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关键词：机械通气；呼吸机依赖；护理干预
机械通气是治疗慢性阻塞性肺气肿（COPD）伴发重度呼吸衰竭的主要手段之一，且通气时间较长。通常把通气时间大于72 h称为呼吸机依赖。呼吸机依赖是临床上行机械通气治疗时常见的并发症之一，撤机失败率很高，是呼吸监护的临床难题之一。
我科2013年10月—2014年3月共收治了COPD伴呼衰的患者30例，均行了机械通气治疗。其中30例患者因不同原因产生了呼吸机依赖，经过精心治疗护理，除6例因病情危重死亡外，其余24例成功脱机转出ICU。
1临床资料
本组30例，其中男21例，女9例。年龄53—87岁，平均67.9岁。机械通气时间最短5 d，最长累计29 d，平均11 d。一次性脱机成功3例，其余都有2次以上脫机经历，次数最多者达5次，其中有3例在反复脱机3次不成功后，做了气管切开。最后，24例成功脱机转呼吸内科继续治疗，6例死亡。
2产生呼吸机依赖的常见原因
2.1紧张、焦虑与恐惧
①病人多在意识不清的情况下接受呼吸机治疗，缺乏呼吸机治疗的有关知识，对突然出现的语言交流障碍而出现紧张、恐惧。②特殊的 ICU 环境。③人工气道的建立使病人不能及时表达自己而焦虑。④医务人员在床边小声议论病人的病情，加重病人的紧张、恐惧心理。
2.2 孤独和抑郁
①特护病人，家人不能在床旁守护。②病人不愿对医护人员交流。
3护理体会
3.1心理护理：由于患者长时间使用机器产生了依赖性，一旦停机心理、情绪上都会有波动需要对患者耐心解释，向其阐述运用呼吸机的目的及停机的重要性和必要性。停机时护士应守护在床旁，指导患者使用正确呼吸方法：①如果患者有自主呼吸可指导患者进行深而慢的呼吸；②当患者脱离呼吸机不敢呼吸时，将呼吸机接模拟肺，呼吸机的声音能使患者症状缓解；③患者呼吸浅促时可指导患者提起胸廓进行深而慢的呼吸。护士的鼓励和安慰，可以使其消除紧张、恐惧心理，积极配合治疗，争取早日脱机。
3.2生理护理：老年患者通过使用呼吸机辅助呼吸期间，医护人员根据患者的不同情况来帮助其进行相应护理，护理人员要重视及避免患者呼吸感染的产生与发展，令患者保持呼吸道清洁及呼吸顺畅。护理人员要帮助老年患者锻炼其呼吸肌，提高肺的呼吸能力，使患者能够自主呼吸。护理人员针对心脏功能差的患者时，在脱机前患者使用控制心衰，降低心脏负荷的方法来处理，尽可能帮助患者增加脱机成功率。在营养方面要加强患者营养增强其体质
3.3营养支持
3.3.1营养素的供给采用消化道和静脉相结合的途径。病人行机械通气的当天留置胃管，先注入生理盐水200ral，以促进肠蠕动，待病人排气后鼻饲高营养荆——安索。安素内含有人体所需要的蛋白质、脂肪、各种维生素及微量元素。另外还可以鼻饲鸡汤，鱼汤等高蛋白饮食，避免太油腻。一天适当加一次果汁，避免病人便秘。每次鼻饲时，使病人取半坐位，不利于腹胀的发生。增加病人的舒适感。同时输入氨基酸和脂肪乳。输入白蛋白时应控制滴速（is滴，/min），不与其它溶液及电解质混合，脂肪乳应在4-5h滴入500nd，两瓶问隔>lOh，否则可发生高乳糜微粒血症。
3.3.2正确采集痰培养标本，避免误导抗生素应用：对于使用呼吸机2 d以上者，应隔天1次痰培养，疑有呼吸机相关性肺炎者，除每天进行痰培养外，还应对呼吸机管道进行细菌培养。在无菌操作下，正确采集痰标本，将无菌吸痰管插到气管导管远端的下呼吸道进行采集。
