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摘 要 自的：观察比较不同扳法与单一腰椎斜扳法治疗腰椎间盘突出症的疗效，探讨不同扳法的适应症及作用机理。方法：治疗组在基础手法后，选择不同的扳法。对照组在施基础手法后均采用腰部斜扳法。结果：治疗组：优33例，良好12例，一般3例，差0例，优良率93.8％。对照组：优20例。良好17例子，一般8例，差3例，优良率77.1％。两组优良率经卡方检验，X2=5.352，P＜0.05，说明两组疗效具有显著性差异。结论：由于本病的病理及临床表现较为复杂，故在运用手法治疗时，应有针对性的选用不同扳法进行治疗。
关键词 腰椎间盘突出症 按摩治疗 扳法选择
按摩疗法是治疗腰椎间盘突出症一种行之有效的方法，而在手法操作中，运用扳动法往往能起到决定性作用。如何更加科学的使用扳动法，是按摩医生一直在探讨的问题之一。笔者自2006年至今，根据患者临床类型的不同进行了有针对性的手法尤其是扳动法的治疗，取得了较为满意的疗效，现总结如下。
1 临床资料
1．1 诊断标准 (1)腰痛合并“坐骨神经痛”，放射至小腿或足，直腿抬高试验(+)，或放射至大腿前外侧或小腿前内侧，股神经牵拉试验(+)；(2)患病腰椎棘突间旁侧有明显压痛点，同时有放射性痛至小腿或足或大腿前外侧或小腿前内侧；(3)伸跑(趾)或股四头肌肌力减弱，小腿前外或后外侧或前内侧皮肤感觉减退，跟腱或膝腱反射减弱或消失；(4)X线照片排除腰椎其他骨陸病变。经腰椎CT或MRI检查确诊为腰椎间盘突出。
1．2 一般资料 按随机数字表将门诊腰椎间盘突出症患者随机分为两组，共观察96例患者。治疗组48例，其中男30例，女18例；年龄最小20岁，最大60岁；急性病程最短2天，最长21天；单侧患病者42例，双侧患病者6例；腰3～4椎间盘突出者4例，腰4～5椎间盘突出者18例，腰5～骶1椎间盘突出者15例，两处以上突出者11例；发病节段腰椎棘突偏歪者31例；因外伤发病者26例，有慢性腰痛史者29例，因感受风寒发病者15例。对照组48例，其中男28例，女20例；年龄最小21岁，最大60岁；急性病程最短1天，最长16天；单侧患病者40例，双侧患病者8例；腰3～4椎间盘突出者2例，腰4～5椎间盘突出者16例，腰5～骶1椎间盘突出者18例，两处以上突出者12例；发病节段腰椎棘突偏歪者33例；因外伤发病者28例，有慢性腰痛史者30例，因感受风寒发病者10例。两组病例在年龄、性别、病程长短、突出节段、棘突偏歪、病因等方面经卡方检验及t检验无显著性差异(P＞0.05)，具有可比性。
1．3 纳入标准 (1)符合上述诊断标准的腰椎间盘突出症急性期患者；(2)年龄在20～60岁之间；(3)本次急性发病在3周之内；(4)经腰椎CT或MRI证实为腰椎间盘突出；(5)知情并自愿参加本课题临床观察。
1．4 排除标准 (1)不符合诊断标准和纳入标准者；(2)虽符合诊断标准，但有下列情况之一者：a中央型突出且伴有严重马尾神经损伤表现者；b腰椎间盘突出症术后；c合并严重骨赘、椎管狭窄、腰椎滑脱、骨质疏松、脊柱隐裂、骨折、肿瘤、腰椎结核、有出血性倾向者；d同时患有严重糖尿病、高血压病、冠心病等其他疾病及其合并症及妊娠者；e对治疗手法恐惧、不愿意接受观察或因患有精神病不能合作者。
2 治疗方法
