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摘要：目的：探讨牙源性疼痛的治疗方法。方法：牙髓炎和根尖周炎是引起牙源性疼痛的常见疾病，控制疼痛保证治疗疗顺利完成。结论：口腔患者多为牙痛，问诊应围绕疼痛情况仔细询问。牙体牙髓治疗前，应尽量消除患者焦虑、紧张和恐惧的情绪。对患者表现出高度的同情心和关怀，切忌对患者训斥。与患者建立良好的交流，必要时，可给以镇静药。
关键词：牙源性疼痛；牙髓炎；根尖周炎【中图分类号】R781.3【文献标识码】B【文章编号】1672-8602（2014）02-0206-01
牙髓发生炎症反应时，可导致局部组织水肿和组织压的升高。牙髓中的感觉神经纤维主要是c纤维，对压力非常敏感，组织压升高的压迫作用可使c纤维的末梢兴奋，冲动传至中枢，最后导致疼痛[1]。对于急症患者，控制疼痛和保证治疗的顺利进行非常重要。一旦作出诊断，确定治疗方案，应该告知患者将要进行的治疗过程和可能会产生的感觉，这对于顺利完成治疗有帮助。患者对治疗的恐惧和焦虑是正常的。
1临床资料
选取临床2012年10月～2013年10月收治的100例牙源性疼痛患者，其中牙髓炎患者60例，根尖周炎患者40例，其中男70例，女30例，年龄8～82岁。牙髓炎时疼痛一般不能定位，慢性根尖周炎时为钝痛，急性发作时亦可产生剧烈疼痛。
2方法
2.1麻醉技术
2.1.1神经阻滞麻醉：是将麻醉剂注射到神经千周围以获得局麻效果的一种常规的麻醉技术。常用的有上齿槽后神经阻滞麻醉和下齿槽神经阻滞麻醉，适用于上下颌磨牙。但临床上也有一些对阻滞麻醉效果不理想的患牙。可能的解释是：C纤维上存在钠离子通道，当神经发生炎症反应时，使C纤维敏感，并且产生炎性疼痛；钠离子通道对利多卡因也耐受，在下颌阻滞麻醉后，患者可能已出现同侧的唇和舌麻醉，但由于钠离子通道没有充分被麻醉剂阻滞，所以进入活髓牙的髓腔时仍会引起疼痛。所以，为了获得良好的麻醉效果，对于常规的神经阻滞，牙周膜注射和骨内注射是有效的补充。
2.1.2局部浸润麻醉： 又称骨膜上浸润麻醉，是将麻醉液注射到根尖部的骨膜上，通过麻醉液的渗透作用来获得无痛。当注射区有急性炎症时，或存在麻醉剂不能渗透的密质骨时，骨膜上浸润麻醉效果一般不佳，需要采用其他麻醉方法。
2.1.3牙周膜内注射：牙周膜内注射具有麻醉剂用量较小，副作用少，麻醉范围局限，作用迅速等特点，可用于确定疼痛牙根。但有严重牙周疾患或牙龈有炎症的患牙，为了避免引起感染扩散，禁忌使用该法。
2.1.4牙髓内注射： 将麻醉剂直接注入牙髓组织的一种麻醉方法。如果髓腔暴露，牙髓仍有活力，髓腔内注射可以麻醉残余的牙髓组织。牙髓内注射进针时较疼痛，不易被患者接受，故一般不单独采用该方法。多用于阻滞麻醉、浸润麻醉和牙周膜内注射的追加麻醉。
2.2脓肿切排： 脓肿扩散会引起严重的并发症，应该及时进行治疗。脓肿的处理包括在局部麻醉下切开排脓和给予抗菌药物。如果根管治疗尚未充填或者充填不当，应该再次行根管治疗，彻底预备和冲洗根管，开放根尖以便让根尖周组织获得排脓通道。对于充填完善和根尖钙化堵塞的牙，因为缺少从根管排放的通道，所以必须切开弥散肿胀的软组织以达到促进组织排放脓液的目的[2]。脓肿切排时应注意在神经孔的区域内切排时，要防止下方的神经受到损伤。切开的时机一般在急性炎症的第4～5天，局部有较为明确的波动感，或穿刺检查如果回抽有脓，行即刻切开。但选择肿块硬的时候切开，还是变软时再切，仍然存在争议。早期肿块较硬时切开可能只有少量的出血，但可以降低组织压力。脓肿的辅助治疗主要包括：支持疗法、流质、止痛剂和口腔卫生保健。
