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【摘要】 目的：探讨双管引流法在乳腺癌改良根治术后的应用体会。方法：对河南大学淮河医院2010年3月-2012年1月的305例乳腺癌改良根治术病例，分为双管法组160例和单管法组145例，分别采用沿背阔肌前缘置腋下引流管及胸骨旁引流管的双管引流法和背阔肌前缘置腋下引流管一根接负压的单管引流法；观察两组引流量、引流时间及皮下积液情况。结果：（1）引流时间双管法（8.2±1.39）d与单管法（10.4±2.09）d比较拔管时间缩短，引流量双管法总引流量（470.77±23.52）ml，较单管法总引流量（442.90±26.40）ml多，差异均有统计学意义（P<0.01）；（2）145例单管引流法出现皮下积液15例；160例双管引流法出现皮下积液7例，双管法出现皮下积液的几率较单管法小，差异有统计学意义（P<0.05），但在出现皮瓣坏死和术侧上肢水肿情况方面两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论：双管引流法患者带管时间较单管引流法短，总引流量较单管法多，对防治皮下积液的效果优于单管引流法。
【关键词】 乳腺癌； 改良根治术； 双管引流； 皮下积液
乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，改良根治术目前仍是治疗乳腺癌的主要术式。术后皮瓣下积液是临床常见并发症，术后有效引流是减少积液的重要手段，负压吸引是防治皮下积液、皮瓣坏死的有效手段[1]。乳腺癌术后的引流方法及有单管法、双管法、多管法，不同方法对皮下积液引流效果不一。结合本院2010年3月-2012年1月诊治的305例乳腺癌病例的引流及皮下积液情况进行初步分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组305例行乳腺癌改良根治术患者，所有病例均经术前乳腺肿物区段切除行术中病理确诊或经乳腺肿物空芯针穿刺病理证实为乳腺癌。根据引流管数目分为单管法组、双管法组。单管法组145例，年龄29～73岁，平均（44.3±2.8）岁；双管法组160例，年龄25～71岁，平均（46.2±3.4）岁。
1.2 操作及引流方法 手术方式均采用改良根治术（包括保留胸大小肌或切除胸小肌保留胸大肌的改良根治术）。切除范围为上至锁骨下缘，下至腹直肌上缘，内至胸骨旁线，外至背阔肌前缘；清扫腋窝淋巴结时注意充分结扎腋静脉小分支和小淋巴管。引流管采用直径约1.0 cm质地稍硬橡胶引流管，单管法置一根引流管于背阔肌前缘处达腋下，经创腔下缘腋中线穿出皮肤并固定；双管法除腋下引流管外，另一引流管沿皮瓣外缘上至锁骨下弧形经过胸廓内缘处向下达立位最低点处戳口引流出皮肤并固定，根据走形长短剪多个侧孔，相邻两侧孔间隔约1.5 cm居于管壁相对侧。缝合切口时根据松紧程度行7号线间断缝合数针减张，必要时植皮。切口缝合后吸引器经引流管吸尽创腔内的液体及气体使皮瓣贴服于胸壁及腋下，引流管接一次性负压引流器，腋下置纱布团弹性胸带适当加压包扎。每晨倾倒引流球记录引流量及颜色。
1.3 皮下积液和皮瓣坏死的判定 手术部位皮下出现局限性隆起或波动感，穿刺抽出不凝固性液体，即为皮下积液[2]。可出现于拔管前或拔管后。皮下或皮缘发白继而出现发黑，切割时无新鲜血液流出判定为皮瓣坏死[3]。
1.4 统计学处理 采用SPSS 11.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 引流时间、引流量比较 所有病例每日记录引流量及颜色，待24 h引流量小于15 ml连续2 d后拔除引流管。双管法引流时间以两管均拔除后时间计算。双管法组置管时间短于单管法组，总引流量多于单管法组，两种引流方法在置管时间、总引流量方面比较差异均有统计学意义（P<0.01），见表1。
2.2 皮下积液、皮瓣坏死、术侧上肢水肿发生情况比较 单管法出现皮下积液15例，经反复穿刺抽取皮下积液后愈合3例，经调整引流管缓解4例，重新置引流管后愈合7例，反复重新置管持续到6疗程化疗结束仍未能愈合1例，二次手术切除积液腔的光滑纤维膜后愈合。双管法出现皮下积液7例，经反复穿刺抽取皮下积液后愈合4例，经调整引流管长度缓解2例，重新置引流管后愈合1例。两组患者皮下积液情况比较差异有统计学意义（P<0.05），皮瓣坏死和术侧上肢水肿发生情况比较差异无统计学意义（P>0.05），见表2。
