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摘 要：目的：了解胃癌手术患者住院费用及其构成情况的变化，为合理控制医疗费用增长提供依据。方法：分析某省三甲肿瘤专科医院2014-2018年胃癌手术患者出院病案提供的影响住院费用的主要因素。结果： 胃癌手术患者人数2014-2016年基本持平，2017和2018年上升幅度变大。平均住院天数、日均住院费用、总费用组间比较有统计学差异，2017年和2018年较前三年呈下降趋势。住院费用主要因素分析：检查费、护理费、治疗费这些医疗服务项目费用有上升趋势，特殊材料费和药费呈下降趋势。结论：按照习总书记十六大六中全会“腾空间、调结构、保衔接”的总体要求， 2017年7月底，全部取消药品加成，8月份开始推行“两票制”，不断深化药品流通领域改革，取消以药补医，通过这些医改政策的实施，从2017年开始医疗总费用呈下降趋势，费用也结构发生明显变化，切实减轻了患者的经济负担 。
关键词：胃癌;平均住院天数;日平均住院费用
胃癌是世界范围内常见的恶性肿瘤之一，一般采用手术、化疗以及其他治疗方式的综合治疗方法。随着医疗费用的不断增长，胃癌在治疗过程中产生的高额费用，给患者家庭和社会造成了严重的经济负担。本文通过研究近五年胃癌手术患者住院费用的变化趋势和结构变化情况，探讨降低住院费用的有效途径，为进一步医改和制定医保政策提供科学依据。
一、资料与方法
（一）资料来源
收集某省肿瘤专科医院2014-2018年主要诊断为胃癌并进行手术的出院病案及HIS系统费用，包括性别、年龄、住院天数、住院费用、医保支付方式、病理类型、手术方式及构成费用明细的因素等项目，主要诊断采用国际疾病分类ICD-10，编码为C16，总共3651例， 剔除数据不全的病例，获得有效病案3374例。
（二）方法
本研究按年份分为五组，对年龄、性别、平均住院天数、人次日均住院费用、住院费用、医保支付方式、病理类型等指标进行分析。进一步分析住院費用构成情况，包括药品费、特殊材料费、实验室化验和检查费、治疗费、手术麻醉费、床位费、护理费等8项指标。统计分析软件采用SAS9.4，P<0.05表示组间差异有统计学意义。
二、结果
014-2018年间总计3374例胃癌手术病例中，男性2679例（79.4%）， 女性695例（20.6%），男女性别比为3.85：1;患者年龄为19～84岁，平均58.6岁;按年龄分≤30为一组，80>为一组，其余每十岁为一组，共分为6组;51-60岁、60-70岁患者人数最多，占比各为37.44%、33.28%，合计高达70.72%;见图1和表1：2014-2018年性别和年龄分组比较：
从图1和表1可以看出每个年龄段男性患者数都高于女性，51-60岁间人数最多。
不同年龄组住院费用的比较：用卡方检验进行组间比较，P<0.001说明不同年龄组住院费用有差异见表2：
表2可以看出年龄越大，胃癌手术住院费用也越高。
不同医保支付方式住院费用分析。医保付费方式主要以城乡居民医保为主，患者占比高达63.6%，多达2146例，自费患者占比19.88%，省市职工医保病人513例，占比15.2%，异地城镇职工医保及铁路医保共46例，占比1.361%，自费患者中有部分患者属于医保未提前备案，出院后返回当地报销费用的患者。从本数据看参保人员占到80.17%（出院后返回当地报销费用的患者视同未参保人员）。省内异地职工医保和铁路医保样本量过少，不具有比较意义。见表3：
把2014-2018年间每年的胃癌手术患者例数、平均住院天数、每人次日均平均费用、出院者平均住院费进行比较（见表 4）
从表4可以看出：1、 2014-2016年患者例数增长幅度较小，2017和2018年上升幅度变大。2、平均住院天数、日均住院费用、出院者平均住院费用组间比较有统计学差异，平均住院天数前三年呈逐年递增，2017年和2018年较前三年呈下降趋势，但是平均住院天数2018年较2017年略有增长。日均费用和平均住院费用前三年基本持平，但2017年、2018年较前三年呈断崖式下降，降幅为10%，20%。
2014-2018年胃癌手术患者次均住院费用构成情况分析比较见（表5）