3.3.3合理使用抗生素：根据痰培养及药敏试验结果正确选用抗生素。一般肺炎克雷伯氏菌对第三代头孢敏感，可根据病人情况使用头孢他定3～69/d或头孢曲松钠4 g/a；铜绿假单胞菌一般对亚胺培南敏感，每日用量为1～2 g；真菌感染可用氟康唑0.4 g/a等。
3.4掌握好适宜的脱机时间过早脱机会加重呼吸肌负扭.导致呼吸肌疲劳而再发呼衰。延迟脱机又会因长时间使用机械通气造成呼吸肌废用性收缩无力，产生呼吸机依赖，最终导致脱机困难。脱机时不能只依据血气分析指标，应将病人的身体状况、心理承受能力、肺部感染控制程度等因素综合考虑。一般病人可实施过渡脱机、间断脱机方式。在脱机前调整呼吸机参数，设置SIMV模式，将呼吸频率从16次/min逐渐降至12次/min、8次/min、6次/min，再间断停机，最后完全撤机。停机时间最好选在病人状况好，在班医务人员多的时间，一般以上午9—11点或下午3—5点为宜。18例病人成功地使用了这种方式。而对仅因心理因素引起的呼吸机依赖者，在做好充分的心理护理后，可选择性地应用强制性撤机方式。此法使4例病人成功脱机。对一般状况较好的患者，可采用序贯性机械通气方式。即在有创机械通气2 d后，根据病人感觉及临床表现改为无创机械通气，有2例使用此法，3 d后完全停机转回呼吸内科。
3.5呼吸肌锻炼
3.5.1缩唇呼吸：它可以纺止呼气时小气道陷闭狭窄，以利于肺泡内的气体排出，从而改善肺呼吸功能。让病人模仿护理人员，吸气时气体由鼻孔吸入，呼气时双唇向前突起呈吹口哨样，让气体均匀地自双唇间逸出。吸气与呼气之间的比为1：2，呼气时缩唇大小可由病人自行选择，但不宜太大或者太小。
3.5.2腹式呼吸：锻炼的关键在于协调膈肌和腹肌在呼吸运动中的活动。呼气时，腹肌收缩，膈肌随腹内压增加，利于松弛上抬，增加呼气；吸气时，膈肌收缩下降，腹肌松弛，保持最大吸气量，每次lO一15rain，每天两次，病情允许可适当增加，可取卧位或坐位嗍。
3.5.3全身做适当的按摩，鼓励病人举起双臂做前、后、上、下的运动，病人无力时可以帮助病人做被动运动，5IIlin饮，5-10移渊。
3.6出ICU时的健康教育
据WHO公布COPD在全世界死亡率列第6位。由于环境污染严重，个人生活习惯不良，COPD发展还有上升趋势，预测2020年COPD死亡率会跃居第3位。因此，COPD应引起大家足够的重视。由于COPD多因慢性支气管炎发展而来，所以应积极防治慢性支气管炎。最有效的是减少环境污染、戒烟、防感冒，进行耐寒锻炼、加强营养、提高机体抵抗力等。
4体会
随着人类生命价值的提高，呼吸机在危重病人监护和抢救中越来越普遍。而呼吸机依赖是由于长期机械通气的患者已习惯于被动辅助呼吸，对呼吸机有依赖心理，脱离呼吸机后不能自行调节呼吸，干扰并延长脱机过程。在对呼吸机依赖患者进行撒机时，护理人员必须根据病人的具体情况、心理状态和耐受力，因人而异，全面评估，明确诊断，制定科学的护理计划，进行全面、整体而系统的护理，才能达到满意的疗效。
参考文献：
[1]王蓉.护理程序在ICU呼吸机依赖病人中的应用.中国实用护理杂志，2005，12（1）：31-32.
[2]刘又宁.机械通气的撤离.中华结合和呼吸杂志，1990，13（4）：245.
[3]陈茂君，卢子英，陈克芳.36例机械通气撤机失败的原因与护理对策.实用护理杂志，2002，18（205）：14-15.
[4]赵青，张春燕，李爱军.气管切开病人应用机械通气的呼吸道管理体会.实用护理杂志，1999，15（12）：35.
[5]刚海菊，李晓玲.呼吸机相关性肺炎的预防进展.护士进修杂志，2004，10（19）：892-894.
[6]毛毓敏，陈义禄.呼吸机相关肺炎的发病因素及预防对策.中华护理杂志，2001，36（9）：702-704.