3 讨论
乳腺癌改良根治术由于手术创面大，在组织修复过程的前期，液体渗出较多，如果创面引流不畅，将出现皮下积液，干扰吞噬细胞和成纤维细胞等的活动，阻碍毛细血管新生，浮起的皮片甚至出现坏死，延迟愈合时间。文献报道皮下积液的发生率为10%～30%[4]。皮下积液会增加患者痛苦及经济负担，对后续治疗产生不良影响，甚至降低患者生存率[5]。
3.1 引起皮下积液的常见原因 皮下积液是乳腺癌术后最常见的并发症，发生的原因主要是术后创面液体产生过多以及引流不畅[6]。
3.1.1 游离皮瓣的方法 一般包括电刀游离和手术刀游离两种。目前多数医生采用电刀游离皮瓣的方法。电刀游离皮瓣缺点是因为有热损伤，皮瓣不能过薄，热损伤容易使皮下脂肪液化，增加引流量及引流时间，使用电刀清扫腋窝时淋巴管不能完全闭合，术后淋巴管断端开放增加引流量。因淋巴管内的有形成分较血管内的少，采用电刀并不能彻底闭合淋巴管口，术后易发生淋巴管瘘[7]。采用手术刀游离皮瓣优点是游离速度较快且一般皮瓣较薄，有利于术后皮瓣与胸壁愈合；缺点是因应用了盐酸肾上腺素使小血管收缩，术后可能出现小血管重新开放增加引流量。
3.1.2 引流不畅 引流不畅是导致皮下积液发生的主要因素。腋下引流管位置一般位于腋中线背阔肌前缘，上端抵达腋血管下方，胸骨旁引流管自下皮瓣下缘内段沿创面边缘弧形向上。单管引流法多出现胸骨旁及下皮瓣处的皮下积液，双管法对此可很好解决。腋下引流管的位置过高会引起折叠或刺激腋血管甚至臂丛神经引起不适或疼痛，位置过低使腋下引流不彻底引起积液发生。 3.1.3 皮瓣愈合观察不仔细 术后需对皮瓣愈合情况及血运情况进行定期观察，仔细记录引流量，若短时间内引流量迅速减少需警惕引流不畅引起皮下积液，查找原因，调整引流管位置。查看皮瓣愈合及血运时注意不要随意及频繁挤压皮瓣，否则容易使皮瓣与胸壁刚建立的新生血管遭到破坏，影响愈合，引起皮下积液。
3.1.4 拔管过早 根据引流量的多少决定拔管时间，一般情况胸骨旁引流量减少较快先拔除，腋下引流时间一般长于胸骨旁。笔者掌握拔管指征为引流量连续3 d少于10 ml。腋下引流管拔除前可先将引流管后退并观察皮瓣贴合情况及引流管内有无血栓阻塞，若结合不牢可将引流管剪短消毒后重新置入皮下。若在引流管减少后即仓促拔管，往往出现皮下积液。
3.1.5 包扎不良 术后包扎需注意压力适当且均匀，压力不均容易出现皮下积液。笔者主张术后加压包扎切口。
3.1.6 术后不适当功能锻炼 过早的患侧肩关节活动不利于腋下皮瓣的愈合，易导致皮下积液。应根据不同患者术后身体恢复情况及引流量的不同指导患侧肢体功能锻炼（康复操锻炼），有效降低术后皮下积液的发生并使患肢功能恢复到最佳的状态。
3.1.7 肿瘤分期不同 肿瘤分期较晚，淋巴结较多者引流量大且皮下积液发生有所增多。笔者认为因肿瘤分期晚、淋巴结多，所以细小淋巴管多易导致结扎不彻底使皮下积液发生增多。
3.1.8 皮瓣松紧、张力情况 皮瓣紧可减少皮肤皱褶，易于与胸壁及腋窝愈合，引流量减少；但过紧导致皮瓣张力大会影响皮瓣血运，导致皮瓣缺血，可出现皮缘缺血坏死，影响愈合。这是发生皮瓣坏死的一个重要原因[8]。术后切口、皮瓣包扎情况也是影响引流量的重要因素，多数医院术后均采用加压包扎，包括腋窝和胸壁。应用纱布团适当加压。包扎过松或包扎皮瓣有移动可能，不利于愈合导致引流量增加。乳腺癌术后皮下积液常见的发生部位为腋区、肋间区、锁骨下区和胸骨旁区，其中以腋区和肋间区的积液最为常见[9]。
3.2 双管引流法能够及时排出创面积液，保持通畅的引流，当引流液总量减少时，可以分次退出或拔除引流管，保证皮瓣与胸壁的良好贴合。有效解决使用电刀游离皮瓣带来的引流液产生较多容易积聚的问题，使引流更加通畅彻底，相对单管引流有一定优势。综上所述，笔者总结双管引流法在乳腺癌手术后减少引流量及皮下积液方面的效果良好值得推广。治疗乳腺癌术后皮下积液的方法还有很多也取得了良好效果，如谭浩明等[10]报道Drainobag真空高负压引流瓶取得较好的临床效果；近来聂建云等[11]报道了用BD留置针引流乳腺癌术后皮下积液疗效很好。
参考文献
[1]王旭东.乳癌根治术后创面负压引流的对比分析[J].山西医药杂志，2003，32（5）：468-469.
