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脱发是一种常见的现象， 它是由多种原因和各种不同的病理生理过程所致，近年来女性脱发越来越被人们所重视，1977年，Ludwig根据女性脱发严重程度将其分级：Ludwig I级、II级和III级[1]。Ludwig就女性型脱发临床表现、分类等进行了详细报道。结合前人的研究，女性型脱发尚具有年龄依赖特性，随年龄增长也可逐渐脱发，1935年，Snyder和Yingling[2]对1883名35岁以上女性进行了详细研究，发现8%的女性随年龄增长逐渐出现脱发。Ludwig认为女性型脱发（female pattern hair loss，FPHL）同男性型脱发（male pattern alopecia，MPA）一样，属于雄激素性脱发（androgenetic alopecia，AGA），然而根据以往大量的文献研究，雄激素源性秃发、眉毛缺损或稀疏仅仅只是女性型脱发的一个原因而已。本文就近几年国内外发表的相关文献，对女性型脱发的鉴别诊断及相关治疗综述如下。
1 Ludwig女性型脱发分级
在Ludwig分级中，Ludwig I级、II级和III级均体现了女性脱发的阶段性或发生发展过程，其根本原因受遗传基因和雄性激素代谢水平的双重因素影响[3]，所以被称为女性雄激素性脱发（female androgenetic alopecia，FAGA）。Ludwig I级（轻度）：女性型脱发初始阶段，表现为头顶部“王冠”圆形区域逐渐出现毛发稀少，女性往往将头发向前梳以掩盖稀疏的额部，但仍可见发际线头发。此型脱发常见于患有SAHA综合征（SAHA，syndrome）的年轻女性，均为卵巢源性。SAHA综合征是先天性的，血液生化水平无明显异常。Ludwig II级（中度）：头顶部“王冠”圆形区域脱发更加明显，毛发稀少、短小，向前梳发较难掩盖额顶部脱发区，此型脱发患者机体含大量的雄激素，SAHA综合征阶段已过，血液生化检测可见大量的雄烯二酮、游离睾酮、雄性葡萄糖醛酸等。Ludwig III级（重度）：头顶部“王冠”圆形区域几乎秃顶，但前额发际线仍存在，前梳的头发无法掩盖秃发区域，此型患者体内雄激素水平很高。Olsen脱发分级与Ludwig 3级脱发分级类似，它以头顶部三角形或圣诞树形区域逐渐出现毛发稀少为特点分类[4]。另有一种女性脱发5级分类法，根据照片对比客观评价女性脱发程度[5]。
2 女性型脱发鉴别诊断
Ludwig分级诊断的女性型脱发属于雄激素性脱发，通过血液生化等进一步检测可明确诊断并确定治疗方案，这种典型脱发的表现为头发稀疏或秃顶。引起不同类型脱发的决定性因素到目前为止还不完全清楚。Vexiau及其同事研究发现一些女性型脱发患者并没有高雄激素血症，Vexiau的研究报道中，提出了23%女性脱发患者及16%女性脱发兼妇女多毛症者，其体内激素均处于正常水平[6]。另有很多研究报道均质疑了女性型脱发患者体内激素是否一定存在异常[7-9]，证实了女性型脱发患者并非仅由激素原因所致。
外伤或感染后的毛发脱失（瘢痕性脱发）：由于局部毛囊破坏出现的永久性脱发。一般是外来损伤作用的结果，外伤、慢性压力伤、烧伤、腐蚀、放射等损害， 此外可通过新生组织或头皮炎性疾病，引起的瘢痕及毛囊萎缩所致。如脱发性毛囊炎、头皮感染等。外伤引起的瘢痕往往一目了然， 而且患者也有相应的病史， 但是在头皮炎症性疾病初期的损害有时是散发的， 或是弥漫性仅是少数毛囊或一群毛囊被破坏的表现。瘢痕性脱发的确诊必须用放大镜仔细地检查头皮。除了可见头皮萎缩的表现、毛囊开口减少，也可以观察到炎性症状， 有时借助一些辅助性检查。组织学是唯一能阐明头皮萎缩所致脱发的原因， 但并不能一开始就做活检。
斑秃是一种常见病，具有典型的临床经过和很高的自愈倾向。大多数患者表现为一处或多处局限性的、圆形的斑状秃发，也可融合成大片，可出现白发。少数可发展为大面积脱发累及整个头皮或者所有的毛发区域。脱发面积越大，时间越长，自愈或通过药物治愈的可能性就越小。斑秃是由细胞参与自身免疫因素发病，现在已得到了肯定，但是到目前为止，关于对发病和持续使病情加重起主要作用的因子还不清楚。从鉴别诊断的角度看， 斑秃有时也可表现为播散性的头发稀疏而无明显斑状秃发，或是初期表现为散在的斑状损害，在头顶部脱发严重时则不易和女性雄激素性脱发相鉴别，需通过组织免疫学确定诊断。
