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【摘要】 目的：探讨重型颅脑损伤患者在不同时段肝功能指标的变化情况及其与患者预后的关系。方法：总结28例重型颅脑损伤患者的临床资料，分析早期、中期、中后期各阶段格拉斯哥评分（GCS）、颅内压（ICP）、总胆红素（TB）、总蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）等指标变化情况及患者预后。结果：重型颅脑损伤患者肝功能在早期有20%（28/140）异常，中期60.7%（85/140）异常，中后期21.1%（19/90）异常；恢复良好组和重残（死亡）组，在入院早期以及中后期的肝功能指标未见显著差异，但在中期的指标仍然有一定的差异，重残组和恢复良好组中期的ALT和AST比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论：重型颅脑损伤患者肝功能异常在3～5 d最为明显，而肝功能异常程度愈大的患者预后愈差。
【关键词】 重型脑伤； 肝功能损害； 预后
随着经济社会的发展、工伤及交通事故的增加，重型颅脑损伤患者逐年上升。重型颅脑损伤患者并发多脏器功能的损害十分常见，尤其是随着伤后颅内压的改变，对心肺功能、肾脏功能、肝脏功能、消化系统、以及血流动力学均会产生十分明显的影响[1]。对于肝脏功能各项指标在重型颅脑损伤患者的早期（1 d内）、中期（3～5 d）、中后期（14 d以后）的变化情况及其预后并无太多的文献，尤其是各期肝功能指标的变化、患者的意识障碍（GCS评分）深浅、颅内压（ICP）的高低与预后更无统一认识。本文收集了2012年11月-2013年4月本院神经外科收治的28例存在肝功能损害患者的临床资料，对其各时段的肝功能指标、意识障碍、颅内压变化进行探讨，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者28例，均为存活72 h以上患者，其中男22例，女6例；年龄23～77岁，平均（48.29±14.48）岁；伤后至入院时间0.5～2 h，平均1.2 h；入院意识障碍得分（即格拉斯哥GCS评分[2]）3～8分，平均（6.07±1.92）分；受伤类型主要为车祸伤21例、其次为坠落伤6例和打击伤1例；患者受伤着力部位主要为枕部11例、额部8例、颞部6例、顶部3例；严重脑挫裂伤或弥漫性脑损伤10例、硬膜外和硬膜下血肿12例、脑袋挫裂伤合并颅内血肿6例。
1.2 临床表现 22例患者伤后均有不同程度意识障碍，主要临床表现为谵妄或躁动不安、呕吐、大小便失禁、口鼻腔溢血或肢体功能障碍等。
1.3 治疗方法 所有患者均经过了开颅手术抢救治疗，手术采取标准的血肿清除或颞肌下减压、去骨瓣减压等方式，手术目的以清除破碎失活的坏死脑组织并止血、放置引流、解除占位效应、降低颅内压、或给予标准的去大骨瓣减压[3-4]。所有患者均给予正规甘露醇（或甘油果糖）加速尿脱水治疗，维持内环境稳定以及营养支持治疗，入住ICU密切监测生命体征和瞳孔变化，防止脑血管痉挛，动态监测颅内压。
1.4 观察指标及评分标准 分析所有患者早期（1 d内）、中期（3～5 d）、中晚期（14 d）的肝功能指标、意识障碍（GCS评分）深浅及颅内压（ICP）的高低。（1）颅内压监测均采用SOPHYSA监测仪，放置颅内探头进行有创监测以确保颅内压数据的准确性。（2）肝功能监测总胆红素（TB，采用钒酸盐氧化法）、总蛋白（TP，采用双缩脲法）、白蛋白（ALB，采用溴钾酚绿法）、谷丙转氨酶（ALT，采用速率法）、谷草转氨酶（AST，采用速率法）等指标[5-6]。按上述方法在24 h内、72～120 h检测TB、TP、ALB、ALT、AST等140项次，2周检测90项次，对其中异常的指标进行统计分析。（3）患者的预后按照GCS（格拉斯哥）评分：5分：恢复良好或恢复正常生活，尽管有轻度缺陷；4分：轻度残疾但可独立生活，能在保护下工作；3分：重度残疾，日常生活需要照料；2分：植物生存，或仅有最小反应，如随着睡眠/清醒周期，眼睛能睁开；1分：死亡[7]。
1.5 统计学处理 采用PEMS 3.1统计学软件对数据进行处理，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验或方差分析，计数资料采用 字2检验，以P<0.05差异有统计学意义。
2 结果
2.1 各期观察指标的比较 早期肝功能异常指标（TB、TP、ALB、ALT、AST）项目数为20.0%，中期为60.7%，中后期有21.1%，中期与早期、中后期比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1～2。
