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【摘 要】目的：总结3L袋营养液在完全胃肠外营养（TPN）中护理措施及注意事项。方法：收集我科行TPN应用3L袋营养液临床治疗的85例患者，观察患者应用3L袋营养液后营养状况（体重、白蛋白）改善情况及并发症的发生及处理情况。结果：85例患者体重均保持在正常范围内，其中72例低蛋白血症者白蛋白均有明显提高，55例手术患者恢复顺利，3例急性坏死性胰腺炎术后患者好转出院，27例患者经保守治疗后均痊愈。病程中有2例患者出现静脉炎，1例患者发生低血糖反应，余无其他并发症的发生。结论：3L袋营养液能明显改善患者的营养状况，促进患者早日康复，其操作方法方便，值得推广。
【关键词】完全胃肠外营养；三升袋；护理
完全胃肠外营养（TPN）是通过中心静脉或周围静脉插管的途径，输入包括葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、脂溶及水溶性维生素、电解质、微量元素、胰岛素等静脉营养液的一种方法[1]。患者在不能或不能完全充分由胃肠道摄取营养的情况下，使蛋白质、热量、电解质、维生素的补充仍能达到较满意的程度[2]。静脉3L袋营养液是TPN的一种，我科在应用3L袋营养液中积累了大量经验，现将护理体会报道如下：
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组病例85例，男58例，女27例，年龄19-69岁。其中肠瘘20例，全胃切除术后26例，急性坏死性胰腺炎术后13例，肠道肿瘤术后19例，消化道出血行保守治疗2例，肝脾破裂行保守治疗5例。
1.2 营养液输注途径 85例患者中，6例患者因费用及应用时间短的原因选择头皮式留置针，43例选择经锁骨下中心静脉置管，15例行PICC穿刺置管，21例选用经右颈外静脉硅胶置管。
1.3 3L营养袋袋营养液的配置
1.3.1 3L营养袋的选择 我科3L袋材料选择的是聚氯乙烯，对人体不会引起有害。同时它是一个全封闭的输液系统，减少了被污染的机会。
1.3.2 营养液配置方法 由专人在层流洁净台内，严格遵照医嘱，按无菌操作原则和混合程序。首先审核处方及药品，备好3L袋。将电解质、微量元素、水溶性维生素、胰岛素加入葡萄糖或氨基酸中，如有磷酸盐要加入另一瓶氨基酸中，将脂溶性维生素加入脂肪乳剂中，其他的药物加入剩余的葡萄糖或氨基酸中。将三升袋导管与三瓶混合后液体相连，灌入三升袋中，最后灌入脂肪乳剂，不间断一次完成混合，轻轻摇匀，上下颠倒数次，检查无沉淀物后待用。完毕时尽量排出3L袋中存留的空气，经双人再次核对后签名。将营养液混合3L输液袋中即刻应用或避光保存在4℃冰箱内，尽可能不超过24小时。
2 护理
2.1选择合适的输注静脉 选用的静脉途径由营养液的渗透压、应用时间、患者全身状况来决定。一般采用外周或中心静脉插管，首选中心静脉（锁骨下静脉）插管。对于短期应用（7-10天）者可选周围浅静脉输入，但必须有计划的选择，按照由近及远，左右交替的原则。一般不采用下肢静脉，以防限制下肢活动而诱发下肢静脉血栓形成。我科85例患者中， 6例患者因费用及应用时间短的原因选择头皮式留置针，43例选择经锁骨下中心静脉置管，15例行PICC穿刺置管，21例选用经右颈外静脉硅胶置管，其中选择头皮式留置针患者中有2例出现静脉炎，及时给予停止输液重新选择血管外，并用硫酸镁及新鲜芦荟交替湿热敷后缓解。