2．1 基础手法 (1)令患者俯卧，在腰部、髋部及下肢部做揉、拿法3～5遍以放松肌肉。(2)在腰1～5棘突两侧连续按压(以痛点为主)2～3遍。臀部重点以梨状肌走行部位做拨揉法3～5遍。下肢后侧、小腿后外侧以坐骨神经走行做拿揉法3～5遍。(3)按压肾俞、大肠俞、关元俞、椎旁痛点、居髎、环跳、秩边、承扶、殷门、委中、阳陵泉、承山、昆仑、涌泉各20秒。(4)令患者侧卧位，点按臀部酸痛点，前臂滚揉大腿外侧足少阳胆经路线，双拇指拨揉小腿足阳明经线，以患者感觉酸胀为度。(5)令患者仰卧位，拿揉大腿前侧，点按足三里、解溪、足临泣各20秒，适当活动髋关节。
2．2 扳动手法 (1)腰部端提法：患者取坐位，医生站立其后方，双手自患者腋下穿过，环抱胸部，稍加活动腰部，使其放松，猛然将其上身提起，此时病人腰部有牵引感，并出现响声。(2)坐姿侧扳法(以右侧为例)：操作患者取坐位，医生站立其右侧后方，左手拇指抵于偏歪的棘突右侧，另一手经其胸前伸向对侧，扳住肩部，嘱其向右前方扭转腰部至最大限度，医生两手同时做对抗推扳法，以腰部发出响声为好。(3)拔伸按压法：患者俯卧位，双手握抓床头，一助手双手分别握住患者踝关节，缓缓用力拔伸牵引腰部，医生用肘尖顶推或叠掌按压患处，两人协调配合，同时发力，可听到关节复位的响声。(4)腰部斜扳法：患者侧卧位，患侧在上，健侧在下，患侧下肢屈膝屈髋，健侧下肢伸直，术者面对患者而立，一手掌按住其肩前部，另一手以肘部抵住其臀部，双手协同用力作相反方向的缓缓推动，使其腰部被动扭转，当旋转到最大限度时再发力扳动，一般此时可听到清脆的弹响声，左、右各扳1次。
2．3 具体治法 治疗组患者在基础手法的基础上，根据其病症的不同选择相应的扳法。如左右旋转均致疼痛加重或腰椎间盘膨出者可选用腰部端提法，脊柱侧弯明显者可选用坐姿侧扳法，若突出物较大或侧隐窝狭窄者可选用拔伸按压法。在治疗过程中可依据病情灵活调整扳动方法。对照组患者在施基础手法后均采用腰部斜扳法。两组均每日治疗1次，隔日施扳法1次，10次为l疗程，扳动法在症状减轻后即停止使用。2个疗程后对治疗结果进行统计，3个月后对患者进行随访。
3 疗效评定方法
采用LBOS(下腰痛疗效结果评分表)进行评分。分别在治疗前、后由专门医生负责对患者疼痛程度、日常功能等方面进行评定，并计算分值。最高为75分，最低为0分，分数越低表明功能障碍越明显。66～75分为优，55～64分为良好；30～49分为一般；0～29分为差。
3．1 统计方法 计数资料用四格表卡方检验。
4 结果
治疗组：优33例(68.8％)，良好12例(25.0％)，一般3例(6.2％)，差0例，优良率93.8％。对照组：优20例(41.7％)，良好17例(35.4％)，一般8例(16.7％)，差3例(6.2％)，优良率771％。两组患者的优良率经卡方检验，X2=5.352，P＜0.05，说明两组疗效具有显著性差异，治疗组优良率高于对照组。治疗组3个月后随访，优30例(62.5％)，良好13例(27.1％)，一般5例(10.4％)，差0例，优良率89.6％。 其优良率仍优于对照组，说明治疗组复发率低。
4 讨论