[2]杨金镛，崔自介.普通外科诊疗术后并发症及处理[M].北京：人民卫生出版社，1998：292.
[3]陈国林，王凤军，薛英威，等.乳腺癌根治术后皮瓣坏死的预防[J].中国实用外科杂志，2001，21（4）：228-229.
[4]杨昆宪，和瑞生，孙建伟.乳腺癌术后皮下积液43例报道[J].肿瘤，1999，19（4）：219.
[5]马明辉，李泽强，刘喜才.乳癌负压引流在乳癌术后引流的治疗体会[J].中国社区医师（医学专业），2013，15（9）：118.
[6]陈洲熙，杨倩，廖妮，等.乳腺癌术后中心负压吸引与单纯负压袋引流的应用观察[J].中国医学创新，2012，9（31）：125.
[7]易辛，胡慧，韩彬.乳腺癌术后皮下积液防治对策研究[J].华夏医学，2008，21（3）：416-418.
[8]张爱民，王建华，侯俊明，等.乳腺癌术后皮下积液及皮瓣坏死的防治体会（附62例报告）[J].现代肿瘤医学，2009，17（2）：251-253.
[9]杜尖，田茂新，吴建平，等.乳腺癌术后皮下积液的防治[J].中国现代医学杂志，2007，17（6）：739-740，743.
[10]谭浩明，磨鹏诗，何暖坚，等.Drainobag真空高负压引流瓶与双管负压引流在乳腺癌术后引流中的疗效对比研究[J].中国医药指南，2012，10（15）：419-420.
[11]聂建云，蒋妮，李碧秀，等.乳腺癌根治术后BD留置针引流皮下积液疗效研究[J].中国实用外科杂志，2009，29（10）：856-857.
（收稿日期：2013-06-17） （本文编辑：欧丽）
【关键词】 乳腺癌； 改良根治术； 双管引流； 皮下积液
乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，改良根治术目前仍是治疗乳腺癌的主要术式。术后皮瓣下积液是临床常见并发症，术后有效引流是减少积液的重要手段，负压吸引是防治皮下积液、皮瓣坏死的有效手段[1]。乳腺癌术后的引流方法及有单管法、双管法、多管法，不同方法对皮下积液引流效果不一。结合本院2010年3月-2012年1月诊治的305例乳腺癌病例的引流及皮下积液情况进行初步分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组305例行乳腺癌改良根治术患者，所有病例均经术前乳腺肿物区段切除行术中病理确诊或经乳腺肿物空芯针穿刺病理证实为乳腺癌。根据引流管数目分为单管法组、双管法组。单管法组145例，年龄29～73岁，平均（44.3±2.8）岁；双管法组160例，年龄25～71岁，平均（46.2±3.4）岁。
1.2 操作及引流方法 手术方式均采用改良根治术（包括保留胸大小肌或切除胸小肌保留胸大肌的改良根治术）。切除范围为上至锁骨下缘，下至腹直肌上缘，内至胸骨旁线，外至背阔肌前缘；清扫腋窝淋巴结时注意充分结扎腋静脉小分支和小淋巴管。引流管采用直径约1.0 cm质地稍硬橡胶引流管，单管法置一根引流管于背阔肌前缘处达腋下，经创腔下缘腋中线穿出皮肤并固定；双管法除腋下引流管外，另一引流管沿皮瓣外缘上至锁骨下弧形经过胸廓内缘处向下达立位最低点处戳口引流出皮肤并固定，根据走形长短剪多个侧孔，相邻两侧孔间隔约1.5 cm居于管壁相对侧。缝合切口时根据松紧程度行7号线间断缝合数针减张，必要时植皮。切口缝合后吸引器经引流管吸尽创腔内的液体及气体使皮瓣贴服于胸壁及腋下，引流管接一次性负压引流器，腋下置纱布团弹性胸带适当加压包扎。每晨倾倒引流球记录引流量及颜色。