2.2 严格控制输注速度 严格掌握输注的速度，保持营养液匀速输注有利于营养成分的吸收和利用。根据24h计划输液量计算单位时间输入量，有条件的可用静脉泵输注，输液速度保持在40-60滴/分。太慢可能导致液体输注时间过长，营养液浪费。过快时机体不能很好适应，出现不适应症状，一般情况下，营养液常需24h输完，最多不超过48h。
2.3 营养液与药物分开输入 另外，为确保安全性和有效性，主张不在混合营养液中加入其他药物，也不宜在输注营养液的管道中加入其他药物。如必须经输注营养液的管道中输入药物时，则应先停止营养液输入，并在输入其他药物的前后均用0.9%生理盐水冲洗输液管道。在输液过程中，每1-2h再次混淆药液（上下颠倒五次即可），防止胰岛素附壁聚集，预防低血糖反应。在输液过程中定时测量血糖，观察有无低血糖表现。
2.4 置管患者导管的维护 严密观察、严密监护，经常检查导管位置是否正确，如果发现位置改变应及时调整输液管端位置。及时更换敷贴是预防管口皮肤感染的重要环节。严格消毒管口皮肤，碘伏消毒后使用透明敷贴覆盖，每3天更换1次，输液器每24h更换1次。
2.5 心理护理 使用3L袋患者每日输液量较多，限制了患者的活动，尤其是经外周静脉输液的患者，不仅高浓度药物对其刺激，还要承受肢体疼痛的痛苦，因而患者对3L袋的输入极易产生厌烦心理。我们首先认真做好患者及家属解释工作，告知患者及家属应用3L袋营养液的意义及必要性，同时了解患者及家属对营养支持的态度、看法、家庭经济情况，对营养支持的承受能力。并告知3L袋营养液可能引起的并发症都是可以避免的，消除患者的顾虑，让患者安心接受治疗。同时协助患者翻身、按摩、变换体位，与患者多交流以分散其注意力，消除烦躁情绪，使其身心放松，以最佳的心态接受治疗。
2.6 预防各种并发症的护理
2.6.1 感染 导管感染预防的关键是严格执行无菌技术原则，无论是穿刺、留置导管后的护理过程，均需严格执行无菌规程。当疑似有导管感染时，应拔除并做细菌培养，使用有效的抗生素。
2.6.2 空气栓塞 空气栓塞是最严重的并发癥。在应用过程中要加强巡视，防止液体滴空或输液装置脱离形成栓塞。主要发生在中心静脉，因上腔静脉位于胸腔内，一旦空气进入易造成空气栓塞，严重时可致命。
2.6.3 导管堵塞 由于导管头部凝结血块有可能导致导管阻塞。每日要用1.25U/ml肝素盐水冲洗，保持导管通畅。
2.6.4代谢紊乱 在3L袋营养液应用中，应定时监测血糖、尿糖，血脂肝肾功能，准确记录出入量，及时发现并处理与代谢及肝胆有关的并发症。
2.6.5静脉炎 由于3L袋营养液药物浓度高，刺激性大，极易发生静脉炎，临床一般采取中心静脉置管的方法可避免此并发症的发生，对上述2例静脉炎患者我们及时给予硫酸镁及新鲜芦荟交替湿热敷后缓解。
3结果
本组病例85例经过使用3L袋营养液后，体重均在正常范围内，低蛋白血症患者94.44%白蛋白值转为正常，有3.53%患者发生并发症，64.71%患者完全恢复（具体结果见表1）。
4 讨论
3L袋营养液的治疗价值不容置疑，同时其应用方法简便，不良反应少，便于管理；避免了更换输液瓶和反复插入瓶塞针，减轻了护理工作量，减少了液体配置时间；各种营养液成分同时均匀输入，有利于机体更好的代谢、利用；溶液稳定性好，减少浪费；但在配置应用等实施过程中，它存在一定的并发症，为了保证治疗护理质量，防止可避免的并发症发生，我们应严格掌握它的实施规范，由专人负责，成立完全胃肠外营养专职小组，及时掌握病情变化，发现问题及时给予解决，根据需要调整治疗方案，获取更好的效果。
参考文献：
[1] 臧宝华. 完全胃肠外营养的临床应用余护理研究进展[J].实用临床医药杂志，2007，3（3）：6-7.