扳动法的治疗目的主要是纠正脊柱侧弯棘突偏歪，使错位小关节得以恢复，改变突出物与神经根之间的关系，给神经的恢复提供一个宽松的环境。需要注意的是，扳动法的使用，不能以纠正棘突偏歪为目的，而应以减轻对神经根的卡压为原则。改变突出物与神经根的相对关系以解除对神经根的压迫是治疗本病的关键。从病理上来看，虽然都是突出的髓核组织对神经根造成卡压，但因突出物与神经根所处的位置不同，导致所产生的临床症状各不相同。有的侧弯凸向患侧，有的凸向健侧；有的生理曲度变直或反弓，有的曲度增大；有的站立时症状加重，有的坐下后疼痛明显。所以仅靠单一扳法很难取得满意的效果，这就需要医者在治疗中要根据病人的不同情况揣摩其发病机理、致痛原因及突出物与神经根的位置关系等，然后才能灵活施术，运用各种手法促使突出物与神经根的相对位置发生改变，让失衡的脊椎在不平衡中求得新的平衡，从而取得满意效果。文中治疗组所用到的三种扳法，因其操作方法各不相同，故适用于腰椎间盘突出症不同的情况，其疗效亦优于单一腰部斜扳法。不同病症的患者所用的扳法不同，同一患者的不同病程阶段也可用到同一扳法，总之是辨证施扳，因症而异。
扳动法能否发挥较好的作用，主要取决于三个方面：一是角度，以坐位旋转复位法来说，需要扳动的腰椎越靠下，病人腰前屈的角度也就越大，这样可使所扳动的腰椎后关节处于最大的牵张状态，旋转扳动可有效调整椎间关节的位置，扩大椎间孔；二是力量，力量的使用要根据施术对象的年龄、体质、局部肌肉的紧张状况而定，过小的力量起不到作用，过大的力量又会造成新的损伤；三是协调性，协调性是手法成功的关键，强调医生双手用力要协调，与助手及病人的配合要协调，在实施牵引按压法时需要的。就是王方配合，使所发之力集中到所要扳动的部位。实施扳动手法需要注意以下几个问题：(1)扳动前须拍摄X线片排除禁忌症；(2)棘突偏歪与症状一致者可实施扳动手法。棘突偏歪与症状不一致者不宜扳动；(3)有症状而无棘突偏歪时可扳相应腰椎，而无症状的棘突偏歪宜不扳动；(4)要试探病人左右转腰时症状减轻的方向，而后才能进行有针对性的扳动，有时扳动的方向可能与棘突偏歪的方向相同。若扳动后症状得到缓解，则应以稳定脊柱为原则，不宜再施扳法，以免病情发生反复；(5)病人恐惧不配合者不宜实施扳动手法；(6)扳动后应及时卧床休息，减少活动。
综上所述，由于腰椎间盘突出症的病理及临床表现较为复杂，故在运用手法治疗时，切不可简单机械，而应选用不同的扳法有针对性地进行治疗，才能取得满意的疗效。
关键词 腰椎间盘突出症 按摩治疗 扳法选择
按摩疗法是治疗腰椎间盘突出症一种行之有效的方法，而在手法操作中，运用扳动法往往能起到决定性作用。如何更加科学的使用扳动法，是按摩医生一直在探讨的问题之一。笔者自2006年至今，根据患者临床类型的不同进行了有针对性的手法尤其是扳动法的治疗，取得了较为满意的疗效，现总结如下。
1 临床资料
1．1 诊断标准 (1)腰痛合并“坐骨神经痛”，放射至小腿或足，直腿抬高试验(+)，或放射至大腿前外侧或小腿前内侧，股神经牵拉试验(+)；(2)患病腰椎棘突间旁侧有明显压痛点，同时有放射性痛至小腿或足或大腿前外侧或小腿前内侧；(3)伸跑(趾)或股四头肌肌力减弱，小腿前外或后外侧或前内侧皮肤感觉减退，跟腱或膝腱反射减弱或消失；(4)X线照片排除腰椎其他骨陸病变。经腰椎CT或MRI检查确诊为腰椎间盘突出。