1.3 皮下积液和皮瓣坏死的判定 手术部位皮下出现局限性隆起或波动感，穿刺抽出不凝固性液体，即为皮下积液[2]。可出现于拔管前或拔管后。皮下或皮缘发白继而出现发黑，切割时无新鲜血液流出判定为皮瓣坏死[3]。
1.4 统计学处理 采用SPSS 11.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 引流时间、引流量比较 所有病例每日记录引流量及颜色，待24 h引流量小于15 ml连续2 d后拔除引流管。双管法引流时间以两管均拔除后时间计算。双管法组置管时间短于单管法组，总引流量多于单管法组，两种引流方法在置管时间、总引流量方面比较差异均有统计学意义（P<0.01），见表1。
2.2 皮下积液、皮瓣坏死、术侧上肢水肿发生情况比较 单管法出现皮下积液15例，经反复穿刺抽取皮下积液后愈合3例，经调整引流管缓解4例，重新置引流管后愈合7例，反复重新置管持续到6疗程化疗结束仍未能愈合1例，二次手术切除积液腔的光滑纤维膜后愈合。双管法出现皮下积液7例，经反复穿刺抽取皮下积液后愈合4例，经调整引流管长度缓解2例，重新置引流管后愈合1例。两组患者皮下积液情况比较差异有统计学意义（P<0.05），皮瓣坏死和术侧上肢水肿发生情况比较差异无统计学意义（P>0.05），见表2。
3 讨论
乳腺癌改良根治术由于手术创面大，在组织修复过程的前期，液体渗出较多，如果创面引流不畅，将出现皮下积液，干扰吞噬细胞和成纤维细胞等的活动，阻碍毛细血管新生，浮起的皮片甚至出现坏死，延迟愈合时间。文献报道皮下积液的发生率为10%～30%[4]。皮下积液会增加患者痛苦及经济负担，对后续治疗产生不良影响，甚至降低患者生存率[5]。
3.1 引起皮下积液的常见原因 皮下积液是乳腺癌术后最常见的并发症，发生的原因主要是术后创面液体产生过多以及引流不畅[6]。
3.1.1 游离皮瓣的方法 一般包括电刀游离和手术刀游离两种。目前多数医生采用电刀游离皮瓣的方法。电刀游离皮瓣缺点是因为有热损伤，皮瓣不能过薄，热损伤容易使皮下脂肪液化，增加引流量及引流时间，使用电刀清扫腋窝时淋巴管不能完全闭合，术后淋巴管断端开放增加引流量。因淋巴管内的有形成分较血管内的少，采用电刀并不能彻底闭合淋巴管口，术后易发生淋巴管瘘[7]。采用手术刀游离皮瓣优点是游离速度较快且一般皮瓣较薄，有利于术后皮瓣与胸壁愈合；缺点是因应用了盐酸肾上腺素使小血管收缩，术后可能出现小血管重新开放增加引流量。
3.1.2 引流不畅 引流不畅是导致皮下积液发生的主要因素。腋下引流管位置一般位于腋中线背阔肌前缘，上端抵达腋血管下方，胸骨旁引流管自下皮瓣下缘内段沿创面边缘弧形向上。单管引流法多出现胸骨旁及下皮瓣处的皮下积液，双管法对此可很好解决。腋下引流管的位置过高会引起折叠或刺激腋血管甚至臂丛神经引起不适或疼痛，位置过低使腋下引流不彻底引起积液发生。 3.1.3 皮瓣愈合观察不仔细 术后需对皮瓣愈合情况及血运情况进行定期观察，仔细记录引流量，若短时间内引流量迅速减少需警惕引流不畅引起皮下积液，查找原因，调整引流管位置。查看皮瓣愈合及血运时注意不要随意及频繁挤压皮瓣，否则容易使皮瓣与胸壁刚建立的新生血管遭到破坏，影响愈合，引起皮下积液。
3.1.4 拔管过早 根据引流量的多少决定拔管时间，一般情况胸骨旁引流量减少较快先拔除，腋下引流时间一般长于胸骨旁。笔者掌握拔管指征为引流量连续3 d少于10 ml。腋下引流管拔除前可先将引流管后退并观察皮瓣贴合情况及引流管内有无血栓阻塞，若结合不牢可将引流管剪短消毒后重新置入皮下。若在引流管减少后即仓促拔管，往往出现皮下积液。