从表5可以看出检查费、护理费、治疗费这些医疗服务项目收费有上升趋势;特殊材料费和药费呈下降趋势;手术麻醉费2014-2017年呈上升趋势，2018年下降较为明显。组间两两比较有统计学差异。
费用明细构成比变化见表6：
表6可以看出药费和特殊材料费是住院费用占比最多两项，2014年分别为42.66%和30.49%，到2018年分别为28.76%和32.05%，药费都呈下降趋势，特殊材料费占比有所上升。2017年药费占比环比下降最为明显，降幅为8.31%。医疗服务类费用（实验室检查和检查费用、治疗费、床位费、护理费、其他费用）前3年基本持平，但是2017、2018年有明显上升趋势。手术麻醉费在逐年上升。
三、讨论
中国是人口大国，尤其是随着人口老龄化，我国胃癌的发病率呈上升趋势，结果可以看出2017年和2018年上升更加明显，而且发病年轻化，从结果可以看出最小发病年龄19岁，发病高峰在50-70岁之间，发病率男性明显高于女性，男女性别比为3.85：1，高于文献报道的2.5：1。男性发病率远高于女性，这可能与男性生活饮食相对不规律，例如饮酒、抽烟、熬夜等有关。也不排除现代社会男性生活和事业方面的压力大这个因素。所有要尽量调整正常的作息时间，有规律的生活，通过运动锻炼来减缓压力，降低发病率。本研究可以看出患者年龄越大，住院费用也增高，年龄大的患者基础疾病越多病情越复杂，需要更多的干预，随着费用就会增高。 研究医保支付方式可以看出参保人员占到80.17%，其中城乡居民医保人数最多占比高达63.6%，省市职工医保占比15.2%，自费患者占比19.88%，说明胃癌发病率农村高于城市，与农村的生活和医疗卫生条件相对落后有关，医保覆盖已经取得巨大成绩，但是还有部分患者未参加医保，全部费用自己承担，对患者家庭来说是个巨大的经济负担，所以我国要实现全民医保，解决看病贵的问题，减轻患者负担。分析影响住院费用的几个主要因素：
1、平均住院天数是住院费用的影响因素之一，住院天数是影响住院费用的最重要因素，住院天数越长，住院费用越高。控制患者的住院天数不仅可以减轻患者的负担，还可以提高床位资源的利用效率，降低医院运行成本。 因此优化住院流程，增加检查科室人力和设备的投入，尽量缩短病人预约检查和报告的时间，这样可以缩短患者的有效住院天数。
2、人次日均住院费用也是影响住院费用的一个重要因素，它有许多因素组成，包括检查费、诊疗费、药费、手术麻醉费、材料费、护理费、床位费等，优化术前检查和用药管理，合理使用特殊材料，可以降低平均住院费用，回顾性研究发现2014-2018年平均住院费从2953元降到2356元，这些与医改的政策密切相关。
3、使用药费和特殊材料费是住院费用占比最多两项，2014年分别为42.66%和30.49%，到2018年分别为28.76%和32.05%，药费有明显下降，这与2017年7月底开始，全部取消药品加成，推行“两票制”，不断深化药品流通领域改革，不断深化医药卫生体制改革重点工作任务有关。取消药品加成后，我国将切实加强公立医院监管和医疗费用控制。特殊材料费由2014年的30.49%升到2017年的36.55%，但是2018年降到 32.05%，这就说明进一步深化医改的政策显示了作用。
4、同时体现医务人员价值的医疗服务类费用（治疗费、手术麻醉费、床位费、护理费、其他费用）占比每年都呈上升趋势。但是检查费、护理费、治疗费占比三项都呈明显上升趋势， 2014年和2018年比较主要影响因素占住院费用的比率：检查费（4.15%、8.75%）、护理费（0.81%、2.53%）、治疗费（4.85%、7.93%），护理费上升最为明显，为2014年的3倍。综合医疗服务类、诊疗费有一个大幅度提高。 这与2017 年7月底起，改革医院将全部取消药品加成 （中药饮片除外），按藥品实际购进价实行零差率销售，同时适当提高了诊疗费、护理费、手术费等体现医护人员技术劳务价值的医疗服务项目价格的政策相吻合。虽然诊疗费、护理费、手术费增加幅度较大，但是药品费用和特殊材料费用得到有效控制，下降幅度更加明显，再加上缩短平均住院天数和合理控制日平均费用，从住院病人人均费用可以看出呈明显下降趋势。
参考文献：
[1] 叶任高，陆再英.内科学[M].6版.北京：人民卫生出版社，2004.
