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摘要：目的：探討风湿性心脏病患者实施剖宫产手术过程中的麻醉处理方法及效果.方法：研究我院收治的38例患者的相关治疗资料，得出好的治疗方案。结果：所有产妇术中均安全，新生儿全部存活。有3例出现轻微反应，及时治疗排除危机，有一例患者出现强烈反应，经抢救，脱离危险。结论：瓣膜性心脏病孕妇实施剖宫产术麻醉，在术前应充分准备心脏病患者行剖宫产术选用连硬麻是安全可靠的。对于凝血功能异常、肺动脉高压、肥厚性心肌病患者等硬膜外麻醉相对禁忌的孕妇选用全醉可能更安全。关键是我们一定要掌握各类心脏病的病理特点，选用最佳的麻醉方案，合理用药，才能帮助母婴顺利渡过围术期。
关键词：妊娠； 风湿性心脏病；剖宫产；合理麻醉
【中图分类号】R541.2 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）01-0138-01
风湿性心脏瓣膜病是经常遇到的心脏手术，孕产妇妊娠与风湿性心脏瓣膜病进行了剖腹产手术，由于怀孕对循环系统的影响造成这些病人复杂的病理生理的变化，麻醉手术风险是非常大的。在本文中，我们医院从2013年到20013年，38例剖腹产麻醉治疗和临床资料进行回顾性分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择38例风湿性心脏病患者，年龄32～42岁；孕期33～42周，体重60～97 kg，二尖瓣病变30例，合并三尖瓣病变8例。术前左室射血分数大于45%，术前ASA分级，Ⅰ～Ⅱ级的25例，Ⅱ～Ⅲ级的8例。Ⅲ级以上5例。
1.2 麻醉与管理
38例孕妇产妇回家后，传统的氧气面罩监测血压（BP）和心率（HR）、脉搏氧饱和度（SPO2）、心电图（ECG），液体在数量，随时监控心音和两肺呼吸音。34例选择连续硬膜外麻醉，心脏衰竭，选择右边或半仰卧位，选择L2，3间隙，针对3 ～ 5厘米后的头管，没有血液和脑脊液撤军后2%利多卡因和1%页支付代理3 ～ 4毫升，5分钟，然后慢慢加入8 ～ 10毫升（每增加3 ～ 5毫升），麻醉平面T10、手术床上向左或向右15°防止仰卧位综合征的发生，4例血压下降超过30%的压力，给10 ～ 15毫克静脉注射的麻黄素，7例心率增加KuaiZhe维拉帕米2.5 ～ 5毫克，5例心率血压下降同时给苯肾上腺素。4例使用多巴胺。心脏功能在Ⅲ给西0.2 ～ 0.4毫克。与连续输液泵泵送小剂量硝酸甘油0.5 ～ 1亩g。（min·公斤）- 1。术中输入130/0.4林格氏溶液和羟乙基淀粉氯化钠注射液500 ～ 000毫升。12例心功能水平Ⅱ～Ⅲ连续泵送小剂量硝酸甘油0.5 ～ 1亩g。（min·公斤）- 1和使用西方亚兰。2例心功能级别大于Ⅲ使用氯胺酮麻醉诱导1 ～ 2毫克。Kg - 1、异丙酚1 ～ 2毫克。每公斤体重0.5公斤- 1，- 1亩剂量静态推力，g g - 1时间应该大于60秒，当病人对麻醉浅，每两到五分钟给0.5 - 1μg / Kg剂量静脉推注，加深麻醉深度，实施全身麻醉，手术顺利。
2 结果
38例患者均顺利完成剖腹产手术，但术中血压（BP）、心率（HR）变化麻醉前较麻醉后变化较为明显（P<0.05～P<0.01），6例静注麻黄素10～15mg或多巴胺2～5mg后很快好转，3例心率较快者静脉注射苯肾上腺素1～4μg后好转。胎儿取出5min后与麻醉前HR无明显变化（P>0.05）。且SaO2麻醉前后、胎儿取出后、术毕差异无统计学意义（P>0.05），新生儿全部存活，婴儿Apgar评分出生后6～10分，5 min后均为10分。1例术后心衰后出现肺水肿经抢救未出现严重后果。
