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【摘 要】结核性胸膜炎合并糖尿病病人应用中心静脉导管行胸腔穿刺术安全性高、医护人员操作方便、损伤性小、病人痛苦轻、术后并发症少，有利于疾病的治疗，对促进病人康复起到了重要作用。目的：探讨肺结核胸膜炎并糖尿病的临床护理方法。方法：回顾性分析我科室收治的63例结核性胸膜炎并糖尿病行胸腔穿刺术患者，经过心理、 饮食、术前中后、健康指导方面等护理，总结有效地护理措施。结果：经过护理，所有患者均康复，无任何并发症发生。结论：及时有效地治疗和护理不仅可以治疗和缓解症状，还能降低患者痛苦，与临床治疗同时进行，可有效减轻并发症，延长患者生命，提高治愈率，提高生活质量。
【关键词】中心静脉导管；治疗；结核性胸膜炎；糖尿病；护理
肺结核和糖尿病均为临床常见病及多发病。糖尿病患者长期高血糖可造成机体细胞免疫功能减退，从而导致机体易感染结核。近年来我国肺结核疫情下降缓慢，糖尿病发病率逐年增加，导致糖尿病合并肺结核患者人数逐年增多。据报道糖尿病的新发肺结核患者是非糖尿病患者的2～5倍[1]糖尿病并发结核病好发人群多为40～60岁的中老年患者，两病并发的患病人数正在上升[2]
1 资料
我院2008年1月至2012年12月的住院结核性胸膜炎合并糖尿病患者63例，其中男42例，女21例，年龄39～82岁，平均年龄53岁。术前经血糖测定、OGTT实验、胸片、胸腔B超、胸腔积液化验检查确诊为结核性胸膜炎合并糖尿病。所选择抗结核方案为初治涂阴方案并给予规范降糖治疗，符合穿刺条件。中心静脉导管采用佛山市南海百合医疗科技有限公司产品，按照常规操作步骤。
2 护理措施
2.1 一般护理
患者在胸膜炎急性期应卧床休息，当出现胸腔积液时应绝对卧床，采取患侧卧位，以避免炎症或胸膜壁层引起的疼痛，利于健侧的有效呼吸。 结核性胸膜炎并糖尿病患者会使患者的免疫力低下，容易发生感染，病室内定时通风，每日用紫外线消毒空气，告知病人注意个人卫生，以防引起其他并发症，如糖尿病足及酮症酸中毒，合理应用抗结核药物和抗菌药物。 严密观察患者的生命体征，体温、呼吸、血压、脉搏等，注意患者的病情变化，如出现患者面色苍白、呼吸困难等应立即通知医生并作出相应的处理。定期做肝功能检查。
2.2 术前护理
术前应完善必要的辅助检查如血凝四项、血常规等项目，责任护士应以和蔼的态度、详细的解说帮助患者了解此类操作的必要性和重要性，简单介绍此手术的过程及注意事项以及告知患者如何配合，如放松配合，必要时可通过其他病人及医师的辅助来帮助患者克服紧张情绪、消除可能的疑虑，让患者以乐观、放松的情绪配合手术[3]。
2.3 术中护理
配合医生严格无菌技术操作，做好穿刺部位皮肤消毒，铺洞巾，逐层麻醉。注意过程中的保温，告诉患者密切配合，如不要深呼吸、咳嗽等，必要时停止操作，注意观察患者有无头晕、心悸、面色苍白、出汗、胸部压迫感等不良反应。同时注意给予适当的劝慰和关心，分散患者注意力，必要时给予氧气吸入和皮下注射肾上腺素等措施。引流过程中要适当控制引流速度，防止引流过快引起纵隔摆动等意外情况，一般首次引流不超过600mL[4]，注意保持引流管的通畅，必要时可以采取改变体位、调整引流管深度及方向等措施，引流袋放置高度应在低于引流部位水平，同时注意记录引流积液的颜色、性质和量。并注意配合醫生留取适当的积液进行常规、生化、细菌培养等辅助检查。
