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【摘 要】 定期进行物理治疗对膝骨关节炎患者是明显有益的，文章对运动疗法以及肌内效贴扎技术一些新的进展进行总结分析，以期为膝骨关节炎的临床治疗提供指导。
【关键词】 骨关节炎，膝；运动疗法；肌内效贴；综述
doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.10.020
膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是一种常见的以损伤膝关节软骨为主的慢性膝关节疾病。在美国，KOA影响着45岁以上28%和65岁以上37%的人群，而国内报道KOA的患病率为5.6%～74.8%，KOA已经成为中老年人群中主要的致残原因，其患病率和对生活质量的影响随着人群年龄的增加而增加[1]，60岁以上人群中一半以上X线检查有KOA表现，其中35%～50%出现了临床症状；75岁以上人群中有KOA症状者占80%[2]。最新研究显示，影响KOA患者物理疗效的因素是多种多样的，包括治疗方式、治疗的依从性、生物力学特点（关节松弛、关节错位、影像学上的严重程度）等。KOA治疗的主要目的是减轻或者控制疼痛，提高生理功能，防止残疾和提高生活质量。KOA的非手术治疗就是指药物联合物理治疗，许多指南推荐其作为KOA的核心治疗内容。
1 运动疗法
1.1 手法锻炼 近几年以来，运动疗法的有效性已经被广泛证明，而手法锻炼就是其中主要的一环，其常常被定义为物理治疗师被动地进行关节活动，目的是增加关节活动度和改善关节僵硬。这种技术包括关节松动术、肌肉牵伸技术、软组织松动和按摩技术。Deyle等[3]进行的随机对照研究发现，KOA患者在进行手法锻炼后，其6 min步行测试和自我功能评价测试均好于使用超声作为安慰剂的实验组（P < 0.05）。手法锻炼可以借助外力明显改善膝关节功能，提高痛阈，缓解膝关节周围肌肉、韧带的痉挛和紧张程度，是治疗KOA的重要手段。手法治疗具有温养经脉，松解粘连，增强关节活动度，减轻骨刺对骨膜的刺激，延缓或修复关节软骨退变等作用，并且改善KOA患者的局部血液循环，降低骨内压和关节内压[4]。
1.2 肌力训练 肌力下降在KOA病程中有着重要的意义，患者常伴有下肢肌力减弱，肌肉吸收震荡的能力下降，导致膝关节的稳定性和关节功能降低，并加速其损伤。Felson等[5]发现，肥胖是导致KOA主要风险之一，肥胖女性的发病率是正常体重女性的4倍，而男性则为4.8倍。国内的最新研究也验证了这一观点[6]。除了关节面承受过度的压力致软骨损伤外，全身性内分泌因素也参与其间。Wang等[1]分析9项随机对照试验后发现，肌力训练在对持续缓解疼痛（使用VAS量表评分）和提高关节复合功能、步态、步速方面差异有统计学意义（P < 0.05），而且表明肌力训练对年轻患者更有效（P < 0.05）。在使用VAS量表评价后，可以看出其可明显改善患者的长期疼痛症状。无论从生物力学还是内分泌等因素考虑，患肢相关骨骼肌含量的减低和脂肪含量的升高可以促进KOA的进展，而肌力训练减少上述因素的产生，起到增加肌力、稳固关节、减轻疼痛的重要作用[7]。
1.3 水中运动疗法 水中运动疗法是指在水中进行的运动训练，以缓解KOA患者局部疼痛，肌力下降等症状或改善功能障碍。水中运动疗法可利用水的浮力进行步行训练、平衡训练和关节活动度训练，或利用水的阻力进行力量训练和耐力训练等，水的浮力可以减轻膝关节的重力负荷，减轻摩擦引起的疼痛。有研究表明，水深在人体剑突水平时，下肢承受的体质量相当于陆地体质量的29%[8]。其治疗目的包括镇痛、增加关节活动度、加强肌力、改善步行能力。水中运动种类包括辅助运动、支托运动、抗阻运动等。KOA患者在使用水中运动疗法时应在专业物理治疗师的指导下进行。制定水疗计划应该从个人评估、循证医学、临床推理技巧等多方面考虑，还要注意流体静力学、流体动力学以及人体浸入水中时生理指标变化等多方面特点。而在治疗KOA时常常用到的评价指标为疼痛、功能、生存质量、下肢的肌力、耐力、灵活度等。
在治疗KOA时，水疗较陆上锻炼有其独特的优势：浮力可以减少因膝关节负重而出现的疼痛，并能进行一些在陆地上难以进行的下肢闭链训练，当然水中训练也可以增加下肢运动时的阻力。Wang等[1]分析了3项随机对照试验（共348 例参与者）后得出，水中运动明显缓解疼痛、减少KOA患者功能障碍的发生和提高生活质量。Silva等[9]研究显示，在水疗法治疗后使用VAS和WOMAC量表进行效果评估，KOA患者的静息和运动时的疼痛评分明显减低，效果优于陆上运动。Fransen等[10]研究152例骨关节炎患者，结果表明，对于久坐工作或患有慢性膝骨关节病的老年患者，水中运动疗法可以明显提高其运动能力。有研究报道，老年KOA患者在进行水疗后，股四头肌肌力明显增加，步行能力及耐力也有显著提高[11]。水疗较传统物理治疗能更好地改善膝关节活动度，减少疼痛[12]。