3.1.5 包扎不良 术后包扎需注意压力适当且均匀，压力不均容易出现皮下积液。笔者主张术后加压包扎切口。
3.1.6 术后不适当功能锻炼 过早的患侧肩关节活动不利于腋下皮瓣的愈合，易导致皮下积液。应根据不同患者术后身体恢复情况及引流量的不同指导患侧肢体功能锻炼（康复操锻炼），有效降低术后皮下积液的发生并使患肢功能恢复到最佳的状态。
3.1.7 肿瘤分期不同 肿瘤分期较晚，淋巴结较多者引流量大且皮下积液发生有所增多。笔者认为因肿瘤分期晚、淋巴结多，所以细小淋巴管多易导致结扎不彻底使皮下积液发生增多。
3.1.8 皮瓣松紧、张力情况 皮瓣紧可减少皮肤皱褶，易于与胸壁及腋窝愈合，引流量减少；但过紧导致皮瓣张力大会影响皮瓣血运，导致皮瓣缺血，可出现皮缘缺血坏死，影响愈合。这是发生皮瓣坏死的一个重要原因[8]。术后切口、皮瓣包扎情况也是影响引流量的重要因素，多数医院术后均采用加压包扎，包括腋窝和胸壁。应用纱布团适当加压。包扎过松或包扎皮瓣有移动可能，不利于愈合导致引流量增加。乳腺癌术后皮下积液常见的发生部位为腋区、肋间区、锁骨下区和胸骨旁区，其中以腋区和肋间区的积液最为常见[9]。
3.2 双管引流法能够及时排出创面积液，保持通畅的引流，当引流液总量减少时，可以分次退出或拔除引流管，保证皮瓣与胸壁的良好贴合。有效解决使用电刀游离皮瓣带来的引流液产生较多容易积聚的问题，使引流更加通畅彻底，相对单管引流有一定优势。综上所述，笔者总结双管引流法在乳腺癌手术后减少引流量及皮下积液方面的效果良好值得推广。治疗乳腺癌术后皮下积液的方法还有很多也取得了良好效果，如谭浩明等[10]报道Drainobag真空高负压引流瓶取得较好的临床效果；近来聂建云等[11]报道了用BD留置针引流乳腺癌术后皮下积液疗效很好。
参考文献
[1]王旭东.乳癌根治术后创面负压引流的对比分析[J].山西医药杂志，2003，32（5）：468-469.
[2]杨金镛，崔自介.普通外科诊疗术后并发症及处理[M].北京：人民卫生出版社，1998：292.
[3]陈国林，王凤军，薛英威，等.乳腺癌根治术后皮瓣坏死的预防[J].中国实用外科杂志，2001，21（4）：228-229.
[4]杨昆宪，和瑞生，孙建伟.乳腺癌术后皮下积液43例报道[J].肿瘤，1999，19（4）：219.
[5]马明辉，李泽强，刘喜才.乳癌负压引流在乳癌术后引流的治疗体会[J].中国社区医师（医学专业），2013，15（9）：118.
[6]陈洲熙，杨倩，廖妮，等.乳腺癌术后中心负压吸引与单纯负压袋引流的应用观察[J].中国医学创新，2012，9（31）：125.
[7]易辛，胡慧，韩彬.乳腺癌术后皮下积液防治对策研究[J].华夏医学，2008，21（3）：416-418.
[8]张爱民，王建华，侯俊明，等.乳腺癌术后皮下积液及皮瓣坏死的防治体会（附62例报告）[J].现代肿瘤医学，2009，17（2）：251-253.
[9]杜尖，田茂新，吴建平，等.乳腺癌术后皮下积液的防治[J].中国现代医学杂志，2007，17（6）：739-740，743.
[10]谭浩明，磨鹏诗，何暖坚，等.Drainobag真空高负压引流瓶与双管负压引流在乳腺癌术后引流中的疗效对比研究[J].中国医药指南，2012，10（15）：419-420.
[11]聂建云，蒋妮，李碧秀，等.乳腺癌根治术后BD留置针引流皮下积液疗效研究[J].中国实用外科杂志，2009，29（10）：856-857.
（收稿日期：2013-06-17） （本文编辑：欧丽）