2.4 术后护理
①注意观察引流液的颜色、性质及引流量，作好记录，保持引流管通畅，如引流量减少应注意观察是否为引流不畅或积液很少。如可疑纤维蛋白沉积物堵塞导管，可用生理盐水向胸腔内正压冲洗，一般不向外负压抽吸，以免导管堵塞更严重，必要时可以采用尿激酶5万～10万U注入引流管，15～30min后可将导管内容物抽出[5]。②导管护理：告知患者注意保护导管，防止导管滑脱，起卧、穿衣时候尤其要注意；每周两次消毒管周和更换无菌敷贴，如出现渗液、渗血等情况，注意清理，警惕可能的继发感染；严格无菌操作，防止局部及继发胸腔感染；观察患者反应，如出现胸痛、咳嗽等不适及时告知医生并协助处理。③症状观察与处理：观察患者有无原因不明的发热，应考虑是否因导管所致感染，必要时做细菌培养或拔管处理。⑤拔管护理：经插管引流治疗后，如无胸腔积液继续排出，在引流液少于50mL/d，连续2d[6]，B超复查示胸腔积液消失或仅有少量胸腔积液，肺复张良好，可及时拔管，定期复查。
2.5 心理护理
由于结核性胸膜炎并糖尿病患者病情复杂、病程长，治疗时间和药物起效缓慢，加之胸腔留置闭式引流管给生活带来的不便，患者会产生情绪不稳定，消极、烦躁、恐惧的心理。使糖尿病及胸膜炎症状加重，形成恶性循环。我们护理人员应主动与患者进行交流，了解患者的心理需求和状况，用和善、亲切的语言向患者介绍结核病和糖尿病的知识，使患者了解自己的病情、目前治疗和疾病的预后情况，树立患者治疗疾病的信心，积极配合治疗，使疾病早日康复。耐心向患者讲解胰岛素治疗、化疗方案及相应副作用预防治疗措施，置管的目的及注意事项，以减轻病人对结核化疗、置管的畏惧心理，并及时向患者讲述患者的治疗效果和身体恢复情况，增强其战胜疾病的信心，促进早日康复。
2.6 糖尿病护理
密切监测血糖并观察糖尿病的治疗情况。由于抗结核药物可以干扰正常碳水化合物的代谢，使血糖波动降低，糖尿病难以控制，容易产生低血糖。所以在治疗期间，要密切观察患者的神志变化，及时测量血糖并做好详细的记录，随时调节降糖药以及胰岛素的用量，使糖尿病病人的血糖得到良好的控制，防止低血糖的发生，利于结核胸膜炎的治疗。
2.7 饮食护理
结核性胸膜炎并糖尿病时，糖代谢紊乱，是体内结核菌大量繁殖，而结核又能增加胰腺的负担，使血糖不易控制。二者在饮食上有很多地方互相矛盾，糖尿病是需要长期坚持控制饮食，而结核病由于集体消耗能量过多，需要补充大量蛋白质和热量。所以，应科学合理的搭配饮食，既能提供肺结核病所须热量和蛋白质，又不引起病人血糖过高。应给予优质蛋白质、高维生素饮食，脂肪应以植物油为主，蛋白质以动物蛋白为主[7]。 2.8 健康指导
（1）对结核并和糖尿病正确的认识，坚持服药、定期检查。（2）教育患者注意个人卫生，保持皮肤、口腔、会阴等部位的清洁，防止发生各种感染，不随地吐痰，外出检查时必须戴口罩，咳嗽、打喷嚏时用餐巾纸捂住口鼻。（3）按时服药，不擅自停药、减药，定期复查肝、 肾功能及血糖，保持情绪稳定。（4）适当进行锻炼，注意防寒保暖增强抗病能力，恢复机体正常生理机能，促进恢复[8]。
3 体会
