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摘要： 目的 ：了解湘西地区社区老年人就医行为现状，为完善及提高湘西地区社区公共卫生服务措施和质量提供依据。方法： 对湘西地区485名60岁以上居民发放问卷调查表。结果： 就医时机：17.3%初感不适时就医、49.1%反复发作时就医、33.6%疼痛难忍时就医；就医最关心的问题是医生的技术水平和医疗费用；常见病时就诊医院首选乡镇卫生院，大病时首选县级医院；就医时机的影响因素有文化程度、就医频率、健康状况、医疗费用承担方式；常见病就诊医院选择的影响因素是职业、医疗费用承担方式、月收入；常见病就诊医院选择的影响因素是文化程度、宗教信仰、医疗费用承担方式、月收入。结论： 该地区老年人存在就医延迟行为、保健意识低下；卫生发展滞后，居民健康水平低，公共卫生服务利用不足；应该完善各种医疗保障制度，加强基层医疗机构的建设，充分发挥私立医疗机构的作用，减少就医信息的不对称。
关键词： 就医行为；湘西地区；现状；老年人
本研究受：吉首大学2014年度校级科研项目立项课题（编号：14JD003）资助，2014湖南省社科基金（编号：14YBX019）资助
湘西地区地处国家十二五西部开发和扶贫攻坚战略确定的六个重点区域之一的武陵山片区，是集革命老区、民族地区、贫困地区于一体，是少数民族聚集多、贫困人口分布广的连片特困地区[1]。当地公共卫生发展相对滞后，公共卫生服务利用不足，居民健康水平低，尤其是当地社区老人健康状况低下，因病致贫现象比较严重。为了有效地解决当地社区老人就医可及性差等疾病和健康问题 ，改善社区老人的健康状态，于2013年7月～2014年5月在湘西地区采用问卷调查、实地考察、个人访谈等方法，对该地区老人进行了调查，旨在了解他们的就医行为及其影响因素，以便合理调整卫生资源分配，引导社区老人合理就医，使社区老人的健康权益得到充分保障。
1 对象与方法
1.1 调查对象
根据湘西地区经济发展水平及本研究的实际情况，采用分层抽样的方法，在湖南湘西土家族苗族自治州的8个县市中抽取4个县市（州府，医疗水平好、中、差各1个县）中的4个城市社区居民和4个乡村社区居民。调查对象的纳入标准：：①湘西地区常住人口，且年龄≥ 60岁；②精神正常能独立回答问题；③知情同意。
1.2 方法
1.2.1 文献资料法
通过查阅文献、整理、分析资料并与本地区实际相结合，广泛征求相关专家意见，在预调查的基础上，反复修改而成《湘西地区社区居民就医行为现状调查问卷》。问卷内容包括2个部分，第一部分为调查对象的社會人口学资料，包括性别、年龄、文化水平等；第二部分为湘西地区社区居民就医行为情况。
1.2.2 调查法
调查实施者为吉首大学医学院师生和社区工作人员，调查者熟悉地区方言，无沟通困难，并按统一指导语进行调查，即行记录。此次调查共发放问卷600份，回收500份，其中有效问卷485份，有效回收率80.8%%。调查员按照统一指导语向被调查对象说明问卷填写方法，并当场回收问卷；对识字困难、视力受限的被调查对象给予帮助，共同完成调查表。
1.2.3 资料整理与统计学方法
对有效问卷的数据进行量化编码，采用Epidata3.1软件进行资料数据的双录入，应用SPSS17.0进行数据分析。一般资料、就诊选择、就诊目的和就医现状分析采用频数和构成比计算，采用卡方检验验证不同组别间就医行为的差异，采用多重逐步回归分析法对社区居民就医行为的影响因素进行统计分析。
2 结果与分析
2.1 一般资料
