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摘要：高血压是一种严重威胁人类健康的疾病，临床研究表明，高血压是引发心脑血管疾病的高危因素之一，能够显著地提高患者发生动脉粥样硬化和心脑血管事件的概率。因此，临床对于高血压的治疗给予了较大的关注与重视，近年来肾素—血管紧张素系统抑制剂在高血压的临床治疗中得到了较为广泛的应用，取得了一定的临床疗效。以下本文就对肾素—血管紧张素系统抑制剂治疗高血压的临床研究进展进行阐述，以期能够为高血压的治疗提供参考。
关键词：肾素—血管紧张素系统抑制剂高血压治疗
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.01.057
【中图分类号】R-0【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2014）01-0047-01
高血压是引发心血脑血管疾病和导致死亡的主要原因之一，临床相关数据显示，由于高血压引发心脑血管疾病而死亡的比例为13.5%。因此，有效地控制血压对于降低心脑血管疾病和死亡的发生率具有重要的意义。近年来，肾素—血管紧张素系统（RAS）抑制剂被引入到高血压的临床治疗中来，表现出了较大的临床优势。目前，在高血压治疗中广泛应用的RAS抑制剂主要包括血管紧张素转化酶（ACE）抑制剂、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）和肾素抑制剂等。笔者就对RAS抑制剂治疗高血压的临床研究进展进行简单阐述。
1血管紧张素转化酶（ACE）抑制剂在治疗高血压中的应用
血管紧张素转化酶（ACE）抑制剂是目前临床上较为常用的抗高血压药物，其主要的降压机制为：①能够对机体循环和组织内的ACE产生抑制作用，从而抑制AngI转化成AngII，从而发挥扩张血管，降低血压的效果。②降低缓激肽的降解速度，促进NO和前列腺素水平的升高，产生额外的血管扩张和保护内皮功能的作用。③ACE抑制剂具有抑制ACE活性的作用，使得Ang（1-7）的降解减少，同时能够提高Ang（1-7）的主要前体物质AngI的水平，而Ang（1-7）能够起到扩张血管和抑制血管平滑肌增生的作用。目前，ACE抑制剂是被临床广泛认可的高血压治疗药物，并且临床研究表明，ACE抑制剂在治疗高血压的同时还具有较好的靶器官保护作用[1]。
在2008年进行了研究降压治疗对80岁以上老年高血压患者卒中风险及死亡率影响的研究中，3845例研究对象，分为三组，分别给予了ACE抑制剂治疗、利尿剂治疗和安慰剂治疗，本次研究的主要终点是致死性和非致死性脑卒中。本次研究平均随访时间2.1年，结果显示ACE抑制剂对于老年高血压患者的治疗，能够显著降低其全因死亡率和卒中死亡率，并且能够显著降低其心力衰竭和心血管事件的发生率。而在2012年，《European Heart Journal》上发表的一项荟萃分析，通过对比研究也表明了，ACE抑制剂治疗高血压能够使患者的全因死亡率下降10%。目前，ACE抑制剂是被临床广泛应用的高血压治疗药物，并且临床研究表明，ACE抑制剂在降压的同时，对患者的肾脏具有保护作用，且还具有逆转左心室肥厚和改善血管重构的作用[2]。
2血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）在治疗高血压中的应用
血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）目前被临床认为是治疗高血压的一线药物，该药物的主要降压机制为：①具有阻断经由ACE途径产生的AngII与其AT1受体进行的特异性结合，以及阻断经由非ACE途径产生的AngII与其AT1受体进行的特异性结合的作用，从而发挥扩张血管，降低血压的效果。ARB的这一作用效果被临床认为较ACE抑制剂的作用更加直接，更加安全。②由于失去了负反馈机制，从而使得血浆中的AngII水平升高，同时使得AngII与另一受体AT2的结合作用加强，最终产生血管扩张和抗血管增生的作用。