结核性胸膜炎并糖尿病是常见病、多发病。病情进展快，使患者机体免疫力低下，发生各种感染症状使糖尿病或胸膜炎症状加重预后效果比单纯的结核或糖尿病差。此类患者胸腔积液中纤维蛋白含量高，较容易沉积于胸膜表面，影响胸膜血管通透性，导致胸膜肥厚，同时病史较长的患者常因纤维蛋白聚积、分隔胸水形成包裹性多房积液。故尽快排出胸水、减轻胸腔内纤维蛋白沉积，是从根本上减轻胸膜增厚及包裹性积液的形成的重点。胸腔置管具有操作方便、创伤小、费用较低、不影响患者日常活动、可调节引流速度、进行胸腔冲洗、胸腔注药、缩短住院时间、减少医护人员工作量等优点，绝大多数患者均可取得满意疗效，病人乐于接受，是临床提高渗出性结核性胸膜炎的治愈率、减少胸膜粘连有效方法。及时有效地治疗和护理不仅可以治疗和缓解症状，还能降低患者痛苦，与临床治疗同时进行，可有效减轻并发症，延长患者生命，提高治愈率，提高生活质量。
参考文献：
[1] 馬玙，朱莉贞，潘毓萱.结核病[M].1版.北京：人民卫生出版社， 2007：372.
[2] 吕丰荣. 血管扩张剂治疗肺结核咯血的疗效观察[J].临床肺科杂志， 2009， 14（3）：391.
[3] 林奕，张婕，李劲，等.留置中心静脉导管治疗结核性胸膜炎的舒适护理[J].护理研究，2007，21（7）：1908.
[4] 陈文彬，潘祥林.诊断学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2008：512.
[5] 刘艳，卢经伟.中心静脉导管引流治疗结核性胸膜炎100例护理[J].长江大学学报（自然科学版），2011，8（12）：191.
[6] 陶小秀，田玉珍.中心静脉导管治疗结核性胸膜炎的护理体会[J].临床肺科杂志，2006，11（2）：270.
[7] 王爱华.肺结核合并糖尿病的营养与饮食[J].食品与药品，2005，7（3）：67～68.
[8] 张建华，史玉英.胸膜腔内留置中心静脉导管治疗渗出性结核性胸膜炎的护理体会 [J]. 中国医药指南，2012，9（10）：622
【关键词】中心静脉导管；治疗；结核性胸膜炎；糖尿病；护理
肺结核和糖尿病均为临床常见病及多发病。糖尿病患者长期高血糖可造成机体细胞免疫功能减退，从而导致机体易感染结核。近年来我国肺结核疫情下降缓慢，糖尿病发病率逐年增加，导致糖尿病合并肺结核患者人数逐年增多。据报道糖尿病的新发肺结核患者是非糖尿病患者的2～5倍[1]糖尿病并发结核病好发人群多为40～60岁的中老年患者，两病并发的患病人数正在上升[2]
1 资料
我院2008年1月至2012年12月的住院结核性胸膜炎合并糖尿病患者63例，其中男42例，女21例，年龄39～82岁，平均年龄53岁。术前经血糖测定、OGTT实验、胸片、胸腔B超、胸腔积液化验检查确诊为结核性胸膜炎合并糖尿病。所选择抗结核方案为初治涂阴方案并给予规范降糖治疗，符合穿刺条件。中心静脉导管采用佛山市南海百合医疗科技有限公司产品，按照常规操作步骤。
2 护理措施
2.1 一般护理
患者在胸膜炎急性期应卧床休息，当出现胸腔积液时应绝对卧床，采取患侧卧位，以避免炎症或胸膜壁层引起的疼痛，利于健侧的有效呼吸。 结核性胸膜炎并糖尿病患者会使患者的免疫力低下，容易发生感染，病室内定时通风，每日用紫外线消毒空气，告知病人注意个人卫生，以防引起其他并发症，如糖尿病足及酮症酸中毒，合理应用抗结核药物和抗菌药物。 严密观察患者的生命体征，体温、呼吸、血压、脉搏等，注意患者的病情变化，如出现患者面色苍白、呼吸困难等应立即通知医生并作出相应的处理。定期做肝功能检查。