调查对象共485人，其中男234人（48.2%）、女251人（51.8%）；年龄60～74岁287人（59.2%）、75～89岁189人（39.0%）、90岁及以上者9人（1.8%）；土家族137人（28.2%）、苗族128人（26.4%）、汉族205人（42.3%）、其他民族15人（3.1%）；文化程度为文盲68人（14.0%）、初中以下水平178人（36.7%）、初高中137人（28.2%）、中专大专75人（15.5%）、本科及以上27人（5.6%）；婚姻状况为未婚58人（12.0%）、已婚290人（59.8%）、分居52人（10.7%）、丧偶75人（15.5%）、其他为10人（2.1%）；职业情况为农民205人（42.3%）、个体户119人（24.5%）、企事业单位人员92人（19.0%）、公务员29人（6.0%）、其他40人（8.2%）；月收入小于300元54人（11.1%）、300～500元98人（20.2%）、501～800元118人（24.3%）、801～1000元96人（19.8%）、1000元以上119人（24.5%）；健康状况为非常健康24人（4.9%）、健康195人（40.2%）、一般185人（38.1%）、较差70人（14.4%）、很差11人（2.3%）；医疗费用承担方式为公费医疗52人（10.7%）、社会医疗保险169人（34.8%）、农合190人（39.2%）、自费69人（14.2%）、其他为5人（1.0%）。
2.2就医行为现状
湘西地区社区老人就医频率较低、存在就医延迟行为，多数老人在疾病反复发作或疼痛难忍时才选择就医，就医时最关心的是医生的技术水平和医疗费用等；乡镇卫生院和县级医院是患者患病时常见选择，私人诊所和村医务室很少有人选择就诊，同时，该地区老人只有在患大病时才会去市一级医院，具体结果如表1、2所示。
表1 就医频率、时机及最关心的问题
表2 常见病就诊医疗机构及大病就诊医疗机构
2.3就医行为单因素分析
2.3.1就医时机的单因素分析
通过对就医时机的单因素分析发现，就医频率、医疗费用承担方式、健康状况、职业及文化程度5个方面，该地区老年人群就医时机的差异有统计学意义，结果如表3所示。 表3 就医时机单因素分析
2.3.2就诊医院选择的单因素分析
常见病就诊医院选择的单因素分析结果年龄、文化程度、职业、月收入、医疗费用承担方式5个方面的差异有统计学意义；大病就诊医院选择的单因素分析结果年龄、民族、文化程度等8个方面的差异有统计学意义，见表4。
表4 就诊医院选择的单因素分析
2.4 就医行为的多因素分析
以就医行为（就医时机、就诊医院选择）各自为因变量，以单因素分析有差异的变量为自变量进行多重线性逐步回归，变量赋值表见表5。筛选变量标准：使用逐步剔除法（Stepwise），α入=0.05，α出=0.10。
表5 变量指标定义
2.4.1就医时机的多因素逐步回归模型分析
以就医时机为因变量，以有组间差异的5个变量为自变量进行多重线性逐步回归分析，引入多重线性逐步回归方程的变量有4个，具体结果如表6所示。
表6 就医时机的多因素逐步回归模型分析
2.4.2就医行为多因素逐步回归模型分析
以常见病就诊医院选择为因变量，以有组间差异的5个变量为自变量进行多重线性逐步回归分析，引入多重线性逐步回归方程的变量有3个，具体结果如表7所示；以大病就诊医院选择为因变量，以有组间差异的8个变量为自变量进行多重线性逐步回归分析，引入多重线性逐步回归方程的变量有4个，具体结果如表8所示。
表7 常见病就诊医院选择的多因素逐步回归模型分析
表8 大病就诊医院选择的多因素逐步回归模型分析
3 讨论
就医行为目前尚未有统一概念，主要是指人们在有病感、疾病或生理功能障碍时寻求医疗帮助的观念、表现和行动，是一种十分复杂的心理、社会行为[2]；本研究的就医行为主要考察湘西老人的就医频率、时机以及常见疾病和大病时对医院的选择等行为。本次调查的样本人群抽样具有科学性，在性别、文化、职业比例等各个方面都具有代表性，结果真实有效，真实反映了湘西老年人的就医行为相关问题。