ARB俗称沙坦类药物，按照其具体的化学结构的不同，可以分为联苯四氮唑类和非联苯四氮唑类两大类。其中联苯四氮唑类包括缬沙坦、氯沙坦、厄贝沙坦、坎地沙坦，而非联苯四氮唑类包括替米沙坦、依普沙坦。目前，临床上使用的奥美沙坦是第7个上市的ARB，奥美沙坦在临床应用中表现出了优于其他6种ARB的降压效果，同时奥美沙坦还具有减少血管炎症和改善内皮依赖的冠状动脉扩张的作用。在“VOIS”[3]研究中，分别给予两组患者奥美沙坦和阿替洛尔进行治疗，结果表明，奥美沙坦治疗组的患者血管壁厚度、中膜横断面积和血管壁面积/流量的比值有显著降低，而阿替洛尔治疗组患者的以上指标没有出现变化。但是在2011年临床进行的相关研究中，虽然表明奥美沙坦在降压的同时对于患者的肾脏具有一定的保护作用，但是其心血管死亡率却显著的升高。临床进行深入分析认为，可能是奥美沙坦使患者的血压过度降低，导致患者的组织、器官缺血加重，从而产生不良后果。
在2011年美国又批准了一种全新的ARB阿齐沙坦作为高血压治疗药物，该药物具有较持久的降压效果，初步研究的临床安全性也较好，但是对于阿齐沙坦治疗高血压在靶器官的保护方面和心血管预后方面的效果仍然需要进行更加深入的研究[4]。
3肾素抑制剂在治疗高血压中的应用
肾素抑制剂的主要机制是能够阻断RAS的激活，抑制肾素的产生，使其不能够与底物进行作用，同时对AngI和AngII的生成具有抑制作用，从而使得机体内的血浆肾素水平降低。最早应用于高血压临床治疗的肾素抑制剂是阿利吉仑。
2009年的欧洲高血压防治指南对阿利吉仑进行了推荐使用，特别推荐阿利吉仑与其他降压药物进行联合使用。临床研究表明，阿利吉仑在高血压治疗中，在取得有效血压控制效果的基础上，能够发挥改善左心室肥厚、心肌缺血、心力衰竭的作用。在Aloft研究中[5]，对高血压合并心力衰竭患者的治疗中分别应用阿利吉仑和安慰剂，结果显示，采取阿利吉仑进行治疗的患者的脑钠肽水平较采取安慰剂进行治疗的患者有显著降低。
4肾素—血管紧张素系统（RAS）抑制剂的联合使用 目前，临床上对于ACE抑制剂和ARB在治疗高血压中的具体机制已经十分明确，因此，临床上对ACE抑制剂和ARB联合使用对RAS进行双重阻断的作用和效果进行了研究。国外的相关专家对ACE抑制剂和ARB联合使用治疗高血压的研究中发现，这两种RAS抑制剂联合使用具有保护肾脏、减少蛋白尿的效果。但是，目前对于这两种RAS抑制剂联合使用的益处和风险，临床上一直存在着较大的争议。Ontarget等人[6]在采取ACE抑制剂联合ARB治疗高血压的研究中发现，两种RAS抑制剂联合使用能够取得显著地额降压效果，但是引发心脑血管疾病的概率并没有降低，同时这种药物联合使用的方式还增加了患者肾功能恶化和低血压的发生风险。
在ACE抑制剂和ARB联合使用治疗高血压争议不休的情况下，临床考虑是否能够采取肾素抑制剂联合ACE抑制剂或者是联合ARB对高血压患者进行治疗呢？早期临床上，分别采取了肾素抑制剂阿利吉仑联合ACE抑制剂和ARB的方式治疗高血压，研究表明，阿利吉仑联合ACE抑制剂或阿利吉仑联合ARB都能够获得较单药治疗更加显著的血压控制效果。临床认为，阿利吉仑联合ACE抑制剂或阿利吉仑联合ARB能够获得较好降压效果的机制是，ACE抑制剂或ARB能够反射性地引起血浆肾素浓度的升高，而阿利吉仑具有能够降低血浆肾素浓度的作用。但是，在其后的一些临床研究中认为，对于高血压患者在应用了ACE抑制剂或者是ARB进行治疗的基础上，再使用阿利吉仑，不能够获得额外的心血管益处，反而会增加副作用。同时欧洲高血压防治指南中叶明确的指出，由于目前缺乏循证证据，并不推荐高血压患者联合使用两种RAS抑制剂进行治疗[7]。