3 讨论
风心脏病是一种进行性疾病，病情随病变进展而加重，妊娠后会使病情进展而发生一系列并发症。风湿性心脏病二尖瓣狭窄合并妊娠时，在孕3个月至足月分娩及分娩结束期间，随时可能发生肺水肿，右心衰竭。主动脉狭窄在风湿性心脏病中较少单独存在，合并妊娠时孕妇常能平安度过妊娠、分娩及产褥期，罕见发生心衰；主动脉关闭不全孕妇通常能顺利度过妊娠及分娩期。心功能Ⅲ级以上者发生心衰的危险性较大。若孕妇同时伴感染、输血输液过多、过量或剧烈运动及合并其他疾病时易促使发生心衰。风湿性二尖瓣狭窄及关闭不全孕妇心房颤动的发生率高，主动脉瓣狭窄患者除可发生心房颤动外还可出现房室传导阻滞，而主动脉瓣关闭不全孕妇以室性心律失常多见。近1/3的风心病患者在妊娠晚期并发妊高征，尤其在二尖瓣狭窄孕妇中，这是引起妊娠晚期舒张压和平均动脉压升高的主要原因。剖官产术在胎儿取出时往往循环波动较大，一是由于胎儿取出后解除了对腹主动脉及下腔静脉的压迫。回心血量增加。二是由于子宫骤然收缩、子宫血窦内的大量的血液进入体循环，回心血量增加，而行椎管内麻醉时阻滞区域血管扩张，可减少回心血量，减轻心脏前负荷，有利于循环的稳定，防止心力衰竭、呼吸衰竭，同时硬膜外麻醉阻滞了脊神经的传人纤维。有效的抑制外伤性刺激向中枢传人，使β-内啡肽皮质醇、强腓肽加压素及生长索与麻醉前接近或降低，这对产妇及胎儿是有利的。
总之，我们认为，心脏病患者选择剖腹产甚至硬麻是安全可靠的。凝血功能异常、肺动脉高压和肥厚性心肌病患者硬膜外麻醉的相对禁忌症孕妇选择都可能会更安全。关键是我们必须掌握各种心脏疾病的病理变化，选择最好的麻醉方案，合理使用药物，可以帮助母婴度过围手术期。
参考文献
[1] 李晓玲，龙桂华，杨晓蓉.全身麻醉复合局麻在剖官产手术中的应用[J].中外医学研究，2011，9（2）：89—90.
[2] 李秋霞 风湿性心脏病患者剖宫产的麻醉处理 心肺血管病杂志 2009.38（1）。27-38
[3] 庄心良，曾因明，陈伯銮主编.现代麻醉学.第1版.北京：人民卫生出版社，2003.1320-1321
关键词：妊娠； 风湿性心脏病；剖宫产；合理麻醉
【中图分类号】R541.2 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）01-0138-01
风湿性心脏瓣膜病是经常遇到的心脏手术，孕产妇妊娠与风湿性心脏瓣膜病进行了剖腹产手术，由于怀孕对循环系统的影响造成这些病人复杂的病理生理的变化，麻醉手术风险是非常大的。在本文中，我们医院从2013年到20013年，38例剖腹产麻醉治疗和临床资料进行回顾性分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择38例风湿性心脏病患者，年龄32～42岁；孕期33～42周，体重60～97 kg，二尖瓣病变30例，合并三尖瓣病变8例。术前左室射血分数大于45%，术前ASA分级，Ⅰ～Ⅱ级的25例，Ⅱ～Ⅲ级的8例。Ⅲ级以上5例。
1.2 麻醉与管理