[2] 杨实亚. 浅谈完全胃肠外营养的护理[J].福建医药杂志，2006，28（1）：148.
【关键词】完全胃肠外营养；三升袋；护理
完全胃肠外营养（TPN）是通过中心静脉或周围静脉插管的途径，输入包括葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、脂溶及水溶性维生素、电解质、微量元素、胰岛素等静脉营养液的一种方法[1]。患者在不能或不能完全充分由胃肠道摄取营养的情况下，使蛋白质、热量、电解质、维生素的补充仍能达到较满意的程度[2]。静脉3L袋营养液是TPN的一种，我科在应用3L袋营养液中积累了大量经验，现将护理体会报道如下：
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组病例85例，男58例，女27例，年龄19-69岁。其中肠瘘20例，全胃切除术后26例，急性坏死性胰腺炎术后13例，肠道肿瘤术后19例，消化道出血行保守治疗2例，肝脾破裂行保守治疗5例。
1.2 营养液输注途径 85例患者中，6例患者因费用及应用时间短的原因选择头皮式留置针，43例选择经锁骨下中心静脉置管，15例行PICC穿刺置管，21例选用经右颈外静脉硅胶置管。
1.3 3L营养袋袋营养液的配置
1.3.1 3L营养袋的选择 我科3L袋材料选择的是聚氯乙烯，对人体不会引起有害。同时它是一个全封闭的输液系统，减少了被污染的机会。
1.3.2 营养液配置方法 由专人在层流洁净台内，严格遵照医嘱，按无菌操作原则和混合程序。首先审核处方及药品，备好3L袋。将电解质、微量元素、水溶性维生素、胰岛素加入葡萄糖或氨基酸中，如有磷酸盐要加入另一瓶氨基酸中，将脂溶性维生素加入脂肪乳剂中，其他的药物加入剩余的葡萄糖或氨基酸中。将三升袋导管与三瓶混合后液体相连，灌入三升袋中，最后灌入脂肪乳剂，不间断一次完成混合，轻轻摇匀，上下颠倒数次，检查无沉淀物后待用。完毕时尽量排出3L袋中存留的空气，经双人再次核对后签名。将营养液混合3L输液袋中即刻应用或避光保存在4℃冰箱内，尽可能不超过24小时。
2 护理
2.1选择合适的输注静脉 选用的静脉途径由营养液的渗透压、应用时间、患者全身状况来决定。一般采用外周或中心静脉插管，首选中心静脉（锁骨下静脉）插管。对于短期应用（7-10天）者可选周围浅静脉输入，但必须有计划的选择，按照由近及远，左右交替的原则。一般不采用下肢静脉，以防限制下肢活动而诱发下肢静脉血栓形成。我科85例患者中， 6例患者因费用及应用时间短的原因选择头皮式留置针，43例选择经锁骨下中心静脉置管，15例行PICC穿刺置管，21例选用经右颈外静脉硅胶置管，其中选择头皮式留置针患者中有2例出现静脉炎，及时给予停止输液重新选择血管外，并用硫酸镁及新鲜芦荟交替湿热敷后缓解。
2.2 严格控制输注速度 严格掌握输注的速度，保持营养液匀速输注有利于营养成分的吸收和利用。根据24h计划输液量计算单位时间输入量，有条件的可用静脉泵输注，输液速度保持在40-60滴/分。太慢可能导致液体输注时间过长，营养液浪费。过快时机体不能很好适应，出现不适应症状，一般情况下，营养液常需24h输完，最多不超过48h。