[2] 苍柏，周伟.胃癌手术患者住院费用影响因素分析[J].中国医院 统计，2017，24（2）：95-97.
[3] 谢修强，陈峰.扬州市某医院胃癌病人住院费用影响因素分析 [J].现代医院管理，2008，6（6）：29-32.
[4] 陈治水，冷家骅，高广颖，等.五类肿瘤疾病住院费用及其影响因 素分析[J].中国卫生经济，2014（7）：57-60.
通讯作者： 胡亚洲
关键词：胃癌;平均住院天数;日平均住院费用
胃癌是世界范围内常见的恶性肿瘤之一，一般采用手术、化疗以及其他治疗方式的综合治疗方法。随着医疗费用的不断增长，胃癌在治疗过程中产生的高额费用，给患者家庭和社会造成了严重的经济负担。本文通过研究近五年胃癌手术患者住院费用的变化趋势和结构变化情况，探讨降低住院费用的有效途径，为进一步医改和制定医保政策提供科学依据。
一、资料与方法
（一）资料来源
收集某省肿瘤专科医院2014-2018年主要诊断为胃癌并进行手术的出院病案及HIS系统费用，包括性别、年龄、住院天数、住院费用、医保支付方式、病理类型、手术方式及构成费用明细的因素等项目，主要诊断采用国际疾病分类ICD-10，编码为C16，总共3651例， 剔除数据不全的病例，获得有效病案3374例。
（二）方法
本研究按年份分为五组，对年龄、性别、平均住院天数、人次日均住院费用、住院费用、医保支付方式、病理类型等指标进行分析。进一步分析住院費用构成情况，包括药品费、特殊材料费、实验室化验和检查费、治疗费、手术麻醉费、床位费、护理费等8项指标。统计分析软件采用SAS9.4，P<0.05表示组间差异有统计学意义。
二、结果
014-2018年间总计3374例胃癌手术病例中，男性2679例（79.4%）， 女性695例（20.6%），男女性别比为3.85：1;患者年龄为19～84岁，平均58.6岁;按年龄分≤30为一组，80>为一组，其余每十岁为一组，共分为6组;51-60岁、60-70岁患者人数最多，占比各为37.44%、33.28%，合计高达70.72%;见图1和表1：2014-2018年性别和年龄分组比较：
从图1和表1可以看出每个年龄段男性患者数都高于女性，51-60岁间人数最多。
不同年龄组住院费用的比较：用卡方检验进行组间比较，P<0.001说明不同年龄组住院费用有差异见表2：
表2可以看出年龄越大，胃癌手术住院费用也越高。
不同医保支付方式住院费用分析。医保付费方式主要以城乡居民医保为主，患者占比高达63.6%，多达2146例，自费患者占比19.88%，省市职工医保病人513例，占比15.2%，异地城镇职工医保及铁路医保共46例，占比1.361%，自费患者中有部分患者属于医保未提前备案，出院后返回当地报销费用的患者。从本数据看参保人员占到80.17%（出院后返回当地报销费用的患者视同未参保人员）。省内异地职工医保和铁路医保样本量过少，不具有比较意义。见表3：
把2014-2018年间每年的胃癌手术患者例数、平均住院天数、每人次日均平均费用、出院者平均住院费进行比较（见表 4）
从表4可以看出：1、 2014-2016年患者例数增长幅度较小，2017和2018年上升幅度变大。2、平均住院天数、日均住院费用、出院者平均住院费用组间比较有统计学差异，平均住院天数前三年呈逐年递增，2017年和2018年较前三年呈下降趋势，但是平均住院天数2018年较2017年略有增长。日均费用和平均住院费用前三年基本持平，但2017年、2018年较前三年呈断崖式下降，降幅为10%，20%。
2014-2018年胃癌手术患者次均住院费用构成情况分析比较见（表5）
从表5可以看出检查费、护理费、治疗费这些医疗服务项目收费有上升趋势;特殊材料费和药费呈下降趋势;手术麻醉费2014-2017年呈上升趋势，2018年下降较为明显。组间两两比较有统计学差异。
费用明细构成比变化见表6：
表6可以看出药费和特殊材料费是住院费用占比最多两项，2014年分别为42.66%和30.49%，到2018年分别为28.76%和32.05%，药费都呈下降趋势，特殊材料费占比有所上升。2017年药费占比环比下降最为明显，降幅为8.31%。医疗服务类费用（实验室检查和检查费用、治疗费、床位费、护理费、其他费用）前3年基本持平，但是2017、2018年有明显上升趋势。手术麻醉费在逐年上升。