机械通气是治疗慢性阻塞性肺气肿（COPD）伴发重度呼吸衰竭的主要手段之一，且通气时间较长。通常把通气时间大于72 h称为呼吸机依赖。呼吸机依赖是临床上行机械通气治疗时常见的并发症之一，撤机失败率很高，是呼吸监护的临床难题之一。
我科2013年10月—2014年3月共收治了COPD伴呼衰的患者30例，均行了机械通气治疗。其中30例患者因不同原因产生了呼吸机依赖，经过精心治疗护理，除6例因病情危重死亡外，其余24例成功脱机转出ICU。
1临床资料
本组30例，其中男21例，女9例。年龄53—87岁，平均67.9岁。机械通气时间最短5 d，最长累计29 d，平均11 d。一次性脱机成功3例，其余都有2次以上脫机经历，次数最多者达5次，其中有3例在反复脱机3次不成功后，做了气管切开。最后，24例成功脱机转呼吸内科继续治疗，6例死亡。
2产生呼吸机依赖的常见原因
2.1紧张、焦虑与恐惧
①病人多在意识不清的情况下接受呼吸机治疗，缺乏呼吸机治疗的有关知识，对突然出现的语言交流障碍而出现紧张、恐惧。②特殊的 ICU 环境。③人工气道的建立使病人不能及时表达自己而焦虑。④医务人员在床边小声议论病人的病情，加重病人的紧张、恐惧心理。
2.2 孤独和抑郁
①特护病人，家人不能在床旁守护。②病人不愿对医护人员交流。
3护理体会
3.1心理护理：由于患者长时间使用机器产生了依赖性，一旦停机心理、情绪上都会有波动需要对患者耐心解释，向其阐述运用呼吸机的目的及停机的重要性和必要性。停机时护士应守护在床旁，指导患者使用正确呼吸方法：①如果患者有自主呼吸可指导患者进行深而慢的呼吸；②当患者脱离呼吸机不敢呼吸时，将呼吸机接模拟肺，呼吸机的声音能使患者症状缓解；③患者呼吸浅促时可指导患者提起胸廓进行深而慢的呼吸。护士的鼓励和安慰，可以使其消除紧张、恐惧心理，积极配合治疗，争取早日脱机。
3.2生理护理：老年患者通过使用呼吸机辅助呼吸期间，医护人员根据患者的不同情况来帮助其进行相应护理，护理人员要重视及避免患者呼吸感染的产生与发展，令患者保持呼吸道清洁及呼吸顺畅。护理人员要帮助老年患者锻炼其呼吸肌，提高肺的呼吸能力，使患者能够自主呼吸。护理人员针对心脏功能差的患者时，在脱机前患者使用控制心衰，降低心脏负荷的方法来处理，尽可能帮助患者增加脱机成功率。在营养方面要加强患者营养增强其体质
3.3营养支持
3.3.1营养素的供给采用消化道和静脉相结合的途径。病人行机械通气的当天留置胃管，先注入生理盐水200ral，以促进肠蠕动，待病人排气后鼻饲高营养荆——安索。安素内含有人体所需要的蛋白质、脂肪、各种维生素及微量元素。另外还可以鼻饲鸡汤，鱼汤等高蛋白饮食，避免太油腻。一天适当加一次果汁，避免病人便秘。每次鼻饲时，使病人取半坐位，不利于腹胀的发生。增加病人的舒适感。同时输入氨基酸和脂肪乳。输入白蛋白时应控制滴速（is滴，/min），不与其它溶液及电解质混合，脂肪乳应在4-5h滴入500nd，两瓶问隔>lOh，否则可发生高乳糜微粒血症。
3.3.2正确采集痰培养标本，避免误导抗生素应用：对于使用呼吸机2 d以上者，应隔天1次痰培养，疑有呼吸机相关性肺炎者，除每天进行痰培养外，还应对呼吸机管道进行细菌培养。在无菌操作下，正确采集痰标本，将无菌吸痰管插到气管导管远端的下呼吸道进行采集。
3.3.3合理使用抗生素：根据痰培养及药敏试验结果正确选用抗生素。一般肺炎克雷伯氏菌对第三代头孢敏感，可根据病人情况使用头孢他定3～69/d或头孢曲松钠4 g/a；铜绿假单胞菌一般对亚胺培南敏感，每日用量为1～2 g；真菌感染可用氟康唑0.4 g/a等。
