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[摘要]目的:比较股骨近端内固定两种不同的方法及器械的选择，并作理论分析,为临床上选择适当的治疗方法提供依据。方法:病例选自我院2005-2011年采用内固定治疗的100例股骨近端骨折病人的临床资料及影像学结果,并经门诊复诊及通讯方式随访,从平均住院时间、手术过程、并发症发生率、髋关节功能恢复情况(优良率)等方面进行评价分析。 结果:两组在平均住院时间上、并发症发生率、髋关节功能优良率与历来院内就诊的患者比较效果较好。 结论:对于稳定型骨折髓外和髓内固定皆是目前比较理想的治疗股骨近端骨折的固定方式。对于不稳定的复杂骨折、反转子间骨折及65岁以上的老年患者应从多方面综合考虑治疗方式,建议首选髓内固定。
关键词：股骨近端骨折；固定方式；器械选择
The proximal femoral fracture fixation and instruments of choice comparative study
【Abstract 】 Objective: to compare the proximal femur in fixed two different methods and instruments of choice, and theoretical analysis, the choice of appropriate for clinical treatment method is provided. Methods: 2005-2011 choose self in the internal fixation for 100 cases of proximal femur fractures the patient''s clinical data and imaging results, and the outpatient appointment and communication follow-up, from the average length of hospital stay, operation process, complications, hip function recovery (was) analysis and evaluation, etc. Results: two groups in the mean hospital stay, complications, hip function was and always hospital clinic of patients were compared with the effect is good. Conclusions: for stable fractures the pulp and intramedullary fixed all is the relatively ideal treatment proximal femur fractures of the fixed way. For unstable fractures, the complex between rotor fractures and 65 years of age or older patients should be comprehensive consideration of the various treatment, suggest preferred intramedullary fixed.
Key words: Proximal femoral fracture; Fixed way; Equipment choice
中图分类号：R274.12 文献标识码：A 文章编号：1004-7484（2012）10-0127-02
股骨近端骨折以老年人多见，与骨质疏松、骨强度降低、骨脆性增加有密切关系。老年患者又多有其他慢性疾病，因此病死率较高。有学者报道[1]，非手术治疗的死亡率比手术治疗高4.5倍。因此，目前多采用手术治疗，随着手术方式、内固定器械的改进也提高了手术成功率，提高了生活质量。现就临床中手术选择的心得报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组100例, 男性53例, 女性47例。年龄50~78岁, 平均年龄67. 6岁。左侧71例, 右侧29例。受伤原因: 交通事故伤31例, 行走跌伤39例, 重物砸伤30例。其中稳定型骨折38例，不稳定型骨折62例，其中粉碎性骨折15例。多为新鲜骨折，有5例是陈旧性骨折。
1.2 方案选择
本组病人入院后, 有开放性伤口者立即行清创缝合闭合伤口, 未能于当日急诊手术内固定者均行骨牵引。受伤当日手术者, 为开放性骨折且伤口较大并骨外露病例。其余均是一周内进行手术。除急诊手术外, 全部病例予全身系统检查, 对全身状况以及骨折类型正确估计后决定采用适合的内固定方法。住院至手术时间1～ 14d。术前、术后预防性应用抗生素静滴。本研究中，稳定型骨折采用DHS骨折内固定，不稳定性骨折则采用PFNA内固定。股骨颈骨折，全麻，病人卧于牵引上，在X光辅助下接受骨折复位， 于大腿外侧作?， 使用螺丝钉固定。转子间骨折， 在全麻下，x光下复位，也是于大腿外侧切口， 通常會植入?動的髋螺丝钉或骨髓内钉以作固定。在做完内固定胡，采用TAD指标评定内固定物稳定性，将TAD值控制在15mm内。
2 结果
100例患者平均住院时间23.5d, 比以前我院平均住院时间缩短了3.7d。对患者出院后进行6~ 36个月随访。术后早期X线片显示骨折达到或接近解剖复位者28例。85例骨折均获愈合, 愈合时间4~ 10个月, 平均为5个月。在出院后患者的功能恢复评价上，优良率85%，以前的65%提高了很多。
3 讨论