38例孕妇产妇回家后，传统的氧气面罩监测血压（BP）和心率（HR）、脉搏氧饱和度（SPO2）、心电图（ECG），液体在数量，随时监控心音和两肺呼吸音。34例选择连续硬膜外麻醉，心脏衰竭，选择右边或半仰卧位，选择L2，3间隙，针对3 ～ 5厘米后的头管，没有血液和脑脊液撤军后2%利多卡因和1%页支付代理3 ～ 4毫升，5分钟，然后慢慢加入8 ～ 10毫升（每增加3 ～ 5毫升），麻醉平面T10、手术床上向左或向右15°防止仰卧位综合征的发生，4例血压下降超过30%的压力，给10 ～ 15毫克静脉注射的麻黄素，7例心率增加KuaiZhe维拉帕米2.5 ～ 5毫克，5例心率血压下降同时给苯肾上腺素。4例使用多巴胺。心脏功能在Ⅲ给西0.2 ～ 0.4毫克。与连续输液泵泵送小剂量硝酸甘油0.5 ～ 1亩g。（min·公斤）- 1。术中输入130/0.4林格氏溶液和羟乙基淀粉氯化钠注射液500 ～ 000毫升。12例心功能水平Ⅱ～Ⅲ连续泵送小剂量硝酸甘油0.5 ～ 1亩g。（min·公斤）- 1和使用西方亚兰。2例心功能级别大于Ⅲ使用氯胺酮麻醉诱导1 ～ 2毫克。Kg - 1、异丙酚1 ～ 2毫克。每公斤体重0.5公斤- 1，- 1亩剂量静态推力，g g - 1时间应该大于60秒，当病人对麻醉浅，每两到五分钟给0.5 - 1μg / Kg剂量静脉推注，加深麻醉深度，实施全身麻醉，手术顺利。
2 结果
38例患者均顺利完成剖腹产手术，但术中血压（BP）、心率（HR）变化麻醉前较麻醉后变化较为明显（P<0.05～P<0.01），6例静注麻黄素10～15mg或多巴胺2～5mg后很快好转，3例心率较快者静脉注射苯肾上腺素1～4μg后好转。胎儿取出5min后与麻醉前HR无明显变化（P>0.05）。且SaO2麻醉前后、胎儿取出后、术毕差异无统计学意义（P>0.05），新生儿全部存活，婴儿Apgar评分出生后6～10分，5 min后均为10分。1例术后心衰后出现肺水肿经抢救未出现严重后果。
3 讨论
风心脏病是一种进行性疾病，病情随病变进展而加重，妊娠后会使病情进展而发生一系列并发症。风湿性心脏病二尖瓣狭窄合并妊娠时，在孕3个月至足月分娩及分娩结束期间，随时可能发生肺水肿，右心衰竭。主动脉狭窄在风湿性心脏病中较少单独存在，合并妊娠时孕妇常能平安度过妊娠、分娩及产褥期，罕见发生心衰；主动脉关闭不全孕妇通常能顺利度过妊娠及分娩期。心功能Ⅲ级以上者发生心衰的危险性较大。若孕妇同时伴感染、输血输液过多、过量或剧烈运动及合并其他疾病时易促使发生心衰。风湿性二尖瓣狭窄及关闭不全孕妇心房颤动的发生率高，主动脉瓣狭窄患者除可发生心房颤动外还可出现房室传导阻滞，而主动脉瓣关闭不全孕妇以室性心律失常多见。近1/3的风心病患者在妊娠晚期并发妊高征，尤其在二尖瓣狭窄孕妇中，这是引起妊娠晚期舒张压和平均动脉压升高的主要原因。剖官产术在胎儿取出时往往循环波动较大，一是由于胎儿取出后解除了对腹主动脉及下腔静脉的压迫。回心血量增加。二是由于子宫骤然收缩、子宫血窦内的大量的血液进入体循环，回心血量增加，而行椎管内麻醉时阻滞区域血管扩张，可减少回心血量，减轻心脏前负荷，有利于循环的稳定，防止心力衰竭、呼吸衰竭，同时硬膜外麻醉阻滞了脊神经的传人纤维。有效的抑制外伤性刺激向中枢传人，使β-内啡肽皮质醇、强腓肽加压素及生长索与麻醉前接近或降低，这对产妇及胎儿是有利的。
总之，我们认为，心脏病患者选择剖腹产甚至硬麻是安全可靠的。凝血功能异常、肺动脉高压和肥厚性心肌病患者硬膜外麻醉的相对禁忌症孕妇选择都可能会更安全。关键是我们必须掌握各种心脏疾病的病理变化，选择最好的麻醉方案，合理使用药物，可以帮助母婴度过围手术期。
参考文献
[1] 李晓玲，龙桂华，杨晓蓉.全身麻醉复合局麻在剖官产手术中的应用[J].中外医学研究，2011，9（2）：89—90.
[2] 李秋霞 风湿性心脏病患者剖宫产的麻醉处理 心肺血管病杂志 2009.38（1）。27-38
[3] 庄心良，曾因明，陈伯銮主编.现代麻醉学.第1版.北京：人民卫生出版社，2003.1320-1321