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【摘要】目的 探讨胸腔镜手术治疗胸腺瘤伴重症肌无力患者的护理。方法 对17例胸腺瘤伴重症肌无力患者胸腔镜手术前给予入院心理辅导、加强机体营养以及充分的术前准备，术后给予严密观察病情变化、保持呼吸道通畅、心理护理、预防和控制感染、营养支持、肌无力危象的预防和处理等护理。结果 本组无1例死亡，16例症状明显改善，1例出现肌无力危象经气管切开呼吸机辅助呼吸3天好转。结论 采用胸腔镜手术方法可以减少创伤、出血、疼痛和术后并发症，而术前术后细致周全的观察及护理也是手术治疗成功的保障。
【关键词】胸腺瘤伴重症肌无力 胸腔镜手术 护理
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）12-0226-02
1资料与方法
1.1一般资料 本组17例，男7例，女10例，年龄10-55岁，平均42.3岁。按Osseram分型：I型（单纯眼肌型）3例，IIa型（轻度全身型）9例，IIb型（中度全身型）4例，III型（急性爆发型）1例。均在病情稳定时手术，术后在苏醒室观察治疗至全麻清醒、拔出气管插管后返回病房。
1.2手术方法 在胸腔镜下行胸腺扩大切除术，手术采用双腔气管插管全身麻醉。一般经右胸手术，通过腋下肋间隙行3个1.5 cm～2.5 cm切口，将双侧胸腔心包前、前纵隔颈深部的脂肪组织和胸腺两叶一起完全切除。术中不使用开胸器，也不切断肋骨。
1.3治疗结果 全组无死亡，16例症状明显改善，1例术后因肺部感染引发肌无力危象，给予气管切开接呼吸机辅助呼吸3天、应用敏感抗生素控制感染转危为安。术后住院时间平均4.0 d。由于此种手术方式疼痛较开胸手术明显减轻，病人术后次日即可下床活动，并能较好配合治疗。
2 围手术期护理
2.1术前护理
2.1.1心理护理 患者大多存在恐惧、焦虑、担忧情绪，医务人员应深入病房，多关心、体贴病人，耐心解释，介绍成功病例，增强患者信心，取得患者合作。
2.1.2指导呼吸功能锻炼 术前禁烟酒、预防感染：若术前有呼吸道感染者或有其他合并症，应给予氧疗，改善患者呼吸系统的功能状态，必要时作痰培养与药敏试验，规范使用抗生素。术前2周须戒烟。训练患者深呼吸和咳嗽，指导患者吹气球、使用肺功能锻炼仪，以增加肺通气量，使肺部充分膨胀。
2.1.3指导合理用药 抗胆碱酯酶药物的应用，如吡啶斯的明15-30mg、Tid～Qid或Q6-8小时，适当给予激素治疗，保证患者按时、准确服用药物，观察患者用药前后的反应。凡影响肌肉传导，降低肌肉细胞膜兴奋性或抑制呼吸的药物都可以加重患者肌无力症状，镇痛药如吗啡、度冷丁，镇静药如巴比妥，抗生素类如链霉素、新霉素、卡那霉素等应慎用或禁用。
2.1.4肌力的观察 了解患者肌无力进展情况，为保证手术成功，减少术后并发症发生，一定要在危象得到控制，病情稳定后方能手术。
2.1.5常规护理 ①完善各项常规术前检查，明确病人全身情况。②改善营养状况，增强手术耐受力。可进食者予高热量、高蛋白、高维生素饮食；吞咽困难进食少者可给予静脉营养支持，必要时输血浆、白蛋白、全血，以提高机体抵抗力。③完善术前准备工作（备皮、配血等）。保证良好睡眠。术前训练床上大小便，术前晚普通灌肠一次，术前30分肌注新斯的明及阿托品。④保持口腔卫生，防受凉感冒，积极预防及治疗呼吸道感染。术前一天作好手术区皮肤准备。
2.2术后护理