2.2 按恢复情况分组后各指标情况 患者预后按照GCS（格拉斯哥）评分结果分组：其中2例5分者、10例4分者为恢复良好组，16例1～3分者为重残（死亡）组。两组中期时段的ALT和AST比较有明显的差异（P<0.05），见表3。
3 讨论
3.1 重型颅脑损伤患者不同程度存在肝损害，且在3～5 d明显达到高峰 本组患者28例，监测指标显示，早期（1 d内）肝功能异常指标项目数为20.0%，中期（3～5 d）为60.7%，中后期（两周）仍有21.1%；中期与早期、中后期比较差异有统计学意义（P<0.05）。
3.2 重型颅脑损伤患者的肝功能损害程度与患者意识障碍深浅和颅内压的高低相关 本组入院时GCS评分在3～5分的患者，肝损害的程度明显高于6～8分的患者。入院时颅内压在200 mm H2O以上，中期颅内压在300 mm H2O以上者患者的肝功能损害程度也更加明显。
3.3 肝损害越重的患者预后越差 对于恢复良好组和重残（死亡）组，在入院早期以及中后期的肝功能指标未见显著差异，但是在中期的指标仍然有一定的差异，尤其是重残组和恢复良好组患者，中期时段的ALT和AST比较有明显的差异，提示对于3～5 d时肝功能明显异常（尤其是ALT和AST明显异常）的患者预示其预后可能欠佳。 3.4 损伤机制和处理 目前国内外对于重型颅脑损伤导致肝功能损害的机制，以及伤后肝功能各项指标的变化情况，尚无明确和统一的认识或者指南，仅限于推测可能与以下因素有关：（1）脑损害后的代谢因素：重型颅脑损伤后自由基、脂质过氧化物、以及各种代谢性激素的异常分泌等从而导致的肝脏异常代谢；（2）重型颅脑损伤后缺氧、低血容量导致肝脏的缺血缺氧；（3）伤后交感神经兴奋等等。严重的颅脑创伤后，由于肝脏会完成一系列的防御和代谢反应，因此对全身各器官系统至关重要，一旦发生肝损害，可能将加重患者的病情甚至导致多器官功能衰竭，进而影响预后[8-10]。因此，在临床工作中应当十分重视重型颅脑损伤患者的肝功能指标，要积极预防和治疗肝损害：（1）护肝，可以常规使用一些保护肝脏的药物，同时在这类患者中一定要避免使用肝脏负担重的药物；（2）维持患者内环境的稳定，尤其是要积极纠正休克以保护患者肝组织的血液供应[11]；（3）清除内毒素，近期本院重症医学科对部分出现了肝肾功能损害的患者，积极进行持续的床旁血液滤过，取得了比较明显的效果。
本文中笔者不在于讨论肝损害的发生因素，重点在于探讨怎样监测肝功能以及在哪些时段监测肝功能，可以帮助判断临床患者的预后，通过这一小部分患者的分析，找到了一些规律，但是由于样本量太小，尚需进一步深入的研究。
参考文献
[1] Wright G，Jalan R.Management of hepatic encephalopathy in patients vith cirrhosis[J].Best Pract Res Clin Gastroenterol，2007，21（11）：95-110.
[2] Ottl，Mcclain C T，Gillespie M，et al.Cytokines and metabo1ic dysfunction after severe head injury[J].J Neurotrauma，1994，11（5）：447-472.
[3] Murray F E，Stinchcombe S J，Hawkey C J.Development of billary sludge in patients on intensive care unit：Results of a prospective ultrasonographic study[J].Gut，2007，33（98）：1123-1125.
[4]张淑文，王超，阴赦宏，等.1087例多器官功能障碍综合征临床流行病学调查[J].中国危重病急救医学，2007，19（12）：2-6.
[5]杨峰，陈斌，周泽强，等.创伤后早期出现肝功能损伤的临床分析[J].腹部外科，2005，18（5）：295.
[6]王国锋，吴宗平，周金东.重型颅脑损伤并发急性肝功能损害102例报道[J].中华神经医学杂志，2007，6（9）：964-966.
[7] Han D W.Intestinal endotoxemia as a pathogenetic mechanism in liver failure[J].World J Gastroenterol，2002，8（6）：961-965.
[8]刘大为.严重创伤后肝功能的改变和防治[J].中国实用外科杂志，2005，25（9）：710-713.
[9]钱何布，郑志群，王晓东，等.重型颅脑损伤并发急性肝功能损害38例报告[J].中国临床医学，2004，11（1）：91-92.