2 膝关节肌内效贴扎技术
肌内效贴主要有消肿、止痛，改善感觉输入及促进软组织功能恢复的效用，在支撑及稳定肌肉与关节的同时，不妨碍身体正常活动[13]。肌内效贴本身不含药物，而是沿着走向，直接将肌内效贴贴扎在受伤或需要保护部位肌肉的皮肤上，肌内效贴像皮肤外的另一条肌肉。在牵拉皮肤的同时，增加皮下组织与肌肉之间的间隙，通过增加局部血液循环和淋巴回流，起到消肿，缓解炎症和疼痛的作用，减轻运动时的肌肉负担，并固定损伤的软组织，使之免受牵拉伤害。肌内效贴治疗KOA的主要作用有减少运动相关疼痛、消退肿胀、改善肌肉韧带功能，稳定关节、增加关节活动度、促进感觉功能恢复。
肌内效贴技术十分简单，患者在短期内就可以学会。10年前一项随机单盲实验证明了肌内效贴技术可以明显减轻KOA患者的疼痛，改善膝关节功能[8]。患者在接受正规治疗后，可以减轻大约相当于对照组7倍的疼痛。但调节疼痛的机制目前仍有争议。最近一项来自韩国的研究显示，肌内效贴可以明显减轻与股四头肌肌力减退有关的KOA患者的疼痛，并可以改善膝关节活动度和本体感觉[14]。股四头肌的肌力和力矩能力的降低与KOA的发生密切相关，肌内效贴的功效可以明显改善股四头肌力矩和肌力，从而明显减少KOA引起的症状[15]。Akbas等[16]研究显示，使用肌内效贴可以明显降低髌股关节疼痛综合症患者股后肌群的肌张力，从而恢复膝关节的功能。综合近20年国内外关于肌内效贴治疗KOA的研究发现，这种治疗手段可以起到改善膝关节活动度、止痛消炎、减少水肿，促进局部神经肌肉功能恢复等多方面的积极作用。 3 小 结
KOA患者可能有各种各样的功能障碍，妨碍患者参与正常的生活和体育活动，物理治疗师可以提供多种治疗方法帮助患者克服这些障碍，采用个性化、多样化的方式才能取得最大的治疗效果。未来的研究需要进一步加深KOA与运动疗法以及肌内效贴治疗之间的疗效评价机制。也许在研究中无法选出哪种方法是最好的，但可以告诉医师哪种方法适合哪类患者。当对影响治疗效果的因素理解加深时，将能更好地制定出治疗计划来解决各种各样的功能障碍，帮助KOA患者提高生活质量。
4 参考文献
[1] Wang SY，Olson-Kellogg B，Shamliyan TA，et al.Physical Therapy Interventions for Knee Pain Secondary to Osteoarthritis：a systematic review[J].Ann Intern Med，2012，157（9）：632-644.
[2] 胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学[M].3版.北京：人民军医出版社，2005：1337.
[3] Deyle GD，Henderson NE，Matekel RL，et al.Effectiveness of manual physical therapy and exercise in osteoarthritis of the knee.A randomized，controlled trial[J].Ann Intern Med，2000，132（3）：173-181.
[4] 王德亚，陈吉娣，郭君，等.运用推拿手法治未病之初探[J].按摩与康复医学：下旬刊，2011，2（3）：76-77.
[5] Felson DT，Zhang Y，Hannan MT，et al.Risk factors for incident radiographic knee osteoarthritis in the elderly：the Framingham Study[J].Arthritis Rheum，1997，40（4）：728-733.
[6] Pang J，Cao YL，Zheng YX，et al.Influence of pain severity on health-related quality of life in Chinese knee osteoarthritis patients[J].Int J Clin Exp Med，2015，8（3）：4472-4479.
