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[摘要]目的研究6小时内到达医院就诊的急性脑梗死患者未进行溶栓治疗的原因及对策。方法通过回顾性调查，对院内发生的或6小时内到院的急性脑梗死患者未进行溶栓治疗的原因统计，并对原因进行对策分析。结果174例缺血性脑卒中患者在发病6小时内到达医院就诊，42例接受溶栓治疗，占24.41%。溶栓患者平均到院时间（4.00±1.61）小时。发病6小时内就诊的132例脑梗死患者未接受溶栓治疗，其原因有醒后卒中，完成评估后超过时间窗，患方拒绝或犹豫，严重神经功能缺损，年龄不符等。结论加强对醒后卒中的研究，加强公众对脑卒中的了解，优化院内卒中流程，更新我国溶栓指南等有助于提高脑梗死溶栓治疗比例。
[关键词]急性脑梗死；溶栓；醒后卒中
中图分类号：R743.3文献标识码：A文章编号：1009_816X（2014）06_0490_03
doi：10.3969/j.issn.1009_816x.2014.06.15据国家卫生部第三次全国死亡原因调查显示，急性脑卒中已经成为国人疾病死亡第一位原因，其中大约75%为缺血性脑卒中。早期静脉溶栓治疗是最有效的治疗方法[1]，然而目前早期溶栓治疗的比例仍然较低，即使美国和加拿大等欧美发达国家，溶栓率也不到10%[2]；亚洲国家更是低于这个水平，我国仅为1.3%[3]。溶栓率低主要原因是发病早期未及时就诊以及早期就诊未溶栓治疗。急性脑梗死患者早期未到院就诊的原因[4]，目前国内外有不少研究。早期就诊急性脑梗死患者未溶栓原因的研究却少有报道。
1资料与方法
1.1一般资料：2012年3月至2013年2月期间我院急诊就诊及院内发生的符合《中国急性缺血性脑卒中指南2010》[5]诊断标准的急性脑梗死患者。急性脑梗死患者总共601例，男391例，占65.06%，女210例，占34.94%。年龄15～92岁，平均（61.45±13.22）岁。根据我国指南所推荐的静脉溶栓治疗时间窗最长为6小时，因此定义6小时内到院为早期到院。早期到院就诊的脑梗死患者，根据指南推荐的适应证和禁忌证选择病例进行静脉溶栓治疗，进行体格检查，NIHSS评分以及CT扫描，血常规、生化、凝血功能等静脉溶栓相关辅助检查。静脉溶栓适应证：1）年龄18～80岁；2）发病4.5h（阿替普酶）或6h（尿激酶）以内；3）脑功能损害的体征持续超过1小时，或比较严重；4）脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积梗死影像学表现；5）患者或家属签署知情同意书。禁忌证：1）既往有颅内出血，包括可疑的蛛网膜下腔出血；近3个月有头颅外伤史；近3周有胃肠或者泌尿系出血；近2周内进行过大的外伤手术；近1周内有不易压迫止血的动脉穿刺。2）近3个月内有脑梗死或心肌梗死，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征。3）严重心肝肾功能不全或严重糖尿病患者。4）体检发现有活动性出血（如骨折）或外伤的证据。5）已口服抗凝药，且INR>1.5；48小时内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围）。6）血小板计数低于100×109/L，血糖低于2.7mmol/L。7）血压：收缩压大于180mmHg或舒张压大于100mmHg。8）妊娠。9）不合作。按照指南推荐的诊疗方法进行溶栓治疗，未溶栓患者详细记录未溶栓治疗原因。
3讨论脑梗死具有高发病率、高复发率、高致残率及高病死率的特点，一旦致畸或死亡对家庭及社会均造成极大的伤害和负担。静脉溶栓治疗是急性脑梗死最有效的治疗方法。研究发现即使在溶栓时间窗内到达医院，溶栓治疗仍然只有24.41%。早期就诊脑梗死患者未溶栓治疗的原因很多，本文主要分析客观方面可以调整和改进的原因。
3.1发病时间不确切：有研究表明，约30%的脑梗死在睡眠中发病，醒来后才发现，又称为醒后卒中（Wake_up Stroke），醒后卒中发病的具体时间不明确，目前临床大多依据入睡前时间为发病时间，使一部分本可以有溶栓机会的患者丧失溶栓治疗，然而以发现症状为发病时间，会缩短发病时间。国外研究表明，选择特定临床特点和影像学的醒后卒中患者中行溶栓治疗，仍然是获益的[6]，然而醒后卒中溶栓治疗仍然有许多未解决的问题，比如选择哪些患者，采用何种方式等还有待于进一步研究。近年来多模式CT检查在指导发病时间不确切的脑梗死患者的溶栓治疗越来越受到重视。无论如何，对醒后卒中溶栓治疗的研究，让人们看到了新的希望，随着研究深入，相信会使更多脑梗死患者受益。
3.2完善检查后超过治疗时间窗：尽管部分患者在发病6小时内入院，但入院评估仍然需要一定的时间。因此，患者发病后尽早到院十分重要。另外，美国卒中协会（American Stroke Association，ASA）[7]推荐进入急诊到给药时间（Door_to_Needle Time，DNT）为1小时，然而实际工作中，可能会超过1小时，发病5小时后甚至5小时内到院的患者很有可能会失去溶栓机会，因此优化院内静脉溶栓流程，成立溶栓小组，开通急性脑梗死绿色通道，减少等候时间，对提高脑梗死患者的溶栓治疗至关重要。