2.2.1呼吸系统护理 麻醉未清醒前，应去枕平卧、头偏向一侧，清醒后，血压平稳，可改平卧位，抬高床头，以利于肺部气体交换，并能松弛胸腹部肌肉，减轻切口疼痛。术后常规鼻导管或面罩给氧，密切观察呼吸的频率、节律及有无紫绀。由于药物及手术创伤的影响，患者较易发生呼吸道分泌物增多及肌无力现象，导致呼吸困难发生[1]，常规床边备气管切开包、呼吸机，必要时尽早气管插管，呼吸机辅助呼吸。呼吸机时呼吸模式多采用同步间歇指令呼吸[2]，并视患者呼吸强弱适当设置呼吸机的触发灵敏度，鼓励患者自主呼吸。严格气管管理，保持呼吸道通畅：①指导患者深呼吸，并在深吸气末从深部咳嗽，以利于排出痰液。②给予患者叩背。③痰液黏稠不易咳出，可给予雾化吸入。④鼓励患者吹气球。患者深呼吸使膈肌下降，改善无效腔通气，有利于胸腔内积气、积液排出，保障有效通气，预防肺部感染。⑤鼓励患者床上活动。指导并协助患者下床适量活动，以增加肺活量，减少肺部并发症，但避免过度，有心血管疾病患者应慎重，以防意外。⑥若考虑肺不张，经CT确认后积极予支气管镜吸痰，加强抗菌药物应用，鼓励患者有效咳嗽咳痰，减轻肺部感染。
2.2.2病情监测 术后密切观察生命体征的变化，发现异常及时处理。注意维持水电解质、酸碱平衡，严防感染[3]。
2.2.3术后用药及指导 严格遵医嘱给予抗胆碱酯酶药，药物过量或不足都会诱发危象，故药物的正确使非常重要。用药后观察患者的瞳孔大小，唾液分泌，有无腹痛等，了解药效并以帮助及时调整药物用量。由于有些止痛药（如吗啡等）抑制呼吸、加重肌无力症状，术后应禁用或慎用[1]，但是术后切口疼痛、插管不适，限制了患者咳嗽，术后应正确镇痛，可应用止痛泵48～72小时或遵医嘱给予止痛剂。一般用布桂嗪针肌肉注射，一方面减轻疼痛，另一方面可使患者充分休息，保持体力，避免无力咳嗽。
2.2.4危象的监测和护理 重症肌无力术后易出现肌无力危象、胆碱能危象、反拗性危象，三种危象都可表现为突然发生呼吸困难、口唇及肢端紫绀，烦躁不安等，如不及时抢救，可造成死亡。但处理是截然不同的，因此护士在观察病情时，必须认清三种危象的特点，分别采取相应的抢救措施。肌无力危象的特点是注射新斯的明后肌力增强，为新斯的明用药不足所致。胆碱能危象的特点是由于抗胆碱酶药物过量所致，应停用抗胆碱酯酶药物，可选用阿托品注射，密切观察病情，保持呼吸道通畅[4]。反拗性危象，其用药并未过量，而是在感染、中毒、电解质紊乱的情况下，抗胆碱酯酶突然失去控制效力而出现，因此应预防感染，避免产生危象的诱因。 2.2.5胸腔闭式引流的护理 保持引流管通畅，定时挤压，更换引流瓶注意无菌操作，观察引流液的量及性质，每小时大于200ml，持续2—3小时，提示胸腔内活动性出血可能，应做好开胸探查术的准备。
2.2.6饮食护理饮食 对进食差或不能进食的患者，术后应通过静脉给予营养支持，改善全身营养状况，提高机抵抗力。对行气管插管和气管切开的患者留置胃管，并于术后2～3 d开始经胃管给予肠内营养制剂[5]。进行肠内营养时，应保持胃管通畅，抬高床头防止误吸，注意营养液的温度和输入速度，减少腹泻及腹胀的发生。
2.2.7心理护理 由于胸部手术后切口创伤大、各种引流管的限制性及活动咳嗽时的疼痛加剧，患者常烦躁不安。因此，应耐心向患者解释、说明活动咳嗽的重要性、必要性，以确保术后恢复顺利。心理护理：重症肌无力严重影响生活，患者期盼心理较强，而手术只能缓解不能立即消失症状，且远期效果较近期效果好。因此，患者易产生失望、焦虑情绪，护士应体贴患者，积极与之交流，消除其恐惧、焦虑情绪，说明乐观是恢复疾病的前提，使之振作精神，增强信心，自觉按时服药，主动配合治疗，取得最佳治疗效果 。