3.1 湘西地区社区老人就医行为有待改善
调查结果显示身体健康者仅为45.1%（非常健康和健康者），超过半数的老人身体健康状况为一般或者不好，然而高达80.8%的老人很少去医院，说明湘西地区社区老人就医频率较低、存在就医延迟行为；49.1%的湘西地区老人在在疾病反复发作时才选择就医，33.6%的老人在疼痛难忍时才会去医院，仅有17.3%的老人在初感不适时选择医院就医，进一步反映了湘西老人的就医延迟行为，与国内张娜等的研究结果相似[3]。就医时最关心的是医生的技术水平和医疗费用，湘西地区老人的就醫需求相对来说比较低下，对于医疗服务等需求尚未提高。对于医院的选择乡镇卫生院和县级医院是患者患病时常见选择，私人诊所和村医务室很少有人选择就诊，然而，湘西地区地处山区、交通不便，多数老人居住在大山里面，去一趟乡里可能都要几个小时，常常会延误病情，小病不治终酿大病的情况是常事，私人诊所和村医务室对于这样的老人来说就医更具有方便可及性，因此，相关职能部门需要提高私人诊所和村医务室的接诊能力，同时需要合理引导老人就医，发挥私人诊所和村医务室的功能，以免造成卫生资源的不合理使用。由上可知湘西地区社区老人的就医行为存在不合理地方，需要相关部门进行及时合理的引导，改善湘西地区老人的就医行为。
3.2 湘西地区社区老人就医行为影响因素分析
患病以后人们会根据疾病的情况、自身的经济等因素做出是否到医疗机构就诊的决定。及时就医对老年人的身体健康意义重大，尤其是患有心脑血管疾病的老人[4]，从结果表6可以看出，文化程度、就医频率、健康状况和医疗费用承担方式4个方面对就医时机有重要影响，文化程度与就医时机成负相关，就医频率、健康状况和医疗费用承担方式与就医时机成正相关，即文化程度越高越有可能在初感不适时就医，就医频率越低、健康状况越差、自费及其他付费方式的社区老人及时就医的可能性越低，越有可能在疾病疼痛难忍时才选择就医；文化程度高者医疗知识相应的获取得多一些，因此及时就医的可能性高；就医频率低，与老人健康意识差有关，当身体初感不适时，健康意识不高者容易忽视疾病的严重性导致就医延迟；健康状况低下者，因为经常生病，存在一些自我医疗的行为即常说的“久病成良医”，导致了就医延迟行为；经济因素影响老年人就医行为[5]，由于该地区老人月收入1000元以下者为75.5%，导致该地区存在老年人看不起病或者说不敢看病的情况。
经济因素是人们就医行为选择的核心影响力[4]。常见病就诊医院选择的影响因素有职业、医疗费用承担方式和月收入；大病就诊医院选择的影响因素是文化程度、宗教信仰、医疗费用承担方式和月收入；常见病和大病就诊医院选择的影响因素不同，然而医疗费用承担方式和收入即经济因素对二者都有重要影响，月收入越高老人患病（常见病或者大病）时越有可能去高一级别的医院如省城医院就医，与国内其他研究情况相同[2]；社保或者农合付费的老人越是在较低级别的县市及以下医院就诊，越是自费或者其他付费方式的老人越容易去高级别的医院就诊，这一情况存在的原因可能是湘西地区地处偏僻的山区，去省级或者市级医院不容易，保险付费的老人报销起来麻烦，因此选择离自己较近的医院就诊。大病就诊医院选择的一个重要影响因素即宗教信仰，从结果表8可以看出，有宗教信仰的人在换大病时越会选择高级别的医院就诊，说明宗教信仰在该地区对于就医是一个促进因素，表现为有宗教信仰的人对健康关注度高。
参考文献：
[1] 游俊，冷志明，丁建军.中国连片特困区发展报告[M] .北京：社会科学文献出版社，2013：3
[2] 路彬. 甘肃省居民就医行为研究[D]. 甘肃：兰州大学，2012
[3] 张娜. 农村居民就医行为研究[D].南京：南京农业大学，2007
[4] 李金秀，赵秋利，刘晓等.急性心肌梗死患者院前就医延迟的研究现状分析[J].护理管理杂志，2012，12（2）：92-94.
