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[摘要]目的：评价引导组织再生术（GTR）在错（牙+合）畸形伴牙周病患者治疗中的应用价值。方法：共纳入68例患者，随机分为对照组和实验组，每组34例。对照组：进行正畸和牙周病治疗；实验组：治疗的同时应用GTR（Bio-Oss骨胶原联合Bio-Gide胶原膜），对比治疗后6个月患者的正畸疗效，治疗前、治疗后1个月和6个月的牙周指标包括探诊深度（PD）、附着丧失（AL）、牙龈退缩（GR）和骨密度值。结果：实验组的正畸疗效明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；治疗后1个月，两组PD、AL和GR值均较前降低，骨密度值升高（P<0.05），对照组和实验组比较无显著性差异（P>0.05）；治疗后6个月对照组上述指标与治疗后1个月比较无显著性差异（P>0.05），实验组PD、AL和GR值进一步降低，骨密度值升高（P<0.05），两组比较差异明显（P<0.05）。结论：GTR可进一步改善错（牙+合）畸形伴牙周病患者正畸治疗和牙周修复的近期效果。
[关键词]引导组织再生术；错（牙+合）畸形；牙周病；正畸；骨密度
[中图分类号]R78 3.5 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2017）07-0095-03
错（牙+合）畸形是由多种因素导致生长发育过程中出现的牙齿排列不齐、上下牙弓关系错位、上下颌骨位置或大小异常以及牙（牙+合）和颅面关系不协调等畸形，严重影响了颜面部美观和口颌功能，还易继发龋齿、牙周病和颞下颌关节病，严重损害了患者的身心健康。接受科学的正畸治疗是重塑口颌和颜面结构及功能的主要方法，然而合并牙周病患者创面愈合延迟，牙槽骨量丧失较多，牙周组织恢复程度较差，远期效果不理想。而且合并牙周病患者更易导致牙齿松动、移位、伸长和缺失，继发错胎畸形和咬（牙+合）创伤等。引导组织再生术（guided tissue regeneration，GTR）是利用膜性材料阻挡牙龈上皮和结缔组织向根面生长，引导具有形成新附着能力的牙周膜细胞优先占领根面形成新的牙骨质，形成新附着性愈合的过程。目前，临床中多采用胶原膜，具有刺激血小板与纤维蛋白附着，加速血凝块形成，降解速度适宜的优点。基于此，该研究旨在评价GTR在错（牙+合）畸形伴牙周病患者正畸治疗中的应用价值。
1资料和方法
1.1一般资料：连续选择2014年6月2016年06月入笔者科室诊断的错（牙+合）畸形伴牙周病患者共68例。纳入标准：①单部位错（牙+合）畸形，Ⅱ～Ⅲ度松动，预计正畸治疗有效；②牙髓活力测试阳性，牙周袋探诊深度（probing depth，PD）2～6mm，X线片显示患牙牙槽骨水平型或垂直型吸收超过根长1/2；③牙周基础治疗后至少存在1个位点PD≥5mm，有窄而深的骨下袋，牙龈乳头完好，牙龈退缩（gingival recession，GR） 采用随机数字法将其分为对照组和实验组，每组34例。对照组：男13例，女21例，年龄25～56岁，平均（42.5±12.3）岁，错（牙+合）畸形分类上颌前突型12例，下颌后缩型17例，复合型5例，Ⅱ度松动22例，Ⅲ度松动12例；实验组：男15例，女19例，年齡23～54岁，平均（41.8±13.5）岁，上颌前突型11例，下颌后缩型16例，复合型7例，Ⅱ度松动20例，Ⅲ度松动14例。两组患者的基线资料具有可比性。
