3月后，面神经肌电图提示面神经功能轻度损伤，HB评分功能障碍Ⅱ级，肌力4级。
2.经验体会
随着设备的发展更新，知识的完善，技术的改进，乳突根治的并发症越来越少，但在基层该类并发症仍有发生，常令临床医生不知所措而知难而退。以上三个病例的及时处理，认为具有一定的代表性，总结分析体会如下。
2.1半规管的损伤包括术中损伤（病例二）和病变所致的损伤（病例一）。术中损伤多是解剖不熟，断桥时下墩过低，或者病变腐蚀周围组织，结构紊乱不清（图二），操作盲目，此种损伤多位于外半规管。病变所致的损伤亦多见于外半规管，也可见于上半规管及后半规管[1]，對于此种半规管的损伤处理早起多主张保留瘘管表面的胆脂瘤基质，以免并发迷路炎引起全聋，随着显微技术的发展现已基本达成共识，在彻底清除病灶后直径小于2cm的瘘口予瘘口封闭，直径大于2cm的瘘口予半规管阻塞[2][3]。而韩亮等报道[1]说诸多的动物实验和临床研究发现阻塞或切除部分半规管对于耳蜗的功能并无明显影响，他们报道的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型瘘管均予阻塞处理，术后对于眩晕的控制和听力的影像并无统计学差异。所以术中两例患者我们均采用了半规管阻塞的方法，术后避免了不良后遗症，效果令人满意。其二就是术前要仔细阅片，尤其较大胆脂瘤者，术前了解各半规管有无骨质缺损，目前的高清薄层CT均能很好地显示中耳乳突骨质结构。术前的瘘管实验可以确定瘘管的存在，阴性也不能排除，术中仔细探查，防止遗漏病灶及缺损的瘘管。其三就是要熟习解剖，能认识正常结构，也要能判断非正常结构，防止造成新的损伤。
2.2冯文杰等[4]报道过13例面神经损伤的临床教训，总结了各种原因。虽然目前手术条件的改善，技术的进步，术中损伤面神经已大大减少，但仍有发生可能。尤其某些中耳乳突胆脂瘤，结构破坏较重，肉芽瘢痕增生明显，仍然存在较大风险，如例三。所以在行中耳乳突手术前，一定要仔细阅片术，了解面神经骨管尤其是水平段有无破坏缺损，目前 CT可以高清薄层，绝大多数可以清楚显示面神经骨管情况，做到心中有数，如例三（图五），虽术前无面瘫，但CT已提示面神经骨管破坏，面神经已和鼓室软组织融合，该类患者就要特别谨慎。其二，对于鼓窦入口，上鼓室肉芽堵塞，结构不清时，如从鼓窦入口往里清理，则由于结构不清，出血又较多，往往面神经损伤亦不知，发现时，神经已断裂，故在处理该病变是，最好首先充分开放上鼓室，从上鼓室由上往下清理，容易辨认结构，并且随时想到面神经的位置和形态，还要警惕面神经位置异常的可能，或可减少面神经损伤机会[5][6]。其三，术前要有面神经损伤处理的预案，才不会临阵束手无策，若只是暴露轻度损伤，用筋膜覆盖保护后以浸有地塞米松磷酸钠的明胶海绵固定[5]，若断裂，或移位缝合，或神经移植。当然能无张力端端吻合最好，但术中我们发现，移位端端缝合难度较大，我们将原面神经骨管加深，形成新的骨槽。然后将耳后皮肤切口向下延长 分离皮瓣及颈阔肌，在胸锁乳突肌表面分离出耳大神经，截取适当长度耳大神经，置于骨槽，与面神经两断端端端无张力接触[3]，也有取腓肠神经和股外侧皮神经者[3][7].我们主张首选耳大神经，因为该神经距耳部最近，取材方便，容易定位，且其直径与面神经很接近，对耳部功能无重要影响（仅耳垂麻木感）[3]。其四，耳科医生要有相关神经（如耳大神经）的解剖知识和训练，在临床临时需要时才能从容不迫，快速应对处理。
笔者认为，中耳乳突最常见，最让临床医生生畏的并发症就是面神经和半规管的损伤，若有应对该损伤的预案了然于胸，将大大提高临床医生的自信心和胆量。
图一外半规管近前庭处骨质缺损。图二术中见外半规管近前庭处一较大瘘口，与CT显示一致。图三外半规管完整，周围骨质吸收殆净。图四可见半规管外侧缺损，及管内高密度影（软组织）。图五，显示面神经水平段骨管破坏，结构不清。
参考文献：
[1]韩亮，吴贤敏，陈晓云等.中耳胆脂瘤并发迷路瘘的临床特征.中华耳科学杂志，2021年第19卷第1期。
[2]吴雅琴，殷善开，时海波等.半规管阻塞技术治疗迷路瘘管初步报告.上海交通大学学报（医学版），2007年09期
[3]黄选兆，汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学.人民卫生出版社。1998.P201-211
[4]冯文杰等，中耳乳突手术并发面瘫的临床教训（附13例分析）.第二军医大学学报，1994年06期。
[5]王进.开放性改良乳突根治术后并发症的原因及处理.中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2014年2月第20卷第1期
[6]李贺 张悦 陈建福，中耳乳突手术并发面瘫的防治体会。温州医学院学报.2002年8月第32卷第4期
[7]张嵩玉 陆尔科，乳突根治术并发面神经麻痹.湖北医学院学报.1982年第3卷第1期。
赤水市人民医院 耳鼻咽喉头颈外科 564700