2.2.8积极预防和控制感染，缩短术后恢复时间。
2.2.9 保证患者睡眠，促进机体早日康复。
2.2.10术后加强基础护理，保证患者的身心舒适。
2.2.11出院健康教育 适量活动、增加机体抵抗力，继续功能锻炼，增加全身肌肉力量，防止长期卧床，肌肉萎缩。注意劳逸结合、预防感染 加强营养、注意休息，保持心情舒畅。防治感冒、腹泄，避免感染。定期复查，定时、按量正确服药，若有不适（胸闷、气短）及时就诊。
3 讨论
传统胸骨正中劈开术式创伤巨大，住院时间长，肌无力危象发生率高。电视胸腔镜胸腺扩大切除术则微创、疼痛轻、恢复快、并发症少。但术后仍可能出现相应的并发症，因而围手术期的护理必须重视。该组术后肌无力危象1例，主要原因有：（1）病程长（>2年），长期服用溴吡斯的明，导致乙酰胆碱受体破坏过多，活力下降；（2）术后伴发呼吸道感染，可诱发和加重肌无力危象！而有效的术前功能锻炼！术后早期呼吸道的护理，加强营养支持等有助于术后顺利排痰，改善肺通气功能。因此，术后应警惕呼吸急促、胸闷和气促等肌无力危象先兆，做到早发现、早治疗。总之，采用电视胸腔镜行胸腺扩大切除术较好的保持了胸廓完整性，创伤较小，病人依从性好，咳痰不费力，术后恢复快，但仍应加强围术期各种相关护理工作，使病人安全渡过围术期，顺利康复出院。
参考文献：
[1] 梁小鸥，张静华.护理干预预防重症肌无力术后危象48例分析[J].中国误诊学杂，2011，11（2）：426.
[2] 王 嘉，房锡桂，李丽华. 胸腺瘤术后并发重症肌无力护理体会[J].医学信息，NO12 2010：3668—3669.
[3] 曾智慧.胸腺切除治疗重症肌无力的术后护理[J].江苏医药，2011，37（5）：615—616.
[4] 赵丹宁.重症胸腺瘤合并重症肌无力围手术期护理[J].护士进修杂志，2005，20（10）：945—946.
[5] 英秀梅，杨丽娟，翁双凤，曹春霞，曹丹丹.胸腺切除治疗重症肌无力的围手术期护理[J].护士进修杂志，2010，25（14）：1280—1282.
【关键词】胸腺瘤伴重症肌无力 胸腔镜手术 护理
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）12-0226-02
1资料与方法
1.1一般资料 本组17例，男7例，女10例，年龄10-55岁，平均42.3岁。按Osseram分型：I型（单纯眼肌型）3例，IIa型（轻度全身型）9例，IIb型（中度全身型）4例，III型（急性爆发型）1例。均在病情稳定时手术，术后在苏醒室观察治疗至全麻清醒、拔出气管插管后返回病房。
1.2手术方法 在胸腔镜下行胸腺扩大切除术，手术采用双腔气管插管全身麻醉。一般经右胸手术，通过腋下肋间隙行3个1.5 cm～2.5 cm切口，将双侧胸腔心包前、前纵隔颈深部的脂肪组织和胸腺两叶一起完全切除。术中不使用开胸器，也不切断肋骨。
1.3治疗结果 全组无死亡，16例症状明显改善，1例术后因肺部感染引发肌无力危象，给予气管切开接呼吸机辅助呼吸3天、应用敏感抗生素控制感染转危为安。术后住院时间平均4.0 d。由于此种手术方式疼痛较开胸手术明显减轻，病人术后次日即可下床活动，并能较好配合治疗。
2 围手术期护理
2.1术前护理
2.1.1心理护理 患者大多存在恐惧、焦虑、担忧情绪，医务人员应深入病房，多关心、体贴病人，耐心解释，介绍成功病例，增强患者信心，取得患者合作。