症状性脱发是一组包括所有由于毛母细胞的分化增殖受到抑制而出现的脱发，包括各种内、外因素引起的局限性或播散性脱发。如果明确了引起脱发的疾病，并进行了治疗就可以阻止脱发， 这样大多数患者就可以自愈， 但是要明确脱发的原因和脱发的类型却是很困难的。局限性症状性脱发， 例如细菌或真菌感染、昆虫叮咬等， 在初期往往有明显的炎症表现。病因诊断是困难的， 但是这里不存在激素性脱发。由于强烈的毒性作用所引起的脱发称为速发型急性播散性脱发如细胞抑制剂、犯罪性和自杀性的重金属中毒等。常常在几天内头发大量脱落，甚至只留下很稀少的没有受到损害的休止期的头发。即使无用药史，也必须寻找毒性作用的物质。速发型急性脱发的预后是良好的。脱落的头发几个月后即可完全生长。与此相反， 慢性播散性症状性脱发是一个棘手的问题。它可以由大面积的局部炎症或许多内部疾病所引起， 如甲状腺功能紊乱、慢性肝病、营养不良性疾病、血液病、胶原性疾病和其他的一些消耗性疾病。更多的情况下，许多药物也可引起，特别是抗凝剂及抗高胆固醇血症的药物。
3 女性型脱发的治疗
同男性脱发的普遍看法相比，女性型脱发更被看成是随年龄增长而出现的一种正常的生物学行为。但脱发对现代女性的身心影响是严重的，从心理和社会上看，它可能比男性脱发更严重，常会给女性患者心灵上带来更大的痛苦，可引起更明显的惊恐、焦虑、抑郁等，严重影响正常生活和社交[10-11]。毛发缺失往往令女性患者缺乏自信， 或多或少存在心理压力，迫切需要得到恢复。
局部咪诺地尔治疗：动物和游离毛囊体外培养的试验中都证实咪诺地尔有明显促毛囊生长的作用。2%米诺地尔（敏乐定）溶液，2次/天，也可以采用5%米诺地尔（曼迪），可减少头顶脱发及刺激顶部毛发生长，50%患者发现治疗一年后有一定程度的毛发生长。对秃顶时间<5年者，直径不超过10cm，尚存有一些稀疏头发者，即有微型化毛发者，疗效最佳，产生疗效要在治疗几个月后，但停药后，新生毛发仍可脱落，4个月有效率58.3%，12个月有效率72.2%，以轻、中度脱发者疗效好[12]。口服咪诺地尔未见比局部外用更好的疗效。咪诺地尔局部外用很少有刺激反应等副作用，仅极少数可出现过敏性接触性皮炎。 醋酸环丙孕酮是一种抗雄激素制剂，目前在欧洲地区被广泛用于治疗女性型脱发，常与黛安特（Dianette）结合行周期性治疗，且它们联合应用的疗效还有待进一步大规模的临床研究。1992年，Rushton 等[13]报道了醋酸环丙孕酮对女性脱发患者头发密集度影响的研究，研究显示血清铁>40ug/L的女性应用醋酸环丙孕酮治疗12个月后，获得密集头发再生15%，而血清铁<40ug/L的女性头发密集未受影响。醋酸环丙孕酮治疗的副作用与其使用剂量相关，一般副作用有体重下降、疲劳、性冲动及性能力下降、乳房疼痛、头痛等，可能致局灶性肝损伤，唯一明显的副作用是乳痛症及月经失调。
毛发移植的临床应用已变得越来越广泛，从传统的单位毛囊移植治疗脱发到单株毛囊显微种植治疗眉毛、睫毛等缺失，以及缝合针种植法睫毛再造等[14]技术推动毛发移植术不断发展进步。雄性激素脱发是毛发移植最佳、最重要的适应证。由于男性型脱发与女性型脱发不同，所以毛发移植的侧重点亦有所不同。男性患者多是进行发际线的重新设计和脱毛区的毛发栽种。女性型脱发多表现为头发密度稀疏，头皮暴露明显，所以毛发移植手术适用于头皮局部脱发或者药物治疗失败的患者，多是进行脱发区域的毛发加密。毛发移植是一种需要熟练度的手术，尤其是毛囊分割过程，其快慢和质量直接决定了手术的成功与否，所以需要操作精细程度高和技术好的医生和技术员。
最后，工作压力所致的精神紧张也日渐成为导致女性脱发的重要因素。女性患者脱发后，不仅生活质量受到影响，而且心理也被带来负面伤害[15]，她们渴望有好的治疗方法，并对治疗费用以及治疗效果最为关心。所以积极为女性患者提供更多更好疾病知识、治疗信息以及各种治疗方法，可以帮助患者尽早地选择适合的方法，得到更好的治疗措施。
[参考文献]
[1]Ludwig E.Classification of the types of androgenetic alopecia（common baldness） occurring in the female sex[J].Br J Dermatol，1977，97：247-254.