5结语
临床研究表明，肾素—血管紧张素系统（RAS）在维持人体的血压、调节人体水—钠平衡、细胞生长以及心血管微环境的稳定中发挥着较大的作用，如果RAS过度的激活就会导致高血压、糖尿病、肾脏疾病、心力衰竭等疾病的发生，虽然早期仅仅是表现为一种机体的代偿机制，但是如果长期得不到有效地控制，就会导致较为严重的病理后果。因此，抑制RAS的过度激活能够促进心脑血管疾病的良好预后。血管紧张素转化酶（ACE）、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）和肾素抑制剂等RAS抑制剂在高血压的临床治疗中发挥了不可替代的作用，相信在不久的将来，还会有新的RAS抑制剂问世，还会有关于RAS抑制剂治疗高血压的全新的研究报道，从而不断地推动高血压治疗的临床进步，为患者带来福音。
参考文献
[1]张小玲，陈坷，叶青，范西真，严激.厄贝沙坦/氢氯噻嗪复方片剂治疗轻中度高血压的疗效观察[J].中国临床保健杂志，2009，12（3）：210-211
[2]郭云良，杨学伟，肖盛元，崇卓，林文翰.四逆汤对肾性高血压大鼠血压的调节作用和机制[J].中国药理学通报，2011，6（1）：2674-3675
[3]付生泉，吴银霞，陈文莉.依那普利和氯沙坦联用治疗慢性心力衰竭40例临床观察[J].医学理论与实践，2012，15（8）：207-209
[4]楼正家，郑文龙，欧阳侃，诸葛丽敏.贝那普利单用或与伊贝沙坦联用治疗高血压的临床比较[J].中国现代应用药学，2012，10（5）：361-362
[5]司步琴.依那普利联合氢氯噻嗪治疗原发性高血压的疗效观察[J].中国医药指南，2010，2（34）：534-535
[6]罗坤华，谢思慧.伊贝沙坦和依那普利治疗原发性高血压疗效比较[J].临床医药实践，2013，4（1）：687-688
[7]张媛，张丹参.氯沙坦对左室肥厚及血管紧张素Ⅱ的影响[J].张家口医学院学报，2012，12（2）：26-28
关键词：肾素—血管紧张素系统抑制剂高血压治疗
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.01.057
【中图分类号】R-0【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2014）01-0047-01
高血压是引发心血脑血管疾病和导致死亡的主要原因之一，临床相关数据显示，由于高血压引发心脑血管疾病而死亡的比例为13.5%。因此，有效地控制血压对于降低心脑血管疾病和死亡的发生率具有重要的意义。近年来，肾素—血管紧张素系统（RAS）抑制剂被引入到高血压的临床治疗中来，表现出了较大的临床优势。目前，在高血压治疗中广泛应用的RAS抑制剂主要包括血管紧张素转化酶（ACE）抑制剂、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）和肾素抑制剂等。笔者就对RAS抑制剂治疗高血压的临床研究进展进行简单阐述。
1血管紧张素转化酶（ACE）抑制剂在治疗高血压中的应用
血管紧张素转化酶（ACE）抑制剂是目前临床上较为常用的抗高血压药物，其主要的降压机制为：①能够对机体循环和组织内的ACE产生抑制作用，从而抑制AngI转化成AngII，从而发挥扩张血管，降低血压的效果。②降低缓激肽的降解速度，促进NO和前列腺素水平的升高，产生额外的血管扩张和保护内皮功能的作用。③ACE抑制剂具有抑制ACE活性的作用，使得Ang（1-7）的降解减少，同时能够提高Ang（1-7）的主要前体物质AngI的水平，而Ang（1-7）能够起到扩张血管和抑制血管平滑肌增生的作用。目前，ACE抑制剂是被临床广泛认可的高血压治疗药物，并且临床研究表明，ACE抑制剂在治疗高血压的同时还具有较好的靶器官保护作用[1]。