[10]高国栋，易声禹，莫简.脑损伤自由基损害作用实验研究[J].中华神经外科杂志，1988，4（1）：155-158.
[11]王延斌，王安业，姜华.多发伤的肝功能损害及其临床意义[J].中国全科医学，2011，4（1）：76.
（收稿日期：2013-09-27） （本文编辑：蔡元元）
【关键词】 重型脑伤； 肝功能损害； 预后
随着经济社会的发展、工伤及交通事故的增加，重型颅脑损伤患者逐年上升。重型颅脑损伤患者并发多脏器功能的损害十分常见，尤其是随着伤后颅内压的改变，对心肺功能、肾脏功能、肝脏功能、消化系统、以及血流动力学均会产生十分明显的影响[1]。对于肝脏功能各项指标在重型颅脑损伤患者的早期（1 d内）、中期（3～5 d）、中后期（14 d以后）的变化情况及其预后并无太多的文献，尤其是各期肝功能指标的变化、患者的意识障碍（GCS评分）深浅、颅内压（ICP）的高低与预后更无统一认识。本文收集了2012年11月-2013年4月本院神经外科收治的28例存在肝功能损害患者的临床资料，对其各时段的肝功能指标、意识障碍、颅内压变化进行探讨，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者28例，均为存活72 h以上患者，其中男22例，女6例；年龄23～77岁，平均（48.29±14.48）岁；伤后至入院时间0.5～2 h，平均1.2 h；入院意识障碍得分（即格拉斯哥GCS评分[2]）3～8分，平均（6.07±1.92）分；受伤类型主要为车祸伤21例、其次为坠落伤6例和打击伤1例；患者受伤着力部位主要为枕部11例、额部8例、颞部6例、顶部3例；严重脑挫裂伤或弥漫性脑损伤10例、硬膜外和硬膜下血肿12例、脑袋挫裂伤合并颅内血肿6例。
1.2 临床表现 22例患者伤后均有不同程度意识障碍，主要临床表现为谵妄或躁动不安、呕吐、大小便失禁、口鼻腔溢血或肢体功能障碍等。
1.3 治疗方法 所有患者均经过了开颅手术抢救治疗，手术采取标准的血肿清除或颞肌下减压、去骨瓣减压等方式，手术目的以清除破碎失活的坏死脑组织并止血、放置引流、解除占位效应、降低颅内压、或给予标准的去大骨瓣减压[3-4]。所有患者均给予正规甘露醇（或甘油果糖）加速尿脱水治疗，维持内环境稳定以及营养支持治疗，入住ICU密切监测生命体征和瞳孔变化，防止脑血管痉挛，动态监测颅内压。
1.4 观察指标及评分标准 分析所有患者早期（1 d内）、中期（3～5 d）、中晚期（14 d）的肝功能指标、意识障碍（GCS评分）深浅及颅内压（ICP）的高低。（1）颅内压监测均采用SOPHYSA监测仪，放置颅内探头进行有创监测以确保颅内压数据的准确性。（2）肝功能监测总胆红素（TB，采用钒酸盐氧化法）、总蛋白（TP，采用双缩脲法）、白蛋白（ALB，采用溴钾酚绿法）、谷丙转氨酶（ALT，采用速率法）、谷草转氨酶（AST，采用速率法）等指标[5-6]。按上述方法在24 h内、72～120 h检测TB、TP、ALB、ALT、AST等140项次，2周检测90项次，对其中异常的指标进行统计分析。（3）患者的预后按照GCS（格拉斯哥）评分：5分：恢复良好或恢复正常生活，尽管有轻度缺陷；4分：轻度残疾但可独立生活，能在保护下工作；3分：重度残疾，日常生活需要照料；2分：植物生存，或仅有最小反应，如随着睡眠/清醒周期，眼睛能睁开；1分：死亡[7]。
1.5 统计学处理 采用PEMS 3.1统计学软件对数据进行处理，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验或方差分析，计数资料采用 字2检验，以P<0.05差异有统计学意义。
2 结果
2.1 各期观察指标的比较 早期肝功能异常指标（TB、TP、ALB、ALT、AST）项目数为20.0%，中期为60.7%，中后期有21.1%，中期与早期、中后期比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1～2。
2.2 按恢复情况分组后各指标情况 患者预后按照GCS（格拉斯哥）评分结果分组：其中2例5分者、10例4分者为恢复良好组，16例1～3分者为重残（死亡）组。两组中期时段的ALT和AST比较有明显的差异（P<0.05），见表3。
3 讨论
3.1 重型颅脑损伤患者不同程度存在肝损害，且在3～5 d明显达到高峰 本组患者28例，监测指标显示，早期（1 d内）肝功能异常指标项目数为20.0%，中期（3～5 d）为60.7%，中后期（两周）仍有21.1%；中期与早期、中后期比较差异有统计学意义（P<0.05）。