2.2 术前护理
术前应完善必要的辅助检查如血凝四项、血常规等项目，责任护士应以和蔼的态度、详细的解说帮助患者了解此类操作的必要性和重要性，简单介绍此手术的过程及注意事项以及告知患者如何配合，如放松配合，必要时可通过其他病人及医师的辅助来帮助患者克服紧张情绪、消除可能的疑虑，让患者以乐观、放松的情绪配合手术[3]。
2.3 术中护理
配合医生严格无菌技术操作，做好穿刺部位皮肤消毒，铺洞巾，逐层麻醉。注意过程中的保温，告诉患者密切配合，如不要深呼吸、咳嗽等，必要时停止操作，注意观察患者有无头晕、心悸、面色苍白、出汗、胸部压迫感等不良反应。同时注意给予适当的劝慰和关心，分散患者注意力，必要时给予氧气吸入和皮下注射肾上腺素等措施。引流过程中要适当控制引流速度，防止引流过快引起纵隔摆动等意外情况，一般首次引流不超过600mL[4]，注意保持引流管的通畅，必要时可以采取改变体位、调整引流管深度及方向等措施，引流袋放置高度应在低于引流部位水平，同时注意记录引流积液的颜色、性质和量。并注意配合醫生留取适当的积液进行常规、生化、细菌培养等辅助检查。
2.4 术后护理
①注意观察引流液的颜色、性质及引流量，作好记录，保持引流管通畅，如引流量减少应注意观察是否为引流不畅或积液很少。如可疑纤维蛋白沉积物堵塞导管，可用生理盐水向胸腔内正压冲洗，一般不向外负压抽吸，以免导管堵塞更严重，必要时可以采用尿激酶5万～10万U注入引流管，15～30min后可将导管内容物抽出[5]。②导管护理：告知患者注意保护导管，防止导管滑脱，起卧、穿衣时候尤其要注意；每周两次消毒管周和更换无菌敷贴，如出现渗液、渗血等情况，注意清理，警惕可能的继发感染；严格无菌操作，防止局部及继发胸腔感染；观察患者反应，如出现胸痛、咳嗽等不适及时告知医生并协助处理。③症状观察与处理：观察患者有无原因不明的发热，应考虑是否因导管所致感染，必要时做细菌培养或拔管处理。⑤拔管护理：经插管引流治疗后，如无胸腔积液继续排出，在引流液少于50mL/d，连续2d[6]，B超复查示胸腔积液消失或仅有少量胸腔积液，肺复张良好，可及时拔管，定期复查。
2.5 心理护理
由于结核性胸膜炎并糖尿病患者病情复杂、病程长，治疗时间和药物起效缓慢，加之胸腔留置闭式引流管给生活带来的不便，患者会产生情绪不稳定，消极、烦躁、恐惧的心理。使糖尿病及胸膜炎症状加重，形成恶性循环。我们护理人员应主动与患者进行交流，了解患者的心理需求和状况，用和善、亲切的语言向患者介绍结核病和糖尿病的知识，使患者了解自己的病情、目前治疗和疾病的预后情况，树立患者治疗疾病的信心，积极配合治疗，使疾病早日康复。耐心向患者讲解胰岛素治疗、化疗方案及相应副作用预防治疗措施，置管的目的及注意事项，以减轻病人对结核化疗、置管的畏惧心理，并及时向患者讲述患者的治疗效果和身体恢复情况，增强其战胜疾病的信心，促进早日康复。
2.6 糖尿病护理