3.4掌握好适宜的脱机时间过早脱机会加重呼吸肌负扭.导致呼吸肌疲劳而再发呼衰。延迟脱机又会因长时间使用机械通气造成呼吸肌废用性收缩无力，产生呼吸机依赖，最终导致脱机困难。脱机时不能只依据血气分析指标，应将病人的身体状况、心理承受能力、肺部感染控制程度等因素综合考虑。一般病人可实施过渡脱机、间断脱机方式。在脱机前调整呼吸机参数，设置SIMV模式，将呼吸频率从16次/min逐渐降至12次/min、8次/min、6次/min，再间断停机，最后完全撤机。停机时间最好选在病人状况好，在班医务人员多的时间，一般以上午9—11点或下午3—5点为宜。18例病人成功地使用了这种方式。而对仅因心理因素引起的呼吸机依赖者，在做好充分的心理护理后，可选择性地应用强制性撤机方式。此法使4例病人成功脱机。对一般状况较好的患者，可采用序贯性机械通气方式。即在有创机械通气2 d后，根据病人感觉及临床表现改为无创机械通气，有2例使用此法，3 d后完全停机转回呼吸内科。
3.5呼吸肌锻炼
3.5.1缩唇呼吸：它可以纺止呼气时小气道陷闭狭窄，以利于肺泡内的气体排出，从而改善肺呼吸功能。让病人模仿护理人员，吸气时气体由鼻孔吸入，呼气时双唇向前突起呈吹口哨样，让气体均匀地自双唇间逸出。吸气与呼气之间的比为1：2，呼气时缩唇大小可由病人自行选择，但不宜太大或者太小。
3.5.2腹式呼吸：锻炼的关键在于协调膈肌和腹肌在呼吸运动中的活动。呼气时，腹肌收缩，膈肌随腹内压增加，利于松弛上抬，增加呼气；吸气时，膈肌收缩下降，腹肌松弛，保持最大吸气量，每次lO一15rain，每天两次，病情允许可适当增加，可取卧位或坐位嗍。
3.5.3全身做适当的按摩，鼓励病人举起双臂做前、后、上、下的运动，病人无力时可以帮助病人做被动运动，5IIlin饮，5-10移渊。
3.6出ICU时的健康教育
据WHO公布COPD在全世界死亡率列第6位。由于环境污染严重，个人生活习惯不良，COPD发展还有上升趋势，预测2020年COPD死亡率会跃居第3位。因此，COPD应引起大家足够的重视。由于COPD多因慢性支气管炎发展而来，所以应积极防治慢性支气管炎。最有效的是减少环境污染、戒烟、防感冒，进行耐寒锻炼、加强营养、提高机体抵抗力等。
4体会
随着人类生命价值的提高，呼吸机在危重病人监护和抢救中越来越普遍。而呼吸机依赖是由于长期机械通气的患者已习惯于被动辅助呼吸，对呼吸机有依赖心理，脱离呼吸机后不能自行调节呼吸，干扰并延长脱机过程。在对呼吸机依赖患者进行撒机时，护理人员必须根据病人的具体情况、心理状态和耐受力，因人而异，全面评估，明确诊断，制定科学的护理计划，进行全面、整体而系统的护理，才能达到满意的疗效。
参考文献：
[1]王蓉.护理程序在ICU呼吸机依赖病人中的应用.中国实用护理杂志，2005，12（1）：31-32.
[2]刘又宁.机械通气的撤离.中华结合和呼吸杂志，1990，13（4）：245.
[3]陈茂君，卢子英，陈克芳.36例机械通气撤机失败的原因与护理对策.实用护理杂志，2002，18（205）：14-15.
[4]赵青，张春燕，李爱军.气管切开病人应用机械通气的呼吸道管理体会.实用护理杂志，1999，15（12）：35.
[5]刚海菊，李晓玲.呼吸机相关性肺炎的预防进展.护士进修杂志，2004，10（19）：892-894.
[6]毛毓敏，陈义禄.呼吸机相关肺炎的发病因素及预防对策.中华护理杂志，2001，36（9）：702-704.