1．2 一般资料 按随机数字表将门诊腰椎间盘突出症患者随机分为两组，共观察96例患者。治疗组48例，其中男30例，女18例；年龄最小20岁，最大60岁；急性病程最短2天，最长21天；单侧患病者42例，双侧患病者6例；腰3～4椎间盘突出者4例，腰4～5椎间盘突出者18例，腰5～骶1椎间盘突出者15例，两处以上突出者11例；发病节段腰椎棘突偏歪者31例；因外伤发病者26例，有慢性腰痛史者29例，因感受风寒发病者15例。对照组48例，其中男28例，女20例；年龄最小21岁，最大60岁；急性病程最短1天，最长16天；单侧患病者40例，双侧患病者8例；腰3～4椎间盘突出者2例，腰4～5椎间盘突出者16例，腰5～骶1椎间盘突出者18例，两处以上突出者12例；发病节段腰椎棘突偏歪者33例；因外伤发病者28例，有慢性腰痛史者30例，因感受风寒发病者10例。两组病例在年龄、性别、病程长短、突出节段、棘突偏歪、病因等方面经卡方检验及t检验无显著性差异(P＞0.05)，具有可比性。
1．3 纳入标准 (1)符合上述诊断标准的腰椎间盘突出症急性期患者；(2)年龄在20～60岁之间；(3)本次急性发病在3周之内；(4)经腰椎CT或MRI证实为腰椎间盘突出；(5)知情并自愿参加本课题临床观察。
1．4 排除标准 (1)不符合诊断标准和纳入标准者；(2)虽符合诊断标准，但有下列情况之一者：a中央型突出且伴有严重马尾神经损伤表现者；b腰椎间盘突出症术后；c合并严重骨赘、椎管狭窄、腰椎滑脱、骨质疏松、脊柱隐裂、骨折、肿瘤、腰椎结核、有出血性倾向者；d同时患有严重糖尿病、高血压病、冠心病等其他疾病及其合并症及妊娠者；e对治疗手法恐惧、不愿意接受观察或因患有精神病不能合作者。
2 治疗方法
2．1 基础手法 (1)令患者俯卧，在腰部、髋部及下肢部做揉、拿法3～5遍以放松肌肉。(2)在腰1～5棘突两侧连续按压(以痛点为主)2～3遍。臀部重点以梨状肌走行部位做拨揉法3～5遍。下肢后侧、小腿后外侧以坐骨神经走行做拿揉法3～5遍。(3)按压肾俞、大肠俞、关元俞、椎旁痛点、居髎、环跳、秩边、承扶、殷门、委中、阳陵泉、承山、昆仑、涌泉各20秒。(4)令患者侧卧位，点按臀部酸痛点，前臂滚揉大腿外侧足少阳胆经路线，双拇指拨揉小腿足阳明经线，以患者感觉酸胀为度。(5)令患者仰卧位，拿揉大腿前侧，点按足三里、解溪、足临泣各20秒，适当活动髋关节。
2．2 扳动手法 (1)腰部端提法：患者取坐位，医生站立其后方，双手自患者腋下穿过，环抱胸部，稍加活动腰部，使其放松，猛然将其上身提起，此时病人腰部有牵引感，并出现响声。(2)坐姿侧扳法(以右侧为例)：操作患者取坐位，医生站立其右侧后方，左手拇指抵于偏歪的棘突右侧，另一手经其胸前伸向对侧，扳住肩部，嘱其向右前方扭转腰部至最大限度，医生两手同时做对抗推扳法，以腰部发出响声为好。(3)拔伸按压法：患者俯卧位，双手握抓床头，一助手双手分别握住患者踝关节，缓缓用力拔伸牵引腰部，医生用肘尖顶推或叠掌按压患处，两人协调配合，同时发力，可听到关节复位的响声。(4)腰部斜扳法：患者侧卧位，患侧在上，健侧在下，患侧下肢屈膝屈髋，健侧下肢伸直，术者面对患者而立，一手掌按住其肩前部，另一手以肘部抵住其臀部，双手协同用力作相反方向的缓缓推动，使其腰部被动扭转，当旋转到最大限度时再发力扳动，一般此时可听到清脆的弹响声，左、右各扳1次。
2．3 具体治法 治疗组患者在基础手法的基础上，根据其病症的不同选择相应的扳法。如左右旋转均致疼痛加重或腰椎间盘膨出者可选用腰部端提法，脊柱侧弯明显者可选用坐姿侧扳法，若突出物较大或侧隐窝狭窄者可选用拔伸按压法。在治疗过程中可依据病情灵活调整扳动方法。对照组患者在施基础手法后均采用腰部斜扳法。两组均每日治疗1次，隔日施扳法1次，10次为l疗程，扳动法在症状减轻后即停止使用。2个疗程后对治疗结果进行统计，3个月后对患者进行随访。
3 疗效评定方法