股骨近端骨折应该首选手术治疗，根据患者年龄和身体情况、骨折类型及移位情况，选择一种安全有效、并发症少的治疗方法，是治疗股骨近端骨折成功的关键[2]。 股骨近端骨折，根据Evans 分型，顺转子间型与反转子间型。还有一些不稳定性骨折。在临床上对临床医生的要求主要是选择合适的固定器械，做到准确的骨折复位，将器械安放在理想的位置。在内固定部位要求上要选择股骨头颈骨质量最好的部位，内固定物应位于股骨头颈的中央或稍偏下方。 理想器械的设计：1）更坚强稳定的固定，以利于早期负重功能锻炼，2）更低的股骨头切割、内固定物松动和其他器械相关并发症，3）更简易的植入技术；4）加压技术，促进骨折更快愈合，5）可微创操作，以减少手术期间并发症，6）费用低廉。
TAD是内固定物稳定性的一个重要指标，是正位和侧位X线片上，股骨头顶点至松质骨螺钉点之间的距离经校正放大率后所得的数值，如今参考值10mm。本文中限制在15mm内，严格控制内固定物的稳定性，以提高了患者的愈合速度及愈合率。
如今几种常见的内固定选择：DHS在如今仍是销量最大的粗隆间骨折髓外内固定物，主要用于稳定性骨折，并发症减少的。现在我们临床上采用加强型的DHS设计，DHS+TSP. 在粉碎性不稳定性骨折我们选择DCS，主钉位置上移，可视为重建了外侧壁，能达到坚强固定[3]。PCCP，头颈内两颗螺钉，稳定性好，滑动位移更小，微创植入，出血少。髓内固定系统 ,如重建钉、Gamma 钉和 PFN 等，其主钉位于髓腔，属中轴固定，由于纵向负荷力臂的缩短，可以提供更强的负荷支撑，扩大了固定的适应性，横向负荷传导为内膨胀挤压式，股骨周围骨质同时承受压力，整体稳定性好。有研究显示，髓内固定系统比钉板系统更稳定，手术及住院时间缩短 32%，出血量减少 24%，尤其对不稳定股骨近段骨折具有明显优势，骨折端多闭合复位，减少了创伤、感染等。可见，粗隆下和粗隆间粉碎骨折，使用DHS创伤太大，效果欠佳。建议使用短重建PFN固定[4]。
以上可以看出，对无移位和部分移位骨折，髓外固定（DHS）和髓内固定（Gamma 钉、PFN）皆可选用；对移位明显的复杂骨折（A3 型不稳定骨折），可选用髓内固定（Gamma钉 PFN），若骨折未累及小转子水平的股骨外侧皮质者，也可选用 DHS，并结合大转子钢丝张力带或大转子外侧支撑钢板固定，对逆转子的骨折，应选用 Gamma 钉或 PFN 等髓内固定系统，对大转子部呈冠状面骨折者，不可选角钢板和 DHS 等髓外固定系统，宜选用 Gamma 钉或 PFN 的髓内系统。对于年龄大合并内科疾病的患者，应从手术适用的范围、稳定性、手术创伤、失血、感染、功能恢复、骨折愈合等综合考虑，应首选髓内固定。
参考文献
[1] 王亦璁主编.骨与关节损伤[M].第三版.北京：人民卫生出版社，2002：865-872.
[2] 陶天遵主编.新编临床骨科学[M].第一版.北京：北京科学技术出版社，2002：400-401.
[3] 顾立强.股骨近端骨折的分类与功能评分[J].中华创伤骨科杂志，2004，5：558-563.
[4] Sadowski C，Lubbeke A，Saudan M,et al.Treatment of reverse oblique and transverse intertrochanteric fractures with use of an intramedullary nail or 95°Screw- plate. J Bone Joint Surg(Br),2002,84:372-381.
关键词：股骨近端骨折；固定方式；器械选择
The proximal femoral fracture fixation and instruments of choice comparative study
【Abstract 】 Objective: to compare the proximal femur in fixed two different methods and instruments of choice, and theoretical analysis, the choice of appropriate for clinical treatment method is provided. Methods: 2005-2011 choose self in the internal fixation for 100 cases of proximal femur fractures the patient''s clinical data and imaging results, and the outpatient appointment and communication follow-up, from the average length of hospital stay, operation process, complications, hip function recovery (was) analysis and evaluation, etc. Results: two groups in the mean hospital stay, complications, hip function was and always hospital clinic of patients were compared with the effect is good. Conclusions: for stable fractures the pulp and intramedullary fixed all is the relatively ideal treatment proximal femur fractures of the fixed way. For unstable fractures, the complex between rotor fractures and 65 years of age or older patients should be comprehensive consideration of the various treatment, suggest preferred intramedullary fixed.