[5] 周 俊，王红红，喻 俊等.农村老年人健康状况及卫生保健需求调查[J].护理管理杂志，2008，8（3）：10-12.
关键词： 就医行为；湘西地区；现状；老年人
本研究受：吉首大学2014年度校级科研项目立项课题（编号：14JD003）资助，2014湖南省社科基金（编号：14YBX019）资助
湘西地区地处国家十二五西部开发和扶贫攻坚战略确定的六个重点区域之一的武陵山片区，是集革命老区、民族地区、贫困地区于一体，是少数民族聚集多、贫困人口分布广的连片特困地区[1]。当地公共卫生发展相对滞后，公共卫生服务利用不足，居民健康水平低，尤其是当地社区老人健康状况低下，因病致贫现象比较严重。为了有效地解决当地社区老人就医可及性差等疾病和健康问题 ，改善社区老人的健康状态，于2013年7月～2014年5月在湘西地区采用问卷调查、实地考察、个人访谈等方法，对该地区老人进行了调查，旨在了解他们的就医行为及其影响因素，以便合理调整卫生资源分配，引导社区老人合理就医，使社区老人的健康权益得到充分保障。
1 对象与方法
1.1 调查对象
根据湘西地区经济发展水平及本研究的实际情况，采用分层抽样的方法，在湖南湘西土家族苗族自治州的8个县市中抽取4个县市（州府，医疗水平好、中、差各1个县）中的4个城市社区居民和4个乡村社区居民。调查对象的纳入标准：：①湘西地区常住人口，且年龄≥ 60岁；②精神正常能独立回答问题；③知情同意。
1.2 方法
1.2.1 文献资料法
通过查阅文献、整理、分析资料并与本地区实际相结合，广泛征求相关专家意见，在预调查的基础上，反复修改而成《湘西地区社区居民就医行为现状调查问卷》。问卷内容包括2个部分，第一部分为调查对象的社會人口学资料，包括性别、年龄、文化水平等；第二部分为湘西地区社区居民就医行为情况。
1.2.2 调查法
调查实施者为吉首大学医学院师生和社区工作人员，调查者熟悉地区方言，无沟通困难，并按统一指导语进行调查，即行记录。此次调查共发放问卷600份，回收500份，其中有效问卷485份，有效回收率80.8%%。调查员按照统一指导语向被调查对象说明问卷填写方法，并当场回收问卷；对识字困难、视力受限的被调查对象给予帮助，共同完成调查表。
1.2.3 资料整理与统计学方法
对有效问卷的数据进行量化编码，采用Epidata3.1软件进行资料数据的双录入，应用SPSS17.0进行数据分析。一般资料、就诊选择、就诊目的和就医现状分析采用频数和构成比计算，采用卡方检验验证不同组别间就医行为的差异，采用多重逐步回归分析法对社区居民就医行为的影响因素进行统计分析。
2 结果与分析
2.1 一般资料
调查对象共485人，其中男234人（48.2%）、女251人（51.8%）；年龄60～74岁287人（59.2%）、75～89岁189人（39.0%）、90岁及以上者9人（1.8%）；土家族137人（28.2%）、苗族128人（26.4%）、汉族205人（42.3%）、其他民族15人（3.1%）；文化程度为文盲68人（14.0%）、初中以下水平178人（36.7%）、初高中137人（28.2%）、中专大专75人（15.5%）、本科及以上27人（5.6%）；婚姻状况为未婚58人（12.0%）、已婚290人（59.8%）、分居52人（10.7%）、丧偶75人（15.5%）、其他为10人（2.1%）；职业情况为农民205人（42.3%）、个体户119人（24.5%）、企事业单位人员92人（19.0%）、公务员29人（6.0%）、其他40人（8.2%）；月收入小于300