2.3 营养液与药物分开输入 另外，为确保安全性和有效性，主张不在混合营养液中加入其他药物，也不宜在输注营养液的管道中加入其他药物。如必须经输注营养液的管道中输入药物时，则应先停止营养液输入，并在输入其他药物的前后均用0.9%生理盐水冲洗输液管道。在输液过程中，每1-2h再次混淆药液（上下颠倒五次即可），防止胰岛素附壁聚集，预防低血糖反应。在输液过程中定时测量血糖，观察有无低血糖表现。
2.4 置管患者导管的维护 严密观察、严密监护，经常检查导管位置是否正确，如果发现位置改变应及时调整输液管端位置。及时更换敷贴是预防管口皮肤感染的重要环节。严格消毒管口皮肤，碘伏消毒后使用透明敷贴覆盖，每3天更换1次，输液器每24h更换1次。
2.5 心理护理 使用3L袋患者每日输液量较多，限制了患者的活动，尤其是经外周静脉输液的患者，不仅高浓度药物对其刺激，还要承受肢体疼痛的痛苦，因而患者对3L袋的输入极易产生厌烦心理。我们首先认真做好患者及家属解释工作，告知患者及家属应用3L袋营养液的意义及必要性，同时了解患者及家属对营养支持的态度、看法、家庭经济情况，对营养支持的承受能力。并告知3L袋营养液可能引起的并发症都是可以避免的，消除患者的顾虑，让患者安心接受治疗。同时协助患者翻身、按摩、变换体位，与患者多交流以分散其注意力，消除烦躁情绪，使其身心放松，以最佳的心态接受治疗。
2.6 预防各种并发症的护理
2.6.1 感染 导管感染预防的关键是严格执行无菌技术原则，无论是穿刺、留置导管后的护理过程，均需严格执行无菌规程。当疑似有导管感染时，应拔除并做细菌培养，使用有效的抗生素。
2.6.2 空气栓塞 空气栓塞是最严重的并发癥。在应用过程中要加强巡视，防止液体滴空或输液装置脱离形成栓塞。主要发生在中心静脉，因上腔静脉位于胸腔内，一旦空气进入易造成空气栓塞，严重时可致命。
2.6.3 导管堵塞 由于导管头部凝结血块有可能导致导管阻塞。每日要用1.25U/ml肝素盐水冲洗，保持导管通畅。
2.6.4代谢紊乱 在3L袋营养液应用中，应定时监测血糖、尿糖，血脂肝肾功能，准确记录出入量，及时发现并处理与代谢及肝胆有关的并发症。
2.6.5静脉炎 由于3L袋营养液药物浓度高，刺激性大，极易发生静脉炎，临床一般采取中心静脉置管的方法可避免此并发症的发生，对上述2例静脉炎患者我们及时给予硫酸镁及新鲜芦荟交替湿热敷后缓解。
3结果
本组病例85例经过使用3L袋营养液后，体重均在正常范围内，低蛋白血症患者94.44%白蛋白值转为正常，有3.53%患者发生并发症，64.71%患者完全恢复（具体结果见表1）。
4 讨论
3L袋营养液的治疗价值不容置疑，同时其应用方法简便，不良反应少，便于管理；避免了更换输液瓶和反复插入瓶塞针，减轻了护理工作量，减少了液体配置时间；各种营养液成分同时均匀输入，有利于机体更好的代谢、利用；溶液稳定性好，减少浪费；但在配置应用等实施过程中，它存在一定的并发症，为了保证治疗护理质量，防止可避免的并发症发生，我们应严格掌握它的实施规范，由专人负责，成立完全胃肠外营养专职小组，及时掌握病情变化，发现问题及时给予解决，根据需要调整治疗方案，获取更好的效果。
参考文献：
[1] 臧宝华. 完全胃肠外营养的临床应用余护理研究进展[J].实用临床医药杂志，2007，3（3）：6-7.
[2] 杨实亚. 浅谈完全胃肠外营养的护理[J].福建医药杂志，2006，28（1）：148.