密切监测血糖并观察糖尿病的治疗情况。由于抗结核药物可以干扰正常碳水化合物的代谢，使血糖波动降低，糖尿病难以控制，容易产生低血糖。所以在治疗期间，要密切观察患者的神志变化，及时测量血糖并做好详细的记录，随时调节降糖药以及胰岛素的用量，使糖尿病病人的血糖得到良好的控制，防止低血糖的发生，利于结核胸膜炎的治疗。
2.7 饮食护理
结核性胸膜炎并糖尿病时，糖代谢紊乱，是体内结核菌大量繁殖，而结核又能增加胰腺的负担，使血糖不易控制。二者在饮食上有很多地方互相矛盾，糖尿病是需要长期坚持控制饮食，而结核病由于集体消耗能量过多，需要补充大量蛋白质和热量。所以，应科学合理的搭配饮食，既能提供肺结核病所须热量和蛋白质，又不引起病人血糖过高。应给予优质蛋白质、高维生素饮食，脂肪应以植物油为主，蛋白质以动物蛋白为主[7]。 2.8 健康指导
（1）对结核并和糖尿病正确的认识，坚持服药、定期检查。（2）教育患者注意个人卫生，保持皮肤、口腔、会阴等部位的清洁，防止发生各种感染，不随地吐痰，外出检查时必须戴口罩，咳嗽、打喷嚏时用餐巾纸捂住口鼻。（3）按时服药，不擅自停药、减药，定期复查肝、 肾功能及血糖，保持情绪稳定。（4）适当进行锻炼，注意防寒保暖增强抗病能力，恢复机体正常生理机能，促进恢复[8]。
3 体会
结核性胸膜炎并糖尿病是常见病、多发病。病情进展快，使患者机体免疫力低下，发生各种感染症状使糖尿病或胸膜炎症状加重预后效果比单纯的结核或糖尿病差。此类患者胸腔积液中纤维蛋白含量高，较容易沉积于胸膜表面，影响胸膜血管通透性，导致胸膜肥厚，同时病史较长的患者常因纤维蛋白聚积、分隔胸水形成包裹性多房积液。故尽快排出胸水、减轻胸腔内纤维蛋白沉积，是从根本上减轻胸膜增厚及包裹性积液的形成的重点。胸腔置管具有操作方便、创伤小、费用较低、不影响患者日常活动、可调节引流速度、进行胸腔冲洗、胸腔注药、缩短住院时间、减少医护人员工作量等优点，绝大多数患者均可取得满意疗效，病人乐于接受，是临床提高渗出性结核性胸膜炎的治愈率、减少胸膜粘连有效方法。及时有效地治疗和护理不仅可以治疗和缓解症状，还能降低患者痛苦，与临床治疗同时进行，可有效减轻并发症，延长患者生命，提高治愈率，提高生活质量。
参考文献：
[1] 馬玙，朱莉贞，潘毓萱.结核病[M].1版.北京：人民卫生出版社， 2007：372.
[2] 吕丰荣. 血管扩张剂治疗肺结核咯血的疗效观察[J].临床肺科杂志， 2009， 14（3）：391.
[3] 林奕，张婕，李劲，等.留置中心静脉导管治疗结核性胸膜炎的舒适护理[J].护理研究，2007，21（7）：1908.
[4] 陈文彬，潘祥林.诊断学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2008：512.
[5] 刘艳，卢经伟.中心静脉导管引流治疗结核性胸膜炎100例护理[J].长江大学学报（自然科学版），2011，8（12）：191.
[6] 陶小秀，田玉珍.中心静脉导管治疗结核性胸膜炎的护理体会[J].临床肺科杂志，2006，11（2）：270.
[7] 王爱华.肺结核合并糖尿病的营养与饮食[J].食品与药品，2005，7（3）：67～68.
[8] 张建华，史玉英.胸膜腔内留置中心静脉导管治疗渗出性结核性胸膜炎的护理体会 [J]. 中国医药指南，2012，9（10）：622