1.2研究方法：对照组进行正畸和牙周病治疗，先进行系统的牙周治疗，包括口腔卫生、龈上龈下刮治、根面平整、治疗龋齿，严重患者行翻瓣术，调（牙+合）去除咬（牙+合）干扰，解除（牙+合）创伤，控制菌斑，必要时结合药物治疗；正畸治疗测量牙周袋深度、松动度、牙槽骨吸收、牙龈炎等情况，采用方丝弓矫正技术粘结颊面管，避免带环，结扎丝结扎，避免橡皮圈，
需移动的牙齿粘结托槽。采用钛镍丝逐步排齐牙齿，澳丝打开咬（牙+合），矫治结束后采用舌侧固定保持。采用X线判断正畸效果。
实验组同时应用GTR，具体步骤如下：局部浸润麻醉，改良Widman内斜切口翻瓣，清除根周肉芽组织和牙石，平整根面，修整龈瓣，乙二胺四乙酸处理根面，生理盐水冲洗术区；将Bio-Oss骨胶原植入骨缺损处，覆盖Bio-Gide胶原膜，龈瓣复位、缝合，牙周塞治剂保护术区，定期复查。
1.3观察指标：对比治疗6个月患者的正畸疗效，治疗前、治疗后1个月和6个月的牙周指标包括探诊深度（PD）、附着丧失（AL）、牙龈退缩（GR）和骨密度值。临床疗效分为优、良、差3种。优：患牙无自觉症状，咀嚼功能良好，无并发症，牙周袋深度明显减小，X线片显示牙槽骨全部或部分修复；良：患牙无自觉症状，一般咀嚼功能良好，无牙齿松动，牙周袋深度无明显改变，牙槽骨未进一步破坏；差：牙齿出现病理性松动，咀嚼功能差，出现严重并发症，牙周袋深度增加，牙槽骨破坏加重。
1.4统计学方法：采用SPSS20.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验，计数资料以例数或（%）表示，组间比较用X2检验，等级资料采用秩和检验；P<0.05认为差异有统计学意义。
2结果
2.1正畸疗效：实验组的正畸疗效明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。实验组典型病例照片见图1～4。
2.2牙周指标：治疗后1个月两组PD、AL和GR值均较前降低，骨密度值升高（P<0.05），对照组和实验组比较无显著性差异（P>0.05）；治疗后6个月对照组上述指标与治疗后1个月比较无显著性差异（P>0.05），实验组PD、AL和GR值进一步降低，骨密度值升高（P<0.05），两组比较差异明显（P<0.05），见表2。
3讨论
多项研究指出，牙周病是影响牙髓根管治疗、错胎畸形矫正的主要影响因素。Kim等研究证实，牙周牙髓联合病变进行根管治疗仅有57%患牙完全愈合，成功率远远低于单纯牙髓疾病。对于根部畸形沟、牙骨质撕裂、根外吸收等联合GTR能够明显促进骨再生，效果显著。通过该研究得出实验组的正畸疗效明显优于对照组，治疗后PD、AL和GR值持续降低，骨密度值持续升高，治疗后6个月与对照组比较差异明显。因此，笔者认为GTR可进一步改善错（牙+合）畸形伴牙周病患者正畸治疗和牙周修复近期效果，有较好的临床推广价值。
Bio-Oss骨胶原是一种天然、无抗原的多孔骨移植材料，Bio-Gide胶原膜具有致密结构的双层生物膜，组织相容性好，抗原性低、韧性强、易于操作，降解时间4～6个月，无需二次手术，引导组织再生能力良好。目前BioOss骨胶原联合Bio-Gide胶原膜已广泛应用于牙周骨缺损修复、牙槽裂、上颌窦缺损修复、种植体周牙槽嵴增高及即刻修复等。单独用屏障膜诱导骨形成往往需要较长时间，而且牙龈上皮组织生长速度快于骨组织，植入屏障膜难以完全阻止软组织长入。Bio-Oss骨胶原充填骨缺损区能够防止胶原膜塌陷，增加膜提供空间，促进牙周组织的再生。此外，GTR膜只起到了机械性阻挡和隔离作用，而结合了生长因子的GTR膜对软硬组织还具有主动诱导分化和加速其生长的作用，是一种功能性复合膜。研究证实，与牙周组织生长关系密切的生长因子主要有碱性成纤维细胞生长因子、骨形态发生蛋白、胰岛素样生长因子、血小板衍生生长因子、转化生长因子-β等。