元54人（11.1%）、300～500元98人（20.2%）、501～800元118人（24.3%）、801～1000元96人（19.8%）、1000元以上119人（24.5%）；健康状况为非常健康24人（4.9%）、健康195人（40.2%）、一般185人（38.1%）、较差70人（14.4%）、很差11人（2.3%）；医疗费用承担方式为公费医疗52人（10.7%）、社会医疗保险169人（34.8%）、农合190人（39.2%）、自费69人（14.2%）、其他为5人（1.0%）。
2.2就医行为现状
湘西地区社区老人就医频率较低、存在就医延迟行为，多数老人在疾病反复发作或疼痛难忍时才选择就医，就医时最关心的是医生的技术水平和医疗费用等；乡镇卫生院和县级医院是患者患病时常见选择，私人诊所和村医务室很少有人选择就诊，同时，该地区老人只有在患大病时才会去市一级医院，具体结果如表1、2所示。
表1 就医频率、时机及最关心的问题
表2 常见病就诊医疗机构及大病就诊医疗机构
2.3就医行为单因素分析
2.3.1就医时机的单因素分析
通过对就医时机的单因素分析发现，就医频率、医疗费用承担方式、健康状况、职业及文化程度5个方面，该地区老年人群就医时机的差异有统计学意义，结果如表3所示。 表3 就医时机单因素分析
2.3.2就诊医院选择的单因素分析
常见病就诊医院选择的单因素分析结果年龄、文化程度、职业、月收入、医疗费用承担方式5个方面的差异有统计学意义；大病就诊医院选择的单因素分析结果年龄、民族、文化程度等8个方面的差异有统计学意义，见表4。
表4 就诊医院选择的单因素分析
2.4 就医行为的多因素分析
以就医行为（就医时机、就诊医院选择）各自为因变量，以单因素分析有差异的变量为自变量进行多重线性逐步回归，变量赋值表见表5。筛选变量标准：使用逐步剔除法（Stepwise），α入=0.05，α出=0.10。
表5 变量指标定义
2.4.1就医时机的多因素逐步回归模型分析
以就医时机为因变量，以有组间差异的5个变量为自变量进行多重线性逐步回归分析，引入多重线性逐步回归方程的变量有4个，具体结果如表6所示。
表6 就医时机的多因素逐步回归模型分析
2.4.2就医行为多因素逐步回归模型分析
以常见病就诊医院选择为因变量，以有组间差异的5个变量为自变量进行多重线性逐步回归分析，引入多重线性逐步回归方程的变量有3个，具体结果如表7所示；以大病就诊医院选择为因变量，以有组间差异的8个变量为自变量进行多重线性逐步回归分析，引入多重线性逐步回归方程的变量有4个，具体结果如表8所示。
表7 常见病就诊医院选择的多因素逐步回归模型分析
表8 大病就诊医院选择的多因素逐步回归模型分析
3 讨论
就医行为目前尚未有统一概念，主要是指人们在有病感、疾病或生理功能障碍时寻求医疗帮助的观念、表现和行动，是一种十分复杂的心理、社会行为[2]；本研究的就医行为主要考察湘西老人的就医频率、时机以及常见疾病和大病时对医院的选择等行为。本次调查的样本人群抽样具有科学性，在性别、文化、职业比例等各个方面都具有代表性，结果真实有效，真实反映了湘西老年人的就医行为相关问题。
3.1 湘西地区社区老人就医行为有待改善
