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【关键词】 小儿；鞘膜积液；腹腔镜；内环结扎
文章编号：1003-1383(2007)04-0431-02
中图分类号：R 697+.23
文献标识码：B
鞘膜积液是小儿最常见的疾患之一，我院2004年5月～2007年1月开展腹腔镜内环结扎治疗小儿鞘膜积液65例，疗效满意，现报道如下。
资料与方法
1.一般资料 本组65例，均为男性患儿。年龄2～10岁，平均3.5岁。病史最短13个月，最长5年。右侧23例，左侧34例，双侧8例；精索鞘膜积液20例，交通性精索鞘膜积液7例，睾丸鞘膜积液15例，交通性睾丸鞘膜积液20例，精索睾丸鞘膜积液3例；14例合并对侧隐匿性疝。术前均常规体检、B超等检查，排除外伤性鞘膜积液和内出血。排除由肾病、腹腔巨大淋巴瘤和重度腹水患儿继发的鞘膜积液。
2.方法 气管插管全麻。在脐上缘皱折处做弧形皮肤切口5.5 mm，建立气腹，压力8～10 mmHg，置入5 mm trocar及30°腹腔镜。探查内环口孔的大小，再了解对侧有无隐匿性疝。探查清楚后，在耻骨联合与脐孔的中点做5.5 mm皮肤切口，置入5 mm trocar和分离钳，在患侧内环口体表投影点作1.5 mm皮肤切口，应用带线针和针钩(Endoclose)配合，越过输精管和睾丸血管，荷包缝扎内环，线结埋在皮下。如对侧有隐匿性疝，则同时行对侧内环高位结扎术。体外穿刺抽出鞘膜囊内积液。
结果
65例均顺利完成手术。手术时间15～30 min，平均22 min。术中出血量0.5～3 ml，平均1 ml。术后住院1～3 d，平均2.2 d。术后无腹痛、出血、阴囊血肿及切口感染等并发症。1例术后48 h复发，此例病人术中未发现有漏孔而未结扎，单纯鞘膜囊穿刺抽液。后行传统术式见内环处有一铅笔芯径大小的管孔，予以结扎后无复发。64例随诊3～32个月，平均23个月，无复发。
讨论
小儿鞘膜积液是小儿外科的常见病症。小儿鞘膜积液与成人在发病机制上不同，前者是先天性鞘状突未闭，后者是因炎症、结核、梅毒、肿瘤及丝虫病等所致继发，有自行消退的可能，可不急于手术治疗，但是如果积液过多引起睾丸张力较高，可能影响睾丸血液循环，导致睾丸萎缩，应行手术治疗[1]。小儿鞘膜积液传统手术方法需要在腹股沟区切开，解剖腹股沟管，在精索旁找到鞘膜管行高位结扎。由于在腹外斜肌腱深面有2条平行的腹膜下神经和髂腹股沟神经位于腹内斜肌上，二者纤维可互相交叉相连，有时成为1条神经，小儿由于发育不完全，解剖层次不很清楚，术中容易被误伤。另外，精索旁有蔓状血管丝在前外侧，输精管和动脉亦在其中，提睾肌在其四周，且鞘状管细小，管壁很薄，有时难以寻找，术中容易损伤精索、血管、输精管、神经和提睾肌，造成局部水肿，疤痕粘连，有的还会导致睾丸萎缩。如误切断输精管，更会降低患儿成年后生育能力。采用腹腔镜内环结扎治疗小儿鞘膜积液最大优点是缝扎内环口鞘状突管时，操作简单，不破坏腹股沟区的解剖结构，不需要游离精索，不损伤提睾肌，因此可以避免损伤血管、神经导致缺血性睾丸炎的发生。同时，由于腹腔镜具有放大作用，可以清晰显示内环口周围的精索血管和输精管，更加容易避免精索、血管和输精管等损伤的发生。腹腔镜下手术另一个优势是可以同时发现并处理对侧隐匿性疝。由于存在38.6%对侧内环未闭合，这些未闭合的内环有一半可以发展成显性疝/鞘膜积液，探查并闭合对侧内环是必需的[2]。本组65例患儿术中发现14例对侧有隐匿性疝，占21.5%(14/65)。这些隐匿性疝临床上没有表现，传统手术方法无法同时进行探查和发现，但腹腔镜可以清楚地显示双侧内环口情况，并同时处理，避免患儿再次手术，同时也减轻了经济负担。