2.1.2指导呼吸功能锻炼 术前禁烟酒、预防感染：若术前有呼吸道感染者或有其他合并症，应给予氧疗，改善患者呼吸系统的功能状态，必要时作痰培养与药敏试验，规范使用抗生素。术前2周须戒烟。训练患者深呼吸和咳嗽，指导患者吹气球、使用肺功能锻炼仪，以增加肺通气量，使肺部充分膨胀。
2.1.3指导合理用药 抗胆碱酯酶药物的应用，如吡啶斯的明15-30mg、Tid～Qid或Q6-8小时，适当给予激素治疗，保证患者按时、准确服用药物，观察患者用药前后的反应。凡影响肌肉传导，降低肌肉细胞膜兴奋性或抑制呼吸的药物都可以加重患者肌无力症状，镇痛药如吗啡、度冷丁，镇静药如巴比妥，抗生素类如链霉素、新霉素、卡那霉素等应慎用或禁用。
2.1.4肌力的观察 了解患者肌无力进展情况，为保证手术成功，减少术后并发症发生，一定要在危象得到控制，病情稳定后方能手术。
2.1.5常规护理 ①完善各项常规术前检查，明确病人全身情况。②改善营养状况，增强手术耐受力。可进食者予高热量、高蛋白、高维生素饮食；吞咽困难进食少者可给予静脉营养支持，必要时输血浆、白蛋白、全血，以提高机体抵抗力。③完善术前准备工作（备皮、配血等）。保证良好睡眠。术前训练床上大小便，术前晚普通灌肠一次，术前30分肌注新斯的明及阿托品。④保持口腔卫生，防受凉感冒，积极预防及治疗呼吸道感染。术前一天作好手术区皮肤准备。
2.2术后护理
2.2.1呼吸系统护理 麻醉未清醒前，应去枕平卧、头偏向一侧，清醒后，血压平稳，可改平卧位，抬高床头，以利于肺部气体交换，并能松弛胸腹部肌肉，减轻切口疼痛。术后常规鼻导管或面罩给氧，密切观察呼吸的频率、节律及有无紫绀。由于药物及手术创伤的影响，患者较易发生呼吸道分泌物增多及肌无力现象，导致呼吸困难发生[1]，常规床边备气管切开包、呼吸机，必要时尽早气管插管，呼吸机辅助呼吸。呼吸机时呼吸模式多采用同步间歇指令呼吸[2]，并视患者呼吸强弱适当设置呼吸机的触发灵敏度，鼓励患者自主呼吸。严格气管管理，保持呼吸道通畅：①指导患者深呼吸，并在深吸气末从深部咳嗽，以利于排出痰液。②给予患者叩背。③痰液黏稠不易咳出，可给予雾化吸入。④鼓励患者吹气球。患者深呼吸使膈肌下降，改善无效腔通气，有利于胸腔内积气、积液排出，保障有效通气，预防肺部感染。⑤鼓励患者床上活动。指导并协助患者下床适量活动，以增加肺活量，减少肺部并发症，但避免过度，有心血管疾病患者应慎重，以防意外。⑥若考虑肺不张，经CT确认后积极予支气管镜吸痰，加强抗菌药物应用，鼓励患者有效咳嗽咳痰，减轻肺部感染。
2.2.2病情监测 术后密切观察生命体征的变化，发现异常及时处理。注意维持水电解质、酸碱平衡，严防感染[3]。
2.2.3术后用药及指导 严格遵医嘱给予抗胆碱酯酶药，药物过量或不足都会诱发危象，故药物的正确使非常重要。用药后观察患者的瞳孔大小，唾液分泌，有无腹痛等，了解药效并以帮助及时调整药物用量。由于有些止痛药（如吗啡等）抑制呼吸、加重肌无力症状，术后应禁用或慎用[1]，但是术后切口疼痛、插管不适，限制了患者咳嗽，术后应正确镇痛，可应用止痛泵48～72小时或遵医嘱给予止痛剂。一般用布桂嗪针肌肉注射，一方面减轻疼痛，另一方面可使患者充分休息，保持体力，避免无力咳嗽。