调查结果显示身体健康者仅为45.1%（非常健康和健康者），超过半数的老人身体健康状况为一般或者不好，然而高达80.8%的老人很少去医院，说明湘西地区社区老人就医频率较低、存在就医延迟行为；49.1%的湘西地区老人在在疾病反复发作时才选择就医，33.6%的老人在疼痛难忍时才会去医院，仅有17.3%的老人在初感不适时选择医院就医，进一步反映了湘西老人的就医延迟行为，与国内张娜等的研究结果相似[3]。就医时最关心的是医生的技术水平和医疗费用，湘西地区老人的就醫需求相对来说比较低下，对于医疗服务等需求尚未提高。对于医院的选择乡镇卫生院和县级医院是患者患病时常见选择，私人诊所和村医务室很少有人选择就诊，然而，湘西地区地处山区、交通不便，多数老人居住在大山里面，去一趟乡里可能都要几个小时，常常会延误病情，小病不治终酿大病的情况是常事，私人诊所和村医务室对于这样的老人来说就医更具有方便可及性，因此，相关职能部门需要提高私人诊所和村医务室的接诊能力，同时需要合理引导老人就医，发挥私人诊所和村医务室的功能，以免造成卫生资源的不合理使用。由上可知湘西地区社区老人的就医行为存在不合理地方，需要相关部门进行及时合理的引导，改善湘西地区老人的就医行为。
3.2 湘西地区社区老人就医行为影响因素分析
患病以后人们会根据疾病的情况、自身的经济等因素做出是否到医疗机构就诊的决定。及时就医对老年人的身体健康意义重大，尤其是患有心脑血管疾病的老人[4]，从结果表6可以看出，文化程度、就医频率、健康状况和医疗费用承担方式4个方面对就医时机有重要影响，文化程度与就医时机成负相关，就医频率、健康状况和医疗费用承担方式与就医时机成正相关，即文化程度越高越有可能在初感不适时就医，就医频率越低、健康状况越差、自费及其他付费方式的社区老人及时就医的可能性越低，越有可能在疾病疼痛难忍时才选择就医；文化程度高者医疗知识相应的获取得多一些，因此及时就医的可能性高；就医频率低，与老人健康意识差有关，当身体初感不适时，健康意识不高者容易忽视疾病的严重性导致就医延迟；健康状况低下者，因为经常生病，存在一些自我医疗的行为即常说的“久病成良医”，导致了就医延迟行为；经济因素影响老年人就医行为[5]，由于该地区老人月收入1000元以下者为75.5%，导致该地区存在老年人看不起病或者说不敢看病的情况。
经济因素是人们就医行为选择的核心影响力[4]。常见病就诊医院选择的影响因素有职业、医疗费用承担方式和月收入；大病就诊医院选择的影响因素是文化程度、宗教信仰、医疗费用承担方式和月收入；常见病和大病就诊医院选择的影响因素不同，然而医疗费用承担方式和收入即经济因素对二者都有重要影响，月收入越高老人患病（常见病或者大病）时越有可能去高一级别的医院如省城医院就医，与国内其他研究情况相同[2]；社保或者农合付费的老人越是在较低级别的县市及以下医院就诊，越是自费或者其他付费方式的老人越容易去高级别的医院就诊，这一情况存在的原因可能是湘西地区地处偏僻的山区，去省级或者市级医院不容易，保险付费的老人报销起来麻烦，因此选择离自己较近的医院就诊。大病就诊医院选择的一个重要影响因素即宗教信仰，从结果表8可以看出，有宗教信仰的人在换大病时越会选择高级别的医院就诊，说明宗教信仰在该地区对于就医是一个促进因素，表现为有宗教信仰的人对健康关注度高。
参考文献：
[1] 游俊，冷志明，丁建军.中国连片特困区发展报告[M] .北京：社会科学文献出版社，2013：3
[2] 路彬. 甘肃省居民就医行为研究[D]. 甘肃：兰州大学，2012
[3] 张娜. 农村居民就医行为研究[D].南京：南京农业大学，2007
[4] 李金秀，赵秋利，刘晓等.急性心肌梗死患者院前就医延迟的研究现状分析[J].护理管理杂志，2012，12（2）：92-94.
[5] 周 俊，王红红，喻 俊等.农村老年人健康状况及卫生保健需求调查[J].护理管理杂志，2008，8（3）：10-12.