2.3抗菌药物治疗：青霉素可以有效杀灭大多数需氧和厌氧口腔菌群，在许多口腔感染中是首选药物。阿莫西林是青霉素的一种衍生物，抗菌谱更广泛，然而它比青霉素更易产生耐药性。甲硝唑是一种人工合成的杀菌药，能有效地杀死厌氧菌，然而它对兼性厌氧菌不起作用，如果青霉素使用48～72小时仍不见效，则建议青霉素和甲硝唑联合使用。青霉素过敏患者可选用林可霉素，它具有对抗β-内酰胺酶的作用，对口腔颌面部感染有效。红霉素也常被用于对青霉素过敏的患者，但对大多数厌氧菌都没有作用。选择适当的抗菌药和药物剂量是非常重要的，为了达到药物治疗的浓度而又降低产生耐药菌的可能性，抗菌药物治疗必须短疗程而大剂量，患者应严格遵守医嘱并完成整个疗程。对根管治疗前预防性给予抗菌药物可以减少疼痛的观点一直存在争论。研究表明，预防性给予青霉素和减少根管治疗术后疼痛无关，并没有降低疼痛发生率。所以一般不支持预防性应用抗菌药物。抗菌药物在治疗的同时，还存在许多副作用和并发症，例如恶心、腹泻、过敏反应、二重感染和耐药性等。医生在使用抗菌药物治疗时应该慎重考虑。
2.4皮质类固醇类药的使用：皮质类固醇可以通过阻断炎性反应而减轻炎症和疼痛。牙源性疼痛大多与炎症和免疫机制有关，所以，术前术后使用皮质类固醇药物可以减少疼痛的发生率，特别对中、重度疼痛的患者。但对与感染和肿胀有关的疼痛效果不明显。皮质类固醇类药物可以作为根管内用药来控制疼痛。研究发现，地塞米松局部渗透对于预备后根尖组织可以产生明显的抗炎作用。牙本质和牙髓的研究也证实地塞米松可降低降钙素基因相关肽和P物质的免疫反应，减少牙髓的神经性反应，抑制损伤的神经中枢反应。
3讨论
牙髓疼痛可能由龋齿、牙折、损伤以及许多不明确的原因，例如发育异常、正畸中牙移动等因素引起，当确诊后，疼痛的原因必须弄清楚，临床诊断必须与病因学诊断一致。良好的麻醉对于治疗急性牙源性疼痛极为重要。于有弥散的肿块、引流不通畅和免疫力低下的患者，虽然只有较小的感染，也必须使用抗菌药物。
参考文献
[1]皮昕.口腔解剖生理学[M]，4版，北京：人民卫生出版社，2000：68.
[2]贾玉生 ，李善英.冠心病致心源性牙痛诊治7例报告.临床口腔医学杂志.2005.701-702.
关键词：牙源性疼痛；牙髓炎；根尖周炎【中图分类号】R781.3【文献标识码】B【文章编号】1672-8602（2014）02-0206-01
牙髓发生炎症反应时，可导致局部组织水肿和组织压的升高。牙髓中的感觉神经纤维主要是c纤维，对压力非常敏感，组织压升高的压迫作用可使c纤维的末梢兴奋，冲动传至中枢，最后导致疼痛[1]。对于急症患者，控制疼痛和保证治疗的顺利进行非常重要。一旦作出诊断，确定治疗方案，应该告知患者将要进行的治疗过程和可能会产生的感觉，这对于顺利完成治疗有帮助。患者对治疗的恐惧和焦虑是正常的。
1临床资料
选取临床2012年10月～2013年10月收治的100例牙源性疼痛患者，其中牙髓炎患者60例，根尖周炎患者40例，其中男70例，女30例，年龄8～82岁。牙髓炎时疼痛一般不能定位，慢性根尖周炎时为钝痛，急性发作时亦可产生剧烈疼痛。
2方法
2.1麻醉技术
2.1.1神经阻滞麻醉：是将麻醉剂注射到神经千周围以获得局麻效果的一种常规的麻醉技术。常用的有上齿槽后神经阻滞麻醉和下齿槽神经阻滞麻醉，适用于上下颌磨牙。但临床上也有一些对阻滞麻醉效果不理想的患牙。可能的解释是：C纤维上存在钠离子通道，当神经发生炎症反应时，使C纤维敏感，并且产生炎性疼痛；钠离子通道对利多卡因也耐受，在下颌阻滞麻醉后，患者可能已出现同侧的唇和舌麻醉，但由于钠离子通道没有充分被麻醉剂阻滞，所以进入活髓牙的髓腔时仍会引起疼痛。所以，为了获得良好的麻醉效果，对于常规的神经阻滞，牙周膜注射和骨内注射是有效的补充。