在2008年进行了研究降压治疗对80岁以上老年高血压患者卒中风险及死亡率影响的研究中，3845例研究对象，分为三组，分别给予了ACE抑制剂治疗、利尿剂治疗和安慰剂治疗，本次研究的主要终点是致死性和非致死性脑卒中。本次研究平均随访时间2.1年，结果显示ACE抑制剂对于老年高血压患者的治疗，能够显著降低其全因死亡率和卒中死亡率，并且能够显著降低其心力衰竭和心血管事件的发生率。而在2012年，《European Heart Journal》上发表的一项荟萃分析，通过对比研究也表明了，ACE抑制剂治疗高血压能够使患者的全因死亡率下降10%。目前，ACE抑制剂是被临床广泛应用的高血压治疗药物，并且临床研究表明，ACE抑制剂在降压的同时，对患者的肾脏具有保护作用，且还具有逆转左心室肥厚和改善血管重构的作用[2]。
2血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）在治疗高血压中的应用
血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）目前被临床认为是治疗高血压的一线药物，该药物的主要降压机制为：①具有阻断经由ACE途径产生的AngII与其AT1受体进行的特异性结合，以及阻断经由非ACE途径产生的AngII与其AT1受体进行的特异性结合的作用，从而发挥扩张血管，降低血压的效果。ARB的这一作用效果被临床认为较ACE抑制剂的作用更加直接，更加安全。②由于失去了负反馈机制，从而使得血浆中的AngII水平升高，同时使得AngII与另一受体AT2的结合作用加强，最终产生血管扩张和抗血管增生的作用。
ARB俗称沙坦类药物，按照其具体的化学结构的不同，可以分为联苯四氮唑类和非联苯四氮唑类两大类。其中联苯四氮唑类包括缬沙坦、氯沙坦、厄贝沙坦、坎地沙坦，而非联苯四氮唑类包括替米沙坦、依普沙坦。目前，临床上使用的奥美沙坦是第7个上市的ARB，奥美沙坦在临床应用中表现出了优于其他6种ARB的降压效果，同时奥美沙坦还具有减少血管炎症和改善内皮依赖的冠状动脉扩张的作用。在“VOIS”[3]研究中，分别给予两组患者奥美沙坦和阿替洛尔进行治疗，结果表明，奥美沙坦治疗组的患者血管壁厚度、中膜横断面积和血管壁面积/流量的比值有显著降低，而阿替洛尔治疗组患者的以上指标没有出现变化。但是在2011年临床进行的相关研究中，虽然表明奥美沙坦在降压的同时对于患者的肾脏具有一定的保护作用，但是其心血管死亡率却显著的升高。临床进行深入分析认为，可能是奥美沙坦使患者的血压过度降低，导致患者的组织、器官缺血加重，从而产生不良后果。
在2011年美国又批准了一种全新的ARB阿齐沙坦作为高血压治疗药物，该药物具有较持久的降压效果，初步研究的临床安全性也较好，但是对于阿齐沙坦治疗高血压在靶器官的保护方面和心血管预后方面的效果仍然需要进行更加深入的研究[4]。
3肾素抑制剂在治疗高血压中的应用
肾素抑制剂的主要机制是能够阻断RAS的激活，抑制肾素的产生，使其不能够与底物进行作用，同时对AngI和AngII的生成具有抑制作用，从而使得机体内的血浆肾素水平降低。最早应用于高血压临床治疗的肾素抑制剂是阿利吉仑。
2009年的欧洲高血压防治指南对阿利吉仑进行了推荐使用，特别推荐阿利吉仑与其他降压药物进行联合使用。临床研究表明，阿利吉仑在高血压治疗中，在取得有效血压控制效果的基础上，能够发挥改善左心室肥厚、心肌缺血、心力衰竭的作用。在Aloft研究中[5]，对高血压合并心力衰竭患者的治疗中分别应用阿利吉仑和安慰剂，结果显示，采取阿利吉仑进行治疗的患者的脑钠肽水平较采取安慰剂进行治疗的患者有显著降低。