[7] 王禹，姚啸生.肌力训练治疗膝骨关节炎研究进展[J].风湿病与关节炎，2015，4（7）：78-80.
[8] 徐伟，范金涛，张琳瑛，等.水中运动训练与减重步行训练对脑卒中偏瘫患者步行能力的影响[J].中华物理医学与康复杂志，2011，33（6）：469-470.
[9] Silva LE，Valim V，Pessanha AP，et al.Hydrotherapy versus conventional land-based exercise for the management of patients with osteoarthritis of the knee：a randomized clinical trial[J].Phys Ther，2008，88（1）：12-21.
[10] Fransen M，Nairn L，Winstanley J，et al.Physical activity for osteoarthritis management：a randomized controlled clinical trial evaluating hydrotherapy or Tai Chiclasses[J].Arthritis Rheum，2007，57（3）：407-414.
[11] Hinman RS，Heywood SE，Day AR.Aquatic physical therapy for hip and knee osteoarthritis：results of a single-blind randomized controlled trial[J].Phys Ther，2007，87（1）：32-43.
[12] Schencking M，Wilm S，Redaelli M.A comparison of Kneipp hydrotherapy with conventional physiotherapy in the treatment of osteoarthritis：a pilot trial[J].J Inteqr Med，2013，11（1）：17-25.
[13] Hinman RS，Crossley KM，McConnell J，et al.Efficacy of knee tape in the management of osteoarthritis of the knee：blinded randomised controlled trial[J].BMJ，2003，327（7407）：135.
[14] Cho HY，Kim EH，Kim J.Kinesio taping improves pain， range of motion， and proprioception in older patients with knee osteoarthritis：a randomized controlledtrial[J].Am J Phys Med Rehabil，2015，94（3）：192-200.
[15] Anandkumar S，Sudarshan S，Naqpal P.Efficacy of kinesio taping on isokinetic quadriceps torque in knee osteoarthritis： a double blinded randomized controlledstudy[J].Physiother Theory Pract，2014，30（6）：375-383.
[16] Akbas E，Atay AO，Yüksel I.The effects of additional kinesio taping over exercise in the treatment of patellofemoral pain syndrome[J].Acta Orthop Traumatol Turc，2011，45（5）：335-341.
收稿日期：2015-05-21；修回日期：2015-07-30
【关键词】 骨关节炎，膝；运动疗法；肌内效贴；综述
doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.10.020
膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是一种常见的以损伤膝关节软骨为主的慢性膝关节疾病。在美国，KOA影响着45岁以上28%和65岁以上37%的人群，而国内报道KOA的患病率为5.6%～74.8%，KOA已经成为中老年人群中主要的致残原因，其患病率和对生活质量的影响随着人群年龄的增加而增加[1]，60岁以上人群中一半以上X线检查有KOA表现，其中35%～50%出现了临床症状；75岁以上人群中有KOA症状者占80%[2]。最新研究显示，影响KOA患者物理疗效的因素是多种多样的，包括治疗方式、治疗的依从性、生物力学特点（关节松弛、关节错位、影像学上的严重程度）等。KOA治疗的主要目的是减轻或者控制疼痛，提高生理功能，防止残疾和提高生活质量。KOA的非手术治疗就是指药物联合物理治疗，许多指南推荐其作为KOA的核心治疗内容。
1 运动疗法
1.1 手法锻炼 近几年以来，运动疗法的有效性已经被广泛证明，而手法锻炼就是其中主要的一环，其常常被定义为物理治疗师被动地进行关节活动，目的是增加关节活动度和改善关节僵硬。这种技术包括关节松动术、肌肉牵伸技术、软组织松动和按摩技术。Deyle等[3]进行的随机对照研究发现，KOA患者在进行手法锻炼后，其6 min步行测试和自我功能评价测试均好于使用超声作为安慰剂的实验组（P < 0.05）。手法锻炼可以借助外力明显改善膝关节功能，提高痛阈，缓解膝关节周围肌肉、韧带的痉挛和紧张程度，是治疗KOA的重要手段。手法治疗具有温养经脉，松解粘连，增强关节活动度，减轻骨刺对骨膜的刺激，延缓或修复关节软骨退变等作用，并且改善KOA患者的局部血液循环，降低骨内压和关节内压[4]。