3.2 重型颅脑损伤患者的肝功能损害程度与患者意识障碍深浅和颅内压的高低相关 本组入院时GCS评分在3～5分的患者，肝损害的程度明显高于6～8分的患者。入院时颅内压在200 mm H2O以上，中期颅内压在300 mm H2O以上者患者的肝功能损害程度也更加明显。
3.3 肝损害越重的患者预后越差 对于恢复良好组和重残（死亡）组，在入院早期以及中后期的肝功能指标未见显著差异，但是在中期的指标仍然有一定的差异，尤其是重残组和恢复良好组患者，中期时段的ALT和AST比较有明显的差异，提示对于3～5 d时肝功能明显异常（尤其是ALT和AST明显异常）的患者预示其预后可能欠佳。 3.4 损伤机制和处理 目前国内外对于重型颅脑损伤导致肝功能损害的机制，以及伤后肝功能各项指标的变化情况，尚无明确和统一的认识或者指南，仅限于推测可能与以下因素有关：（1）脑损害后的代谢因素：重型颅脑损伤后自由基、脂质过氧化物、以及各种代谢性激素的异常分泌等从而导致的肝脏异常代谢；（2）重型颅脑损伤后缺氧、低血容量导致肝脏的缺血缺氧；（3）伤后交感神经兴奋等等。严重的颅脑创伤后，由于肝脏会完成一系列的防御和代谢反应，因此对全身各器官系统至关重要，一旦发生肝损害，可能将加重患者的病情甚至导致多器官功能衰竭，进而影响预后[8-10]。因此，在临床工作中应当十分重视重型颅脑损伤患者的肝功能指标，要积极预防和治疗肝损害：（1）护肝，可以常规使用一些保护肝脏的药物，同时在这类患者中一定要避免使用肝脏负担重的药物；（2）维持患者内环境的稳定，尤其是要积极纠正休克以保护患者肝组织的血液供应[11]；（3）清除内毒素，近期本院重症医学科对部分出现了肝肾功能损害的患者，积极进行持续的床旁血液滤过，取得了比较明显的效果。
本文中笔者不在于讨论肝损害的发生因素，重点在于探讨怎样监测肝功能以及在哪些时段监测肝功能，可以帮助判断临床患者的预后，通过这一小部分患者的分析，找到了一些规律，但是由于样本量太小，尚需进一步深入的研究。
参考文献
[1] Wright G，Jalan R.Management of hepatic encephalopathy in patients vith cirrhosis[J].Best Pract Res Clin Gastroenterol，2007，21（11）：95-110.
[2] Ottl，Mcclain C T，Gillespie M，et al.Cytokines and metabo1ic dysfunction after severe head injury[J].J Neurotrauma，1994，11（5）：447-472.
[3] Murray F E，Stinchcombe S J，Hawkey C J.Development of billary sludge in patients on intensive care unit：Results of a prospective ultrasonographic study[J].Gut，2007，33（98）：1123-1125.
[4]张淑文，王超，阴赦宏，等.1087例多器官功能障碍综合征临床流行病学调查[J].中国危重病急救医学，2007，19（12）：2-6.
[5]杨峰，陈斌，周泽强，等.创伤后早期出现肝功能损伤的临床分析[J].腹部外科，2005，18（5）：295.
[6]王国锋，吴宗平，周金东.重型颅脑损伤并发急性肝功能损害102例报道[J].中华神经医学杂志，2007，6（9）：964-966.
[7] Han D W.Intestinal endotoxemia as a pathogenetic mechanism in liver failure[J].World J Gastroenterol，2002，8（6）：961-965.
[8]刘大为.严重创伤后肝功能的改变和防治[J].中国实用外科杂志，2005，25（9）：710-713.
[9]钱何布，郑志群，王晓东，等.重型颅脑损伤并发急性肝功能损害38例报告[J].中国临床医学，2004，11（1）：91-92.
[10]高国栋，易声禹，莫简.脑损伤自由基损害作用实验研究[J].中华神经外科杂志，1988，4（1）：155-158.
[11]王延斌，王安业，姜华.多发伤的肝功能损害及其临床意义[J].中国全科医学，2011，4（1）：76.
（收稿日期：2013-09-27） （本文编辑：蔡元元）