[2]Snyder LH，Yingling HC.Studies in human inheritance XII. The application of the gene-frequency method of analysis to sex-influenced factors， with especial reference to baldness[J].Hum Biol，1935，7：608-615.
[3]侯显曾，虞瑞尧，卢浩将.毛发及头皮疾病诊治彩色图谱[M].北京：人民卫生出版社，2006：3-34，43-102.
[4]Olsen EA.The midline part： An important physical clue to the clinical diagnosis of androgenetic alopecia in women[J].J Am Acad Dermatol，1999，40：106-109.
[5]Biondo S，Goble D，Sinclair R.Women who present with female pattern hair loss tend to underestimate the severity of their hair loss[J].Br J Dermatol，2004，150：750-752.
[6]Vexiau P，Chaspoux C，Boudou P，et al.Role of androgens in female-pattern androgenetic alopecia， either alone or associated with other symptoms of hyperandrogenism[J]. Arch Dermatol Res，2000，292：598-604.
[7]Norwood OT，Lehr B. Female androgenetic alopecia： a separate entity[J].Dermatol Surg，2000，26： 679-682.
[8]Orme S，Cullen DR，Messenger AG. Diffuse female hair loss： are androgens necessary[J]？ Br J Dermatol，1999， 141：521-523.
[9]Price VH，Roberts JL，Hordinsky M，et al.Lack of efficacy of finasteride in postmenopausal women with androgenetic alopecia[J].J Am Acad Dermatol，2000，43：768-776.
[10]Van der Donk J，Passchier J，Knegt-Junk C，et al. Psychological characteristics of women with androgenetic alopecia：a controlled study[J].Br J Dermatol，1991，125：248-252.
[11]Cash TF，Price VH，Savin RC.Psychological effects of androgenetic alopecia on women： comparisons with balding men and with female control subjects[J].J Am Acad Dermatol，1993，29：568-575.
[12]Olsen EA.Topical minoxidil in the treatment of androgenetic alopecia in women[J].Cutis，1991，48： 243-248.
[13]Rushton DH，Ramsay ID.The importance of adequate serum ferritin levels during oral cyproterone acetate and ethinyl oestradiol treatment of diffuse androgen-dependent alopecia in women[J].Clin Endocrinol （Oxf）， 1992，36： 421-427.