Oh等研究总结得出，合并牙周疾病的治疗效果与促进再生技术具有密切关系，严格掌握GTR适应证，对改善患牙修复和正畸治疗远期效果具有积极意义。错（牙+合）畸形是牙周受损的重要原因，牙周病继发牙位置改变产生错（牙+合）畸形，两者可相互影响，单纯纠正错牙合畸形或牙周病均不能得到满意效果。该研究创新之处在于为GTR在错（牙+合）畸形合并牙周病患者正畸治疗中的应用提供了重要参考依据。不足之处在于样本量较小，随访时间较短，还需要进一步验证。
[关键词]引导组织再生术；错（牙+合）畸形；牙周病；正畸；骨密度
[中图分类号]R78 3.5 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2017）07-0095-03
错（牙+合）畸形是由多种因素导致生长发育过程中出现的牙齿排列不齐、上下牙弓关系错位、上下颌骨位置或大小异常以及牙（牙+合）和颅面关系不协调等畸形，严重影响了颜面部美观和口颌功能，还易继发龋齿、牙周病和颞下颌关节病，严重损害了患者的身心健康。接受科学的正畸治疗是重塑口颌和颜面结构及功能的主要方法，然而合并牙周病患者创面愈合延迟，牙槽骨量丧失较多，牙周组织恢复程度较差，远期效果不理想。而且合并牙周病患者更易导致牙齿松动、移位、伸长和缺失，继发错胎畸形和咬（牙+合）创伤等。引导组织再生术（guided tissue regeneration，GTR）是利用膜性材料阻挡牙龈上皮和结缔组织向根面生长，引导具有形成新附着能力的牙周膜细胞优先占领根面形成新的牙骨质，形成新附着性愈合的过程。目前，临床中多采用胶原膜，具有刺激血小板与纤维蛋白附着，加速血凝块形成，降解速度适宜的优点。基于此，该研究旨在评价GTR在错（牙+合）畸形伴牙周病患者正畸治疗中的应用价值。
1资料和方法
1.1一般资料：连续选择2014年6月2016年06月入笔者科室诊断的错（牙+合）畸形伴牙周病患者共68例。纳入标准：①单部位错（牙+合）畸形，Ⅱ～Ⅲ度松动，预计正畸治疗有效；②牙髓活力测试阳性，牙周袋探诊深度（probing depth，PD）2～6mm，X线片显示患牙牙槽骨水平型或垂直型吸收超过根长1/2；③牙周基础治疗后至少存在1个位点PD≥5mm，有窄而深的骨下袋，牙龈乳头完好，牙龈退缩（gingival recession，GR）
1.2研究方法：对照组进行正畸和牙周病治疗，先进行系统的牙周治疗，包括口腔卫生、龈上龈下刮治、根面平整、治疗龋齿，严重患者行翻瓣术，调（牙+合）去除咬（牙+合）干扰，解除（牙+合）创伤，控制菌斑，必要时结合药物治疗；正畸治疗测量牙周袋深度、松动度、牙槽骨吸收、牙龈炎等情况，采用方丝弓矫正技术粘结颊面管，避免带环，结扎丝结扎，避免橡皮圈，
需移动的牙齿粘结托槽。采用钛镍丝逐步排齐牙齿，澳丝打开咬（牙+合），矫治结束后采用舌侧固定保持。采用X线判断正畸效果。
实验组同时应用GTR，具体步骤如下：局部浸润麻醉，改良Widman内斜切口翻瓣，清除根周肉芽组织和牙石，平整根面，修整龈瓣，乙二胺四乙酸处理根面，生理盐水冲洗术区；将Bio-Oss骨胶原植入骨缺损处，覆盖Bio-Gide胶原膜，龈瓣复位、缝合，牙周塞治剂保护术区，定期复查。