Key words: Proximal femoral fracture; Fixed way; Equipment choice
中图分类号：R274.12 文献标识码：A 文章编号：1004-7484（2012）10-0127-02
股骨近端骨折以老年人多见，与骨质疏松、骨强度降低、骨脆性增加有密切关系。老年患者又多有其他慢性疾病，因此病死率较高。有学者报道[1]，非手术治疗的死亡率比手术治疗高4.5倍。因此，目前多采用手术治疗，随着手术方式、内固定器械的改进也提高了手术成功率，提高了生活质量。现就临床中手术选择的心得报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组100例, 男性53例, 女性47例。年龄50~78岁, 平均年龄67. 6岁。左侧71例, 右侧29例。受伤原因: 交通事故伤31例, 行走跌伤39例, 重物砸伤30例。其中稳定型骨折38例，不稳定型骨折62例，其中粉碎性骨折15例。多为新鲜骨折，有5例是陈旧性骨折。
1.2 方案选择
本组病人入院后, 有开放性伤口者立即行清创缝合闭合伤口, 未能于当日急诊手术内固定者均行骨牵引。受伤当日手术者, 为开放性骨折且伤口较大并骨外露病例。其余均是一周内进行手术。除急诊手术外, 全部病例予全身系统检查, 对全身状况以及骨折类型正确估计后决定采用适合的内固定方法。住院至手术时间1～ 14d。术前、术后预防性应用抗生素静滴。本研究中，稳定型骨折采用DHS骨折内固定，不稳定性骨折则采用PFNA内固定。股骨颈骨折，全麻，病人卧于牵引上，在X光辅助下接受骨折复位， 于大腿外侧作?， 使用螺丝钉固定。转子间骨折， 在全麻下，x光下复位，也是于大腿外侧切口， 通常會植入?動的髋螺丝钉或骨髓内钉以作固定。在做完内固定胡，采用TAD指标评定内固定物稳定性，将TAD值控制在15mm内。
2 结果
100例患者平均住院时间23.5d, 比以前我院平均住院时间缩短了3.7d。对患者出院后进行6~ 36个月随访。术后早期X线片显示骨折达到或接近解剖复位者28例。85例骨折均获愈合, 愈合时间4~ 10个月, 平均为5个月。在出院后患者的功能恢复评价上，优良率85%，以前的65%提高了很多。
3 讨论
股骨近端骨折应该首选手术治疗，根据患者年龄和身体情况、骨折类型及移位情况，选择一种安全有效、并发症少的治疗方法，是治疗股骨近端骨折成功的关键[2]。 股骨近端骨折，根据Evans 分型，顺转子间型与反转子间型。还有一些不稳定性骨折。在临床上对临床医生的要求主要是选择合适的固定器械，做到准确的骨折复位，将器械安放在理想的位置。在内固定部位要求上要选择股骨头颈骨质量最好的部位，内固定物应位于股骨头颈的中央或稍偏下方。 理想器械的设计：1）更坚强稳定的固定，以利于早期负重功能锻炼，2）更低的股骨头切割、内固定物松动和其他器械相关并发症，3）更简易的植入技术；4）加压技术，促进骨折更快愈合，5）可微创操作，以减少手术期间并发症，6）费用低廉。
TAD是内固定物稳定性的一个重要指标，是正位和侧位X线片上，股骨头顶点至松质骨螺钉点之间的距离经校正放大率后所得的数值，如今参考值10mm。本文中限制在15mm内，严格控制内固定物的稳定性，以提高了患者的愈合速度及愈合率。
如今几种常见的内固定选择：DHS在如今仍是销量最大的粗隆间骨折髓外内固定物，主要用于稳定性骨折，并发症减少的。现在我们临床上采用加强型的DHS设计，DHS+TSP. 在粉碎性不稳定性骨折我们选择DCS，主钉位置上移，可视为重建了外侧壁，能达到坚强固定[3]。PCCP，头颈内两颗螺钉，稳定性好，滑动位移更小，微创植入，出血少。髓内固定系统 ,如重建钉、Gamma 钉和 PFN 等，其主钉位于髓腔，属中轴固定，由于纵向负荷力臂的缩短，可以提供更强的负荷支撑，扩大了固定的适应性，横向负荷传导为内膨胀挤压式，股骨周围骨质同时承受压力，整体稳定性好。有研究显示，髓内固定系统比钉板系统更稳定，手术及住院时间缩短 32%，出血量减少 24%，尤其对不稳定股骨近段骨折具有明显优势，骨折端多闭合复位，减少了创伤、感染等。可见，粗隆下和粗隆间粉碎骨折，使用DHS创伤太大，效果欠佳。建议使用短重建PFN固定[4]。
以上可以看出，对无移位和部分移位骨折，髓外固定（DHS）和髓内固定（Gamma 钉、PFN）皆可选用；对移位明显的复杂骨折（A3 型不稳定骨折），可选用髓内固定（Gamma钉 PFN），若骨折未累及小转子水平的股骨外侧皮质者，也可选用 DHS，并结合大转子钢丝张力带或大转子外侧支撑钢板固定，对逆转子的骨折，应选用 Gamma 钉或 PFN 等髓内固定系统，对大转子部呈冠状面骨折者，不可选角钢板和 DHS 等髓外固定系统，宜选用 Gamma 钉或 PFN 的髓内系统。对于年龄大合并内科疾病的患者，应从手术适用的范围、稳定性、手术创伤、失血、感染、功能恢复、骨折愈合等综合考虑，应首选髓内固定。
参考文献
[1] 王亦璁主编.骨与关节损伤[M].第三版.北京：人民卫生出版社，2002：865-872.
[2] 陶天遵主编.新编临床骨科学[M].第一版.北京：北京科学技术出版社，2002：400-401.
[3] 顾立强.股骨近端骨折的分类与功能评分[J].中华创伤骨科杂志，2004，5：558-563.
[4] Sadowski C，Lubbeke A，Saudan M,et al.Treatment of reverse oblique and transverse intertrochanteric fractures with use of an intramedullary nail or 95°Screw- plate. J Bone Joint Surg(Br),2002,84:372-381.