近年对鞘膜积液的认识有新进展，认为鞘膜积液非鞘膜囊壁自行分泌产生，而均是来自于腹腔，腹腔内液体通过细小的未闭的鞘状突流向腹股沟区或阴囊形成鞘膜积液的观点得到公认，临床手术以高位结扎鞘突管为根本，本方法可以高位结扎内环，阻断腹内液体流向鞘膜囊形成鞘膜积液，不需要修补腹股沟，因此适用于所有的小儿鞘膜积液。本组中有1例术后48小时复发，是由于术中未发现明显的未闭内环口而漏扎。后行传统手术发现有铅笔芯径大小的鞘突管。由于有些患儿未闭内环口不明显，大小仅如针孔，有些位于腹膜皱折处，更加难以发现。因此要认真、耐心寻找未闭内环口，必要时可挤压鞘膜囊协助判断，一般都可以找到，如果确实不能找到的也要内环口以常规缝扎。本组除1例复发外，余均经过随诊观察，最长达32个月，均未出现复发，无术后血肿、切口感染等并发症，手术疗效可靠，并发症少，具有微创优点，值得推广。
参考文献
[1]徐为军，潘乃柱，许 莉，等.微型腹腔镜治疗小儿鞘膜积液临床分析[J].中国热带医学，2005，5(6)：1263-1264.
[2]张宝欣，彭 旭，刘 斌，等.腹腔镜内环结扎法治疗小儿腹股沟疝和鞘膜积液的经验及对策[J].临床小儿外科杂志，2005，4(1)：7-10.
(收稿日期：2007-06-02 修回日期：2007-07-23)
(编辑：梁明佩)
文章编号：1003-1383(2007)04-0431-02
中图分类号：R 697+.23
文献标识码：B
鞘膜积液是小儿最常见的疾患之一，我院2004年5月～2007年1月开展腹腔镜内环结扎治疗小儿鞘膜积液65例，疗效满意，现报道如下。
资料与方法
1.一般资料 本组65例，均为男性患儿。年龄2～10岁，平均3.5岁。病史最短13个月，最长5年。右侧23例，左侧34例，双侧8例；精索鞘膜积液20例，交通性精索鞘膜积液7例，睾丸鞘膜积液15例，交通性睾丸鞘膜积液20例，精索睾丸鞘膜积液3例；14例合并对侧隐匿性疝。术前均常规体检、B超等检查，排除外伤性鞘膜积液和内出血。排除由肾病、腹腔巨大淋巴瘤和重度腹水患儿继发的鞘膜积液。
2.方法 气管插管全麻。在脐上缘皱折处做弧形皮肤切口5.5 mm，建立气腹，压力8～10 mmHg，置入5 mm trocar及30°腹腔镜。探查内环口孔的大小，再了解对侧有无隐匿性疝。探查清楚后，在耻骨联合与脐孔的中点做5.5 mm皮肤切口，置入5 mm trocar和分离钳，在患侧内环口体表投影点作1.5 mm皮肤切口，应用带线针和针钩(Endoclose)配合，越过输精管和睾丸血管，荷包缝扎内环，线结埋在皮下。如对侧有隐匿性疝，则同时行对侧内环高位结扎术。体外穿刺抽出鞘膜囊内积液。
结果