1.3观察指标：对比治疗6个月患者的正畸疗效，治疗前、治疗后1个月和6个月的牙周指标包括探诊深度（PD）、附着丧失（AL）、牙龈退缩（GR）和骨密度值。临床疗效分为优、良、差3种。优：患牙无自觉症状，咀嚼功能良好，无并发症，牙周袋深度明显减小，X线片显示牙槽骨全部或部分修复；良：患牙无自觉症状，一般咀嚼功能良好，无牙齿松动，牙周袋深度无明显改变，牙槽骨未进一步破坏；差：牙齿出现病理性松动，咀嚼功能差，出现严重并发症，牙周袋深度增加，牙槽骨破坏加重。
1.4统计学方法：采用SPSS20.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验，计数资料以例数或（%）表示，组间比较用X2检验，等级资料采用秩和检验；P<0.05认为差异有统计学意义。
2结果
2.1正畸疗效：实验组的正畸疗效明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。实验组典型病例照片见图1～4。
2.2牙周指标：治疗后1个月两组PD、AL和GR值均较前降低，骨密度值升高（P<0.05），对照组和实验组比较无显著性差异（P>0.05）；治疗后6个月对照组上述指标与治疗后1个月比较无显著性差异（P>0.05），实验组PD、AL和GR值进一步降低，骨密度值升高（P<0.05），两组比较差异明显（P<0.05），见表2。
3讨论
多项研究指出，牙周病是影响牙髓根管治疗、错胎畸形矫正的主要影响因素。Kim等研究证实，牙周牙髓联合病变进行根管治疗仅有57%患牙完全愈合，成功率远远低于单纯牙髓疾病。对于根部畸形沟、牙骨质撕裂、根外吸收等联合GTR能够明显促进骨再生，效果显著。通过该研究得出实验组的正畸疗效明显优于对照组，治疗后PD、AL和GR值持续降低，骨密度值持续升高，治疗后6个月与对照组比较差异明显。因此，笔者认为GTR可进一步改善错（牙+合）畸形伴牙周病患者正畸治疗和牙周修复近期效果，有较好的临床推广价值。
Bio-Oss骨胶原是一种天然、无抗原的多孔骨移植材料，Bio-Gide胶原膜具有致密结构的双层生物膜，组织相容性好，抗原性低、韧性强、易于操作，降解时间4～6个月，无需二次手术，引导组织再生能力良好。目前BioOss骨胶原联合Bio-Gide胶原膜已广泛应用于牙周骨缺损修复、牙槽裂、上颌窦缺损修复、种植体周牙槽嵴增高及即刻修复等。单独用屏障膜诱导骨形成往往需要较长时间，而且牙龈上皮组织生长速度快于骨组织，植入屏障膜难以完全阻止软组织长入。Bio-Oss骨胶原充填骨缺损区能够防止胶原膜塌陷，增加膜提供空间，促进牙周组织的再生。此外，GTR膜只起到了机械性阻挡和隔离作用，而结合了生长因子的GTR膜对软硬组织还具有主动诱导分化和加速其生长的作用，是一种功能性复合膜。研究证实，与牙周组织生长关系密切的生长因子主要有碱性成纤维细胞生长因子、骨形态发生蛋白、胰岛素样生长因子、血小板衍生生长因子、转化生长因子-β等。
Oh等研究总结得出，合并牙周疾病的治疗效果与促进再生技术具有密切关系，严格掌握GTR适应证，对改善患牙修复和正畸治疗远期效果具有积极意义。错（牙+合）畸形是牙周受损的重要原因，牙周病继发牙位置改变产生错（牙+合）畸形，两者可相互影响，单纯纠正错牙合畸形或牙周病均不能得到满意效果。该研究创新之处在于为GTR在错（牙+合）畸形合并牙周病患者正畸治疗中的应用提供了重要参考依据。不足之处在于样本量较小，随访时间较短，还需要进一步验证。