2.1.2局部浸润麻醉： 又称骨膜上浸润麻醉，是将麻醉液注射到根尖部的骨膜上，通过麻醉液的渗透作用来获得无痛。当注射区有急性炎症时，或存在麻醉剂不能渗透的密质骨时，骨膜上浸润麻醉效果一般不佳，需要采用其他麻醉方法。
2.1.3牙周膜内注射：牙周膜内注射具有麻醉剂用量较小，副作用少，麻醉范围局限，作用迅速等特点，可用于确定疼痛牙根。但有严重牙周疾患或牙龈有炎症的患牙，为了避免引起感染扩散，禁忌使用该法。
2.1.4牙髓内注射： 将麻醉剂直接注入牙髓组织的一种麻醉方法。如果髓腔暴露，牙髓仍有活力，髓腔内注射可以麻醉残余的牙髓组织。牙髓内注射进针时较疼痛，不易被患者接受，故一般不单独采用该方法。多用于阻滞麻醉、浸润麻醉和牙周膜内注射的追加麻醉。
2.2脓肿切排： 脓肿扩散会引起严重的并发症，应该及时进行治疗。脓肿的处理包括在局部麻醉下切开排脓和给予抗菌药物。如果根管治疗尚未充填或者充填不当，应该再次行根管治疗，彻底预备和冲洗根管，开放根尖以便让根尖周组织获得排脓通道。对于充填完善和根尖钙化堵塞的牙，因为缺少从根管排放的通道，所以必须切开弥散肿胀的软组织以达到促进组织排放脓液的目的[2]。脓肿切排时应注意在神经孔的区域内切排时，要防止下方的神经受到损伤。切开的时机一般在急性炎症的第4～5天，局部有较为明确的波动感，或穿刺检查如果回抽有脓，行即刻切开。但选择肿块硬的时候切开，还是变软时再切，仍然存在争议。早期肿块较硬时切开可能只有少量的出血，但可以降低组织压力。脓肿的辅助治疗主要包括：支持疗法、流质、止痛剂和口腔卫生保健。
2.3抗菌药物治疗：青霉素可以有效杀灭大多数需氧和厌氧口腔菌群，在许多口腔感染中是首选药物。阿莫西林是青霉素的一种衍生物，抗菌谱更广泛，然而它比青霉素更易产生耐药性。甲硝唑是一种人工合成的杀菌药，能有效地杀死厌氧菌，然而它对兼性厌氧菌不起作用，如果青霉素使用48～72小时仍不见效，则建议青霉素和甲硝唑联合使用。青霉素过敏患者可选用林可霉素，它具有对抗β-内酰胺酶的作用，对口腔颌面部感染有效。红霉素也常被用于对青霉素过敏的患者，但对大多数厌氧菌都没有作用。选择适当的抗菌药和药物剂量是非常重要的，为了达到药物治疗的浓度而又降低产生耐药菌的可能性，抗菌药物治疗必须短疗程而大剂量，患者应严格遵守医嘱并完成整个疗程。对根管治疗前预防性给予抗菌药物可以减少疼痛的观点一直存在争论。研究表明，预防性给予青霉素和减少根管治疗术后疼痛无关，并没有降低疼痛发生率。所以一般不支持预防性应用抗菌药物。抗菌药物在治疗的同时，还存在许多副作用和并发症，例如恶心、腹泻、过敏反应、二重感染和耐药性等。医生在使用抗菌药物治疗时应该慎重考虑。
2.4皮质类固醇类药的使用：皮质类固醇可以通过阻断炎性反应而减轻炎症和疼痛。牙源性疼痛大多与炎症和免疫机制有关，所以，术前术后使用皮质类固醇药物可以减少疼痛的发生率，特别对中、重度疼痛的患者。但对与感染和肿胀有关的疼痛效果不明显。皮质类固醇类药物可以作为根管内用药来控制疼痛。研究发现，地塞米松局部渗透对于预备后根尖组织可以产生明显的抗炎作用。牙本质和牙髓的研究也证实地塞米松可降低降钙素基因相关肽和P物质的免疫反应，减少牙髓的神经性反应，抑制损伤的神经中枢反应。
3讨论
牙髓疼痛可能由龋齿、牙折、损伤以及许多不明确的原因，例如发育异常、正畸中牙移动等因素引起，当确诊后，疼痛的原因必须弄清楚，临床诊断必须与病因学诊断一致。良好的麻醉对于治疗急性牙源性疼痛极为重要。于有弥散的肿块、引流不通畅和免疫力低下的患者，虽然只有较小的感染，也必须使用抗菌药物。
参考文献
[1]皮昕.口腔解剖生理学[M]，4版，北京：人民卫生出版社，2000：68.
[2]贾玉生 ，李善英.冠心病致心源性牙痛诊治7例报告.临床口腔医学杂志.2005.701-702.