采用LBOS(下腰痛疗效结果评分表)进行评分。分别在治疗前、后由专门医生负责对患者疼痛程度、日常功能等方面进行评定，并计算分值。最高为75分，最低为0分，分数越低表明功能障碍越明显。66～75分为优，55～64分为良好；30～49分为一般；0～29分为差。
3．1 统计方法 计数资料用四格表卡方检验。
4 结果
治疗组：优33例(68.8％)，良好12例(25.0％)，一般3例(6.2％)，差0例，优良率93.8％。对照组：优20例(41.7％)，良好17例(35.4％)，一般8例(16.7％)，差3例(6.2％)，优良率771％。两组患者的优良率经卡方检验，X2=5.352，P＜0.05，说明两组疗效具有显著性差异，治疗组优良率高于对照组。治疗组3个月后随访，优30例(62.5％)，良好13例(27.1％)，一般5例(10.4％)，差0例，优良率89.6％。 其优良率仍优于对照组，说明治疗组复发率低。
4 讨论
扳动法的治疗目的主要是纠正脊柱侧弯棘突偏歪，使错位小关节得以恢复，改变突出物与神经根之间的关系，给神经的恢复提供一个宽松的环境。需要注意的是，扳动法的使用，不能以纠正棘突偏歪为目的，而应以减轻对神经根的卡压为原则。改变突出物与神经根的相对关系以解除对神经根的压迫是治疗本病的关键。从病理上来看，虽然都是突出的髓核组织对神经根造成卡压，但因突出物与神经根所处的位置不同，导致所产生的临床症状各不相同。有的侧弯凸向患侧，有的凸向健侧；有的生理曲度变直或反弓，有的曲度增大；有的站立时症状加重，有的坐下后疼痛明显。所以仅靠单一扳法很难取得满意的效果，这就需要医者在治疗中要根据病人的不同情况揣摩其发病机理、致痛原因及突出物与神经根的位置关系等，然后才能灵活施术，运用各种手法促使突出物与神经根的相对位置发生改变，让失衡的脊椎在不平衡中求得新的平衡，从而取得满意效果。文中治疗组所用到的三种扳法，因其操作方法各不相同，故适用于腰椎间盘突出症不同的情况，其疗效亦优于单一腰部斜扳法。不同病症的患者所用的扳法不同，同一患者的不同病程阶段也可用到同一扳法，总之是辨证施扳，因症而异。
扳动法能否发挥较好的作用，主要取决于三个方面：一是角度，以坐位旋转复位法来说，需要扳动的腰椎越靠下，病人腰前屈的角度也就越大，这样可使所扳动的腰椎后关节处于最大的牵张状态，旋转扳动可有效调整椎间关节的位置，扩大椎间孔；二是力量，力量的使用要根据施术对象的年龄、体质、局部肌肉的紧张状况而定，过小的力量起不到作用，过大的力量又会造成新的损伤；三是协调性，协调性是手法成功的关键，强调医生双手用力要协调，与助手及病人的配合要协调，在实施牵引按压法时需要的。就是王方配合，使所发之力集中到所要扳动的部位。实施扳动手法需要注意以下几个问题：(1)扳动前须拍摄X线片排除禁忌症；(2)棘突偏歪与症状一致者可实施扳动手法。棘突偏歪与症状不一致者不宜扳动；(3)有症状而无棘突偏歪时可扳相应腰椎，而无症状的棘突偏歪宜不扳动；(4)要试探病人左右转腰时症状减轻的方向，而后才能进行有针对性的扳动，有时扳动的方向可能与棘突偏歪的方向相同。若扳动后症状得到缓解，则应以稳定脊柱为原则，不宜再施扳法，以免病情发生反复；(5)病人恐惧不配合者不宜实施扳动手法；(6)扳动后应及时卧床休息，减少活动。
综上所述，由于腰椎间盘突出症的病理及临床表现较为复杂，故在运用手法治疗时，切不可简单机械，而应选用不同的扳法有针对性地进行治疗，才能取得满意的疗效。