3.3患方拒绝：患方拒绝的原因一方面是由于患者或家属对溶栓治疗不理解，害怕承担风险，担心出现脑出血等严重并发症。或者出现多个家属相互推诿商量，不能短时间尽快决定。因此，谈话医师及时简捷、明了地向患方讲清溶栓治疗的重要性和迫切性，同时增强医患双方互信。
3.4年龄不符：我国指南对于溶栓治疗的年龄规定是18～80岁，而最新的ASA指南[7]指出，在发病3小时内，大于80岁不再是禁忌，实际工作中，由于受我国指南限制，大多数超龄患者均未溶栓治疗。更新我国指南，有利于提高3小时内就诊的80岁以上的脑梗死患者溶栓率，因此对于大于80岁的老年急性脑梗死患者，则更要求尽早到院就诊。
3.5症状减轻或症状快速缓解：ASA指出，症状减轻或症状快速缓解是相对禁忌证，须权衡风险及获益是否进行静脉溶栓治疗。实际工作中，患方往往因为症状减轻或快速缓解而拒绝溶栓治疗。总之，结合卫计委开展的脑卒中高危人群复查工程，加强社会卫生宣传，使之了解溶栓的重要性及迫切性，同时优化溶栓流程，提高院内协作，建立医院溶栓绿色通道及溶栓小组，加强对醒后卒中的研究，有条件作多模式CT指导醒后溶栓，及时更新我国指南可能会使更多脑梗死患者及时接受溶栓治疗而获益。
参考文献
[1]组织型纤溶酶原激活剂治疗缺血性卒中共识专家组.临床应用重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓治疗缺血性卒中专家共识[J].中华内科杂志，2006，45（07）：613-614.
[2]Cocho D， Belvts R， Marti_Fhbregas J， et al. Reasons for exclusion from thrombolvtic therapy following acute ischemic stroke[J]. Neurology，2005，64：719-720.
[3]杨红荣，江一峰，祝延红.脑梗死单病种质量管理研究进展[J].中国卫生质量管理，2011，18（04）：16-18.
[4]曹海燕，卢俏丽，魏常娟，等. 急性脑卒中就诊时间及其影响因素分析[J].中华老年心脑血管病杂志，2012，14（8）：834-837.
[5]中华医学会神经病学分会脑血管病组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组，中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010[J].中华神经科杂志，2010，43（2）：146-153.
[6]Barreto AD， Martin. Schild S， Halleyi H， et al. Thrombolytic therapy for patients who wake_up with stroke[J]. Stroke，2009，40：827-832.
[7]The American Heart Association/American Stroke Association， Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke[J]. Stroke，2013，44：870-947.
（收稿日期：2014_7_8）
[关键词]急性脑梗死；溶栓；醒后卒中
中图分类号：R743.3文献标识码：A文章编号：1009_816X（2014）06_0490_03
doi：10.3969/j.issn.1009_816x.2014.06.15据国家卫生部第三次全国死亡原因调查显示，急性脑卒中已经成为国人疾病死亡第一位原因，其中大约75%为缺血性脑卒中。早期静脉溶栓治疗是最有效的治疗方法[1]，然而目前早期溶栓治疗的比例仍然较低，即使美国和加拿大等欧美发达国家，溶栓率也不到10%[2]；亚洲国家更是低于这个水平，我国仅为1.3%[3]。溶栓率低主要原因是发病早期未及时就诊以及早期就诊未溶栓治疗。急性脑梗死患者早期未到院就诊的原因[4]，目前国内外有不少研究。早期就诊急性脑梗死患者未溶栓原因的研究却少有报道。
1资料与方法
1.1一般资料：2012年3月至2013年2月期间我院急诊就诊及院内发生的符合《中国急性缺血性脑卒中指南2010》[5]诊断标准的急性脑梗死患者。急性脑梗死患者总共601例，男391例，占65.06%，女210例，占34.94%。年龄15～92岁，平均（61.45±13.22）岁。根据我国指南所推荐的静脉溶栓治疗时间窗最长为6小时，因此定义6小时内到院为早期到院。早期到院就诊的脑梗死患者，根据指南推荐的适应证和禁忌证选择病例进行静脉溶栓治疗，进行体格检查，NIHSS评分以及CT扫描，血常规、生化、凝血功能等静脉溶栓相关辅助检查。静脉溶栓适应证：1）年龄18～80岁；2）发病4.5h（阿替普酶）或6h（尿激酶）以内；3）脑功能损害的体征持续超过1小时，或比较严重；4）脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积梗死影像学表现；5）患者或家属签署知情同意书。