[14]李宇飞，郭梅.缝合针种植法睫毛再造术初探[J].中华医药杂志，2009，7（9）：393-394.
[15]王 磊，范卫新，曹 蕾，等.脱发患者生活质量调查[J].临床皮肤科杂志，2008，37（7）：417-419.
[收稿日期]2012-03-29 [修回日期]2012-05-10
编辑/李阳利
1 Ludwig女性型脱发分级
在Ludwig分级中，Ludwig I级、II级和III级均体现了女性脱发的阶段性或发生发展过程，其根本原因受遗传基因和雄性激素代谢水平的双重因素影响[3]，所以被称为女性雄激素性脱发（female androgenetic alopecia，FAGA）。Ludwig I级（轻度）：女性型脱发初始阶段，表现为头顶部“王冠”圆形区域逐渐出现毛发稀少，女性往往将头发向前梳以掩盖稀疏的额部，但仍可见发际线头发。此型脱发常见于患有SAHA综合征（SAHA，syndrome）的年轻女性，均为卵巢源性。SAHA综合征是先天性的，血液生化水平无明显异常。Ludwig II级（中度）：头顶部“王冠”圆形区域脱发更加明显，毛发稀少、短小，向前梳发较难掩盖额顶部脱发区，此型脱发患者机体含大量的雄激素，SAHA综合征阶段已过，血液生化检测可见大量的雄烯二酮、游离睾酮、雄性葡萄糖醛酸等。Ludwig III级（重度）：头顶部“王冠”圆形区域几乎秃顶，但前额发际线仍存在，前梳的头发无法掩盖秃发区域，此型患者体内雄激素水平很高。Olsen脱发分级与Ludwig 3级脱发分级类似，它以头顶部三角形或圣诞树形区域逐渐出现毛发稀少为特点分类[4]。另有一种女性脱发5级分类法，根据照片对比客观评价女性脱发程度[5]。
2 女性型脱发鉴别诊断
Ludwig分级诊断的女性型脱发属于雄激素性脱发，通过血液生化等进一步检测可明确诊断并确定治疗方案，这种典型脱发的表现为头发稀疏或秃顶。引起不同类型脱发的决定性因素到目前为止还不完全清楚。Vexiau及其同事研究发现一些女性型脱发患者并没有高雄激素血症，Vexiau的研究报道中，提出了23%女性脱发患者及16%女性脱发兼妇女多毛症者，其体内激素均处于正常水平[6]。另有很多研究报道均质疑了女性型脱发患者体内激素是否一定存在异常[7-9]，证实了女性型脱发患者并非仅由激素原因所致。
外伤或感染后的毛发脱失（瘢痕性脱发）：由于局部毛囊破坏出现的永久性脱发。一般是外来损伤作用的结果，外伤、慢性压力伤、烧伤、腐蚀、放射等损害， 此外可通过新生组织或头皮炎性疾病，引起的瘢痕及毛囊萎缩所致。如脱发性毛囊炎、头皮感染等。外伤引起的瘢痕往往一目了然， 而且患者也有相应的病史， 但是在头皮炎症性疾病初期的损害有时是散发的， 或是弥漫性仅是少数毛囊或一群毛囊被破坏的表现。瘢痕性脱发的确诊必须用放大镜仔细地检查头皮。除了可见头皮萎缩的表现、毛囊开口减少，也可以观察到炎性症状， 有时借助一些辅助性检查。组织学是唯一能阐明头皮萎缩所致脱发的原因， 但并不能一开始就做活检。
斑秃是一种常见病，具有典型的临床经过和很高的自愈倾向。大多数患者表现为一处或多处局限性的、圆形的斑状秃发，也可融合成大片，可出现白发。少数可发展为大面积脱发累及整个头皮或者所有的毛发区域。脱发面积越大，时间越长，自愈或通过药物治愈的可能性就越小。斑秃是由细胞参与自身免疫因素发病，现在已得到了肯定，但是到目前为止，关于对发病和持续使病情加重起主要作用的因子还不清楚。从鉴别诊断的角度看， 斑秃有时也可表现为播散性的头发稀疏而无明显斑状秃发，或是初期表现为散在的斑状损害，在头顶部脱发严重时则不易和女性雄激素性脱发相鉴别，需通过组织免疫学确定诊断。