1.2 肌力训练 肌力下降在KOA病程中有着重要的意义，患者常伴有下肢肌力减弱，肌肉吸收震荡的能力下降，导致膝关节的稳定性和关节功能降低，并加速其损伤。Felson等[5]发现，肥胖是导致KOA主要风险之一，肥胖女性的发病率是正常体重女性的4倍，而男性则为4.8倍。国内的最新研究也验证了这一观点[6]。除了关节面承受过度的压力致软骨损伤外，全身性内分泌因素也参与其间。Wang等[1]分析9项随机对照试验后发现，肌力训练在对持续缓解疼痛（使用VAS量表评分）和提高关节复合功能、步态、步速方面差异有统计学意义（P < 0.05），而且表明肌力训练对年轻患者更有效（P < 0.05）。在使用VAS量表评价后，可以看出其可明显改善患者的长期疼痛症状。无论从生物力学还是内分泌等因素考虑，患肢相关骨骼肌含量的减低和脂肪含量的升高可以促进KOA的进展，而肌力训练减少上述因素的产生，起到增加肌力、稳固关节、减轻疼痛的重要作用[7]。
1.3 水中运动疗法 水中运动疗法是指在水中进行的运动训练，以缓解KOA患者局部疼痛，肌力下降等症状或改善功能障碍。水中运动疗法可利用水的浮力进行步行训练、平衡训练和关节活动度训练，或利用水的阻力进行力量训练和耐力训练等，水的浮力可以减轻膝关节的重力负荷，减轻摩擦引起的疼痛。有研究表明，水深在人体剑突水平时，下肢承受的体质量相当于陆地体质量的29%[8]。其治疗目的包括镇痛、增加关节活动度、加强肌力、改善步行能力。水中运动种类包括辅助运动、支托运动、抗阻运动等。KOA患者在使用水中运动疗法时应在专业物理治疗师的指导下进行。制定水疗计划应该从个人评估、循证医学、临床推理技巧等多方面考虑，还要注意流体静力学、流体动力学以及人体浸入水中时生理指标变化等多方面特点。而在治疗KOA时常常用到的评价指标为疼痛、功能、生存质量、下肢的肌力、耐力、灵活度等。
在治疗KOA时，水疗较陆上锻炼有其独特的优势：浮力可以减少因膝关节负重而出现的疼痛，并能进行一些在陆地上难以进行的下肢闭链训练，当然水中训练也可以增加下肢运动时的阻力。Wang等[1]分析了3项随机对照试验（共348 例参与者）后得出，水中运动明显缓解疼痛、减少KOA患者功能障碍的发生和提高生活质量。Silva等[9]研究显示，在水疗法治疗后使用VAS和WOMAC量表进行效果评估，KOA患者的静息和运动时的疼痛评分明显减低，效果优于陆上运动。Fransen等[10]研究152例骨关节炎患者，结果表明，对于久坐工作或患有慢性膝骨关节病的老年患者，水中运动疗法可以明显提高其运动能力。有研究报道，老年KOA患者在进行水疗后，股四头肌肌力明显增加，步行能力及耐力也有显著提高[11]。水疗较传统物理治疗能更好地改善膝关节活动度，减少疼痛[12]。
2 膝关节肌内效贴扎技术
肌内效贴主要有消肿、止痛，改善感觉输入及促进软组织功能恢复的效用，在支撑及稳定肌肉与关节的同时，不妨碍身体正常活动[13]。肌内效贴本身不含药物，而是沿着走向，直接将肌内效贴贴扎在受伤或需要保护部位肌肉的皮肤上，肌内效贴像皮肤外的另一条肌肉。在牵拉皮肤的同时，增加皮下组织与肌肉之间的间隙，通过增加局部血液循环和淋巴回流，起到消肿，缓解炎症和疼痛的作用，减轻运动时的肌肉负担，并固定损伤的软组织，使之免受牵拉伤害。肌内效贴治疗KOA的主要作用有减少运动相关疼痛、消退肿胀、改善肌肉韧带功能，稳定关节、增加关节活动度、促进感觉功能恢复。
肌内效贴技术十分简单，患者在短期内就可以学会。10年前一项随机单盲实验证明了肌内效贴技术可以明显减轻KOA患者的疼痛，改善膝关节功能[8]。患者在接受正规治疗后，可以减轻大约相当于对照组7倍的疼痛。但调节疼痛的机制目前仍有争议。最近一项来自韩国的研究显示，肌内效贴可以明显减轻与股四头肌肌力减退有关的KOA患者的疼痛，并可以改善膝关节活动度和本体感觉[14]。股四头肌的肌力和力矩能力的降低与KOA的发生密切相关，肌内效贴的功效可以明显改善股四头肌力矩和肌力，从而明显减少KOA引起的症状[15]。Akbas等[16]研究显示，使用肌内效贴可以明显降低髌股关节疼痛综合症患者股后肌群的肌张力，从而恢复膝关节的功能。综合近20年国内外关于肌内效贴治疗KOA的研究发现，这种治疗手段可以起到改善膝关节活动度、止痛消炎、减少水肿，促进局部神经肌肉功能恢复等多方面的积极作用。 3 小 结
KOA患者可能有各种各样的功能障碍，妨碍患者参与正常的生活和体育活动，物理治疗师可以提供多种治疗方法帮助患者克服这些障碍，采用个性化、多样化的方式才能取得最大的治疗效果。未来的研究需要进一步加深KOA与运动疗法以及肌内效贴治疗之间的疗效评价机制。也许在研究中无法选出哪种方法是最好的，但可以告诉医师哪种方法适合哪类患者。当对影响治疗效果的因素理解加深时，将能更好地制定出治疗计划来解决各种各样的功能障碍，帮助KOA患者提高生活质量。
4 参考文献
[1] Wang SY，Olson-Kellogg B，Shamliyan TA，et al.Physical Therapy Interventions for Knee Pain Secondary to Osteoarthritis：a systematic review[J].Ann Intern Med，2012，157（9）：632-644.