65例均顺利完成手术。手术时间15～30 min，平均22 min。术中出血量0.5～3 ml，平均1 ml。术后住院1～3 d，平均2.2 d。术后无腹痛、出血、阴囊血肿及切口感染等并发症。1例术后48 h复发，此例病人术中未发现有漏孔而未结扎，单纯鞘膜囊穿刺抽液。后行传统术式见内环处有一铅笔芯径大小的管孔，予以结扎后无复发。64例随诊3～32个月，平均23个月，无复发。
讨论
小儿鞘膜积液是小儿外科的常见病症。小儿鞘膜积液与成人在发病机制上不同，前者是先天性鞘状突未闭，后者是因炎症、结核、梅毒、肿瘤及丝虫病等所致继发，有自行消退的可能，可不急于手术治疗，但是如果积液过多引起睾丸张力较高，可能影响睾丸血液循环，导致睾丸萎缩，应行手术治疗[1]。小儿鞘膜积液传统手术方法需要在腹股沟区切开，解剖腹股沟管，在精索旁找到鞘膜管行高位结扎。由于在腹外斜肌腱深面有2条平行的腹膜下神经和髂腹股沟神经位于腹内斜肌上，二者纤维可互相交叉相连，有时成为1条神经，小儿由于发育不完全，解剖层次不很清楚，术中容易被误伤。另外，精索旁有蔓状血管丝在前外侧，输精管和动脉亦在其中，提睾肌在其四周，且鞘状管细小，管壁很薄，有时难以寻找，术中容易损伤精索、血管、输精管、神经和提睾肌，造成局部水肿，疤痕粘连，有的还会导致睾丸萎缩。如误切断输精管，更会降低患儿成年后生育能力。采用腹腔镜内环结扎治疗小儿鞘膜积液最大优点是缝扎内环口鞘状突管时，操作简单，不破坏腹股沟区的解剖结构，不需要游离精索，不损伤提睾肌，因此可以避免损伤血管、神经导致缺血性睾丸炎的发生。同时，由于腹腔镜具有放大作用，可以清晰显示内环口周围的精索血管和输精管，更加容易避免精索、血管和输精管等损伤的发生。腹腔镜下手术另一个优势是可以同时发现并处理对侧隐匿性疝。由于存在38.6%对侧内环未闭合，这些未闭合的内环有一半可以发展成显性疝/鞘膜积液，探查并闭合对侧内环是必需的[2]。本组65例患儿术中发现14例对侧有隐匿性疝，占21.5%(14/65)。这些隐匿性疝临床上没有表现，传统手术方法无法同时进行探查和发现，但腹腔镜可以清楚地显示双侧内环口情况，并同时处理，避免患儿再次手术，同时也减轻了经济负担。
近年对鞘膜积液的认识有新进展，认为鞘膜积液非鞘膜囊壁自行分泌产生，而均是来自于腹腔，腹腔内液体通过细小的未闭的鞘状突流向腹股沟区或阴囊形成鞘膜积液的观点得到公认，临床手术以高位结扎鞘突管为根本，本方法可以高位结扎内环，阻断腹内液体流向鞘膜囊形成鞘膜积液，不需要修补腹股沟，因此适用于所有的小儿鞘膜积液。本组中有1例术后48小时复发，是由于术中未发现明显的未闭内环口而漏扎。后行传统手术发现有铅笔芯径大小的鞘突管。由于有些患儿未闭内环口不明显，大小仅如针孔，有些位于腹膜皱折处，更加难以发现。因此要认真、耐心寻找未闭内环口，必要时可挤压鞘膜囊协助判断，一般都可以找到，如果确实不能找到的也要内环口以常规缝扎。本组除1例复发外，余均经过随诊观察，最长达32个月，均未出现复发，无术后血肿、切口感染等并发症，手术疗效可靠，并发症少，具有微创优点，值得推广。
参考文献
[1]徐为军，潘乃柱，许 莉，等.微型腹腔镜治疗小儿鞘膜积液临床分析[J].中国热带医学，2005，5(6)：1263-1264.
[2]张宝欣，彭 旭，刘 斌，等.腹腔镜内环结扎法治疗小儿腹股沟疝和鞘膜积液的经验及对策[J].临床小儿外科杂志，2005，4(1)：7-10.
(收稿日期：2007-06-02 修回日期：2007-07-23)
(编辑：梁明佩)