禁忌证：1）既往有颅内出血，包括可疑的蛛网膜下腔出血；近3个月有头颅外伤史；近3周有胃肠或者泌尿系出血；近2周内进行过大的外伤手术；近1周内有不易压迫止血的动脉穿刺。2）近3个月内有脑梗死或心肌梗死，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征。3）严重心肝肾功能不全或严重糖尿病患者。4）体检发现有活动性出血（如骨折）或外伤的证据。5）已口服抗凝药，且INR>1.5；48小时内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围）。6）血小板计数低于100×109/L，血糖低于2.7mmol/L。7）血压：收缩压大于180mmHg或舒张压大于100mmHg。8）妊娠。9）不合作。按照指南推荐的诊疗方法进行溶栓治疗，未溶栓患者详细记录未溶栓治疗原因。
3讨论脑梗死具有高发病率、高复发率、高致残率及高病死率的特点，一旦致畸或死亡对家庭及社会均造成极大的伤害和负担。静脉溶栓治疗是急性脑梗死最有效的治疗方法。研究发现即使在溶栓时间窗内到达医院，溶栓治疗仍然只有24.41%。早期就诊脑梗死患者未溶栓治疗的原因很多，本文主要分析客观方面可以调整和改进的原因。
3.1发病时间不确切：有研究表明，约30%的脑梗死在睡眠中发病，醒来后才发现，又称为醒后卒中（Wake_up Stroke），醒后卒中发病的具体时间不明确，目前临床大多依据入睡前时间为发病时间，使一部分本可以有溶栓机会的患者丧失溶栓治疗，然而以发现症状为发病时间，会缩短发病时间。国外研究表明，选择特定临床特点和影像学的醒后卒中患者中行溶栓治疗，仍然是获益的[6]，然而醒后卒中溶栓治疗仍然有许多未解决的问题，比如选择哪些患者，采用何种方式等还有待于进一步研究。近年来多模式CT检查在指导发病时间不确切的脑梗死患者的溶栓治疗越来越受到重视。无论如何，对醒后卒中溶栓治疗的研究，让人们看到了新的希望，随着研究深入，相信会使更多脑梗死患者受益。
3.2完善检查后超过治疗时间窗：尽管部分患者在发病6小时内入院，但入院评估仍然需要一定的时间。因此，患者发病后尽早到院十分重要。另外，美国卒中协会（American Stroke Association，ASA）[7]推荐进入急诊到给药时间（Door_to_Needle Time，DNT）为1小时，然而实际工作中，可能会超过1小时，发病5小时后甚至5小时内到院的患者很有可能会失去溶栓机会，因此优化院内静脉溶栓流程，成立溶栓小组，开通急性脑梗死绿色通道，减少等候时间，对提高脑梗死患者的溶栓治疗至关重要。
3.3患方拒绝：患方拒绝的原因一方面是由于患者或家属对溶栓治疗不理解，害怕承担风险，担心出现脑出血等严重并发症。或者出现多个家属相互推诿商量，不能短时间尽快决定。因此，谈话医师及时简捷、明了地向患方讲清溶栓治疗的重要性和迫切性，同时增强医患双方互信。
3.4年龄不符：我国指南对于溶栓治疗的年龄规定是18～80岁，而最新的ASA指南[7]指出，在发病3小时内，大于80岁不再是禁忌，实际工作中，由于受我国指南限制，大多数超龄患者均未溶栓治疗。更新我国指南，有利于提高3小时内就诊的80岁以上的脑梗死患者溶栓率，因此对于大于80岁的老年急性脑梗死患者，则更要求尽早到院就诊。
3.5症状减轻或症状快速缓解：ASA指出，症状减轻或症状快速缓解是相对禁忌证，须权衡风险及获益是否进行静脉溶栓治疗。实际工作中，患方往往因为症状减轻或快速缓解而拒绝溶栓治疗。总之，结合卫计委开展的脑卒中高危人群复查工程，加强社会卫生宣传，使之了解溶栓的重要性及迫切性，同时优化溶栓流程，提高院内协作，建立医院溶栓绿色通道及溶栓小组，加强对醒后卒中的研究，有条件作多模式CT指导醒后溶栓，及时更新我国指南可能会使更多脑梗死患者及时接受溶栓治疗而获益。
参考文献
[1]组织型纤溶酶原激活剂治疗缺血性卒中共识专家组.临床应用重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓治疗缺血性卒中专家共识[J].中华内科杂志，2006，45（07）：613-614.
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[6]Barreto AD， Martin. Schild S， Halleyi H， et al. Thrombolytic therapy for patients who wake_up with stroke[J]. Stroke，2009，40：827-832.
[7]The American Heart Association/American Stroke Association， Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke[J]. Stroke，2013，44：870-947.
（收稿日期：2014_7_8）