4肾素—血管紧张素系统（RAS）抑制剂的联合使用 目前，临床上对于ACE抑制剂和ARB在治疗高血压中的具体机制已经十分明确，因此，临床上对ACE抑制剂和ARB联合使用对RAS进行双重阻断的作用和效果进行了研究。国外的相关专家对ACE抑制剂和ARB联合使用治疗高血压的研究中发现，这两种RAS抑制剂联合使用具有保护肾脏、减少蛋白尿的效果。但是，目前对于这两种RAS抑制剂联合使用的益处和风险，临床上一直存在着较大的争议。Ontarget等人[6]在采取ACE抑制剂联合ARB治疗高血压的研究中发现，两种RAS抑制剂联合使用能够取得显著地额降压效果，但是引发心脑血管疾病的概率并没有降低，同时这种药物联合使用的方式还增加了患者肾功能恶化和低血压的发生风险。
在ACE抑制剂和ARB联合使用治疗高血压争议不休的情况下，临床考虑是否能够采取肾素抑制剂联合ACE抑制剂或者是联合ARB对高血压患者进行治疗呢？早期临床上，分别采取了肾素抑制剂阿利吉仑联合ACE抑制剂和ARB的方式治疗高血压，研究表明，阿利吉仑联合ACE抑制剂或阿利吉仑联合ARB都能够获得较单药治疗更加显著的血压控制效果。临床认为，阿利吉仑联合ACE抑制剂或阿利吉仑联合ARB能够获得较好降压效果的机制是，ACE抑制剂或ARB能够反射性地引起血浆肾素浓度的升高，而阿利吉仑具有能够降低血浆肾素浓度的作用。但是，在其后的一些临床研究中认为，对于高血压患者在应用了ACE抑制剂或者是ARB进行治疗的基础上，再使用阿利吉仑，不能够获得额外的心血管益处，反而会增加副作用。同时欧洲高血压防治指南中叶明确的指出，由于目前缺乏循证证据，并不推荐高血压患者联合使用两种RAS抑制剂进行治疗[7]。
5结语
临床研究表明，肾素—血管紧张素系统（RAS）在维持人体的血压、调节人体水—钠平衡、细胞生长以及心血管微环境的稳定中发挥着较大的作用，如果RAS过度的激活就会导致高血压、糖尿病、肾脏疾病、心力衰竭等疾病的发生，虽然早期仅仅是表现为一种机体的代偿机制，但是如果长期得不到有效地控制，就会导致较为严重的病理后果。因此，抑制RAS的过度激活能够促进心脑血管疾病的良好预后。血管紧张素转化酶（ACE）、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）和肾素抑制剂等RAS抑制剂在高血压的临床治疗中发挥了不可替代的作用，相信在不久的将来，还会有新的RAS抑制剂问世，还会有关于RAS抑制剂治疗高血压的全新的研究报道，从而不断地推动高血压治疗的临床进步，为患者带来福音。
参考文献
[1]张小玲，陈坷，叶青，范西真，严激.厄贝沙坦/氢氯噻嗪复方片剂治疗轻中度高血压的疗效观察[J].中国临床保健杂志，2009，12（3）：210-211
[2]郭云良，杨学伟，肖盛元，崇卓，林文翰.四逆汤对肾性高血压大鼠血压的调节作用和机制[J].中国药理学通报，2011，6（1）：2674-3675
[3]付生泉，吴银霞，陈文莉.依那普利和氯沙坦联用治疗慢性心力衰竭40例临床观察[J].医学理论与实践，2012，15（8）：207-209
[4]楼正家，郑文龙，欧阳侃，诸葛丽敏.贝那普利单用或与伊贝沙坦联用治疗高血压的临床比较[J].中国现代应用药学，2012，10（5）：361-362
[5]司步琴.依那普利联合氢氯噻嗪治疗原发性高血压的疗效观察[J].中国医药指南，2010，2（34）：534-535
[6]罗坤华，谢思慧.伊贝沙坦和依那普利治疗原发性高血压疗效比较[J].临床医药实践，2013，4（1）：687-688
[7]张媛，张丹参.氯沙坦对左室肥厚及血管紧张素Ⅱ的影响[J].张家口医学院学报，2012，12（2）：26-28