[2] 胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学[M].3版.北京：人民军医出版社，2005：1337.
[3] Deyle GD，Henderson NE，Matekel RL，et al.Effectiveness of manual physical therapy and exercise in osteoarthritis of the knee.A randomized，controlled trial[J].Ann Intern Med，2000，132（3）：173-181.
[4] 王德亚，陈吉娣，郭君，等.运用推拿手法治未病之初探[J].按摩与康复医学：下旬刊，2011，2（3）：76-77.
[5] Felson DT，Zhang Y，Hannan MT，et al.Risk factors for incident radiographic knee osteoarthritis in the elderly：the Framingham Study[J].Arthritis Rheum，1997，40（4）：728-733.
[6] Pang J，Cao YL，Zheng YX，et al.Influence of pain severity on health-related quality of life in Chinese knee osteoarthritis patients[J].Int J Clin Exp Med，2015，8（3）：4472-4479.
[7] 王禹，姚啸生.肌力训练治疗膝骨关节炎研究进展[J].风湿病与关节炎，2015，4（7）：78-80.
[8] 徐伟，范金涛，张琳瑛，等.水中运动训练与减重步行训练对脑卒中偏瘫患者步行能力的影响[J].中华物理医学与康复杂志，2011，33（6）：469-470.
[9] Silva LE，Valim V，Pessanha AP，et al.Hydrotherapy versus conventional land-based exercise for the management of patients with osteoarthritis of the knee：a randomized clinical trial[J].Phys Ther，2008，88（1）：12-21.
[10] Fransen M，Nairn L，Winstanley J，et al.Physical activity for osteoarthritis management：a randomized controlled clinical trial evaluating hydrotherapy or Tai Chiclasses[J].Arthritis Rheum，2007，57（3）：407-414.
[11] Hinman RS，Heywood SE，Day AR.Aquatic physical therapy for hip and knee osteoarthritis：results of a single-blind randomized controlled trial[J].Phys Ther，2007，87（1）：32-43.
[12] Schencking M，Wilm S，Redaelli M.A comparison of Kneipp hydrotherapy with conventional physiotherapy in the treatment of osteoarthritis：a pilot trial[J].J Inteqr Med，2013，11（1）：17-25.
[13] Hinman RS，Crossley KM，McConnell J，et al.Efficacy of knee tape in the management of osteoarthritis of the knee：blinded randomised controlled trial[J].BMJ，2003，327（7407）：135.
[14] Cho HY，Kim EH，Kim J.Kinesio taping improves pain， range of motion， and proprioception in older patients with knee osteoarthritis：a randomized controlledtrial[J].Am J Phys Med Rehabil，2015，94（3）：192-200.
[15] Anandkumar S，Sudarshan S，Naqpal P.Efficacy of kinesio taping on isokinetic quadriceps torque in knee osteoarthritis： a double blinded randomized controlledstudy[J].Physiother Theory Pract，2014，30（6）：375-383.
[16] Akbas E，Atay AO，Yüksel I.The effects of additional kinesio taping over exercise in the treatment of patellofemoral pain syndrome[J].Acta Orthop Traumatol Turc，2011，45（5）：335-341.
收稿日期：2015-05-21；修回日期：2015-07-30