2.2.4危象的监测和护理 重症肌无力术后易出现肌无力危象、胆碱能危象、反拗性危象，三种危象都可表现为突然发生呼吸困难、口唇及肢端紫绀，烦躁不安等，如不及时抢救，可造成死亡。但处理是截然不同的，因此护士在观察病情时，必须认清三种危象的特点，分别采取相应的抢救措施。肌无力危象的特点是注射新斯的明后肌力增强，为新斯的明用药不足所致。胆碱能危象的特点是由于抗胆碱酶药物过量所致，应停用抗胆碱酯酶药物，可选用阿托品注射，密切观察病情，保持呼吸道通畅[4]。反拗性危象，其用药并未过量，而是在感染、中毒、电解质紊乱的情况下，抗胆碱酯酶突然失去控制效力而出现，因此应预防感染，避免产生危象的诱因。 2.2.5胸腔闭式引流的护理 保持引流管通畅，定时挤压，更换引流瓶注意无菌操作，观察引流液的量及性质，每小时大于200ml，持续2—3小时，提示胸腔内活动性出血可能，应做好开胸探查术的准备。
2.2.6饮食护理饮食 对进食差或不能进食的患者，术后应通过静脉给予营养支持，改善全身营养状况，提高机抵抗力。对行气管插管和气管切开的患者留置胃管，并于术后2～3 d开始经胃管给予肠内营养制剂[5]。进行肠内营养时，应保持胃管通畅，抬高床头防止误吸，注意营养液的温度和输入速度，减少腹泻及腹胀的发生。
2.2.7心理护理 由于胸部手术后切口创伤大、各种引流管的限制性及活动咳嗽时的疼痛加剧，患者常烦躁不安。因此，应耐心向患者解释、说明活动咳嗽的重要性、必要性，以确保术后恢复顺利。心理护理：重症肌无力严重影响生活，患者期盼心理较强，而手术只能缓解不能立即消失症状，且远期效果较近期效果好。因此，患者易产生失望、焦虑情绪，护士应体贴患者，积极与之交流，消除其恐惧、焦虑情绪，说明乐观是恢复疾病的前提，使之振作精神，增强信心，自觉按时服药，主动配合治疗，取得最佳治疗效果 。
2.2.8积极预防和控制感染，缩短术后恢复时间。
2.2.9 保证患者睡眠，促进机体早日康复。
2.2.10术后加强基础护理，保证患者的身心舒适。
2.2.11出院健康教育 适量活动、增加机体抵抗力，继续功能锻炼，增加全身肌肉力量，防止长期卧床，肌肉萎缩。注意劳逸结合、预防感染 加强营养、注意休息，保持心情舒畅。防治感冒、腹泄，避免感染。定期复查，定时、按量正确服药，若有不适（胸闷、气短）及时就诊。
3 讨论
传统胸骨正中劈开术式创伤巨大，住院时间长，肌无力危象发生率高。电视胸腔镜胸腺扩大切除术则微创、疼痛轻、恢复快、并发症少。但术后仍可能出现相应的并发症，因而围手术期的护理必须重视。该组术后肌无力危象1例，主要原因有：（1）病程长（>2年），长期服用溴吡斯的明，导致乙酰胆碱受体破坏过多，活力下降；（2）术后伴发呼吸道感染，可诱发和加重肌无力危象！而有效的术前功能锻炼！术后早期呼吸道的护理，加强营养支持等有助于术后顺利排痰，改善肺通气功能。因此，术后应警惕呼吸急促、胸闷和气促等肌无力危象先兆，做到早发现、早治疗。总之，采用电视胸腔镜行胸腺扩大切除术较好的保持了胸廓完整性，创伤较小，病人依从性好，咳痰不费力，术后恢复快，但仍应加强围术期各种相关护理工作，使病人安全渡过围术期，顺利康复出院。
参考文献：
[1] 梁小鸥，张静华.护理干预预防重症肌无力术后危象48例分析[J].中国误诊学杂，2011，11（2）：426.
[2] 王 嘉，房锡桂，李丽华. 胸腺瘤术后并发重症肌无力护理体会[J].医学信息，NO12 2010：3668—3669.
[3] 曾智慧.胸腺切除治疗重症肌无力的术后护理[J].江苏医药，2011，37（5）：615—616.
[4] 赵丹宁.重症胸腺瘤合并重症肌无力围手术期护理[J].护士进修杂志，2005，20（10）：945—946.
[5] 英秀梅，杨丽娟，翁双凤，曹春霞，曹丹丹.胸腺切除治疗重症肌无力的围手术期护理[J].护士进修杂志，2010，25（14）：1280—1282.