三、讨论
中国是人口大国，尤其是随着人口老龄化，我国胃癌的发病率呈上升趋势，结果可以看出2017年和2018年上升更加明显，而且发病年轻化，从结果可以看出最小发病年龄19岁，发病高峰在50-70岁之间，发病率男性明显高于女性，男女性别比为3.85：1，高于文献报道的2.5：1。男性发病率远高于女性，这可能与男性生活饮食相对不规律，例如饮酒、抽烟、熬夜等有关。也不排除现代社会男性生活和事业方面的压力大这个因素。所有要尽量调整正常的作息时间，有规律的生活，通过运动锻炼来减缓压力，降低发病率。本研究可以看出患者年龄越大，住院费用也增高，年龄大的患者基础疾病越多病情越复杂，需要更多的干预，随着费用就会增高。 研究医保支付方式可以看出参保人员占到80.17%，其中城乡居民医保人数最多占比高达63.6%，省市职工医保占比15.2%，自费患者占比19.88%，说明胃癌发病率农村高于城市，与农村的生活和医疗卫生条件相对落后有关，医保覆盖已经取得巨大成绩，但是还有部分患者未参加医保，全部费用自己承担，对患者家庭来说是个巨大的经济负担，所以我国要实现全民医保，解决看病贵的问题，减轻患者负担。分析影响住院费用的几个主要因素：
1、平均住院天数是住院费用的影响因素之一，住院天数是影响住院费用的最重要因素，住院天数越长，住院费用越高。控制患者的住院天数不仅可以减轻患者的负担，还可以提高床位资源的利用效率，降低医院运行成本。 因此优化住院流程，增加检查科室人力和设备的投入，尽量缩短病人预约检查和报告的时间，这样可以缩短患者的有效住院天数。
2、人次日均住院费用也是影响住院费用的一个重要因素，它有许多因素组成，包括检查费、诊疗费、药费、手术麻醉费、材料费、护理费、床位费等，优化术前检查和用药管理，合理使用特殊材料，可以降低平均住院费用，回顾性研究发现2014-2018年平均住院费从2953元降到2356元，这些与医改的政策密切相关。
3、使用药费和特殊材料费是住院费用占比最多两项，2014年分别为42.66%和30.49%，到2018年分别为28.76%和32.05%，药费有明显下降，这与2017年7月底开始，全部取消药品加成，推行“两票制”，不断深化药品流通领域改革，不断深化医药卫生体制改革重点工作任务有关。取消药品加成后，我国将切实加强公立医院监管和医疗费用控制。特殊材料费由2014年的30.49%升到2017年的36.55%，但是2018年降到 32.05%，这就说明进一步深化医改的政策显示了作用。
4、同时体现医务人员价值的医疗服务类费用（治疗费、手术麻醉费、床位费、护理费、其他费用）占比每年都呈上升趋势。但是检查费、护理费、治疗费占比三项都呈明显上升趋势， 2014年和2018年比较主要影响因素占住院费用的比率：检查费（4.15%、8.75%）、护理费（0.81%、2.53%）、治疗费（4.85%、7.93%），护理费上升最为明显，为2014年的3倍。综合医疗服务类、诊疗费有一个大幅度提高。 这与2017 年7月底起，改革医院将全部取消药品加成 （中药饮片除外），按藥品实际购进价实行零差率销售，同时适当提高了诊疗费、护理费、手术费等体现医护人员技术劳务价值的医疗服务项目价格的政策相吻合。虽然诊疗费、护理费、手术费增加幅度较大，但是药品费用和特殊材料费用得到有效控制，下降幅度更加明显，再加上缩短平均住院天数和合理控制日平均费用，从住院病人人均费用可以看出呈明显下降趋势。
参考文献：
[1] 叶任高，陆再英.内科学[M].6版.北京：人民卫生出版社，2004.
[2] 苍柏，周伟.胃癌手术患者住院费用影响因素分析[J].中国医院 统计，2017，24（2）：95-97.
[3] 谢修强，陈峰.扬州市某医院胃癌病人住院费用影响因素分析 [J].现代医院管理，2008，6（6）：29-32.
[4] 陈治水，冷家骅，高广颖，等.五类肿瘤疾病住院费用及其影响因 素分析[J].中国卫生经济，2014（7）：57-60.
通讯作者： 胡亚洲