症状性脱发是一组包括所有由于毛母细胞的分化增殖受到抑制而出现的脱发，包括各种内、外因素引起的局限性或播散性脱发。如果明确了引起脱发的疾病，并进行了治疗就可以阻止脱发， 这样大多数患者就可以自愈， 但是要明确脱发的原因和脱发的类型却是很困难的。局限性症状性脱发， 例如细菌或真菌感染、昆虫叮咬等， 在初期往往有明显的炎症表现。病因诊断是困难的， 但是这里不存在激素性脱发。由于强烈的毒性作用所引起的脱发称为速发型急性播散性脱发如细胞抑制剂、犯罪性和自杀性的重金属中毒等。常常在几天内头发大量脱落，甚至只留下很稀少的没有受到损害的休止期的头发。即使无用药史，也必须寻找毒性作用的物质。速发型急性脱发的预后是良好的。脱落的头发几个月后即可完全生长。与此相反， 慢性播散性症状性脱发是一个棘手的问题。它可以由大面积的局部炎症或许多内部疾病所引起， 如甲状腺功能紊乱、慢性肝病、营养不良性疾病、血液病、胶原性疾病和其他的一些消耗性疾病。更多的情况下，许多药物也可引起，特别是抗凝剂及抗高胆固醇血症的药物。
3 女性型脱发的治疗
同男性脱发的普遍看法相比，女性型脱发更被看成是随年龄增长而出现的一种正常的生物学行为。但脱发对现代女性的身心影响是严重的，从心理和社会上看，它可能比男性脱发更严重，常会给女性患者心灵上带来更大的痛苦，可引起更明显的惊恐、焦虑、抑郁等，严重影响正常生活和社交[10-11]。毛发缺失往往令女性患者缺乏自信， 或多或少存在心理压力，迫切需要得到恢复。
局部咪诺地尔治疗：动物和游离毛囊体外培养的试验中都证实咪诺地尔有明显促毛囊生长的作用。2%米诺地尔（敏乐定）溶液，2次/天，也可以采用5%米诺地尔（曼迪），可减少头顶脱发及刺激顶部毛发生长，50%患者发现治疗一年后有一定程度的毛发生长。对秃顶时间<5年者，直径不超过10cm，尚存有一些稀疏头发者，即有微型化毛发者，疗效最佳，产生疗效要在治疗几个月后，但停药后，新生毛发仍可脱落，4个月有效率58.3%，12个月有效率72.2%，以轻、中度脱发者疗效好[12]。口服咪诺地尔未见比局部外用更好的疗效。咪诺地尔局部外用很少有刺激反应等副作用，仅极少数可出现过敏性接触性皮炎。 醋酸环丙孕酮是一种抗雄激素制剂，目前在欧洲地区被广泛用于治疗女性型脱发，常与黛安特（Dianette）结合行周期性治疗，且它们联合应用的疗效还有待进一步大规模的临床研究。1992年，Rushton 等[13]报道了醋酸环丙孕酮对女性脱发患者头发密集度影响的研究，研究显示血清铁>40ug/L的女性应用醋酸环丙孕酮治疗12个月后，获得密集头发再生15%，而血清铁<40ug/L的女性头发密集未受影响。醋酸环丙孕酮治疗的副作用与其使用剂量相关，一般副作用有体重下降、疲劳、性冲动及性能力下降、乳房疼痛、头痛等，可能致局灶性肝损伤，唯一明显的副作用是乳痛症及月经失调。
毛发移植的临床应用已变得越来越广泛，从传统的单位毛囊移植治疗脱发到单株毛囊显微种植治疗眉毛、睫毛等缺失，以及缝合针种植法睫毛再造等[14]技术推动毛发移植术不断发展进步。雄性激素脱发是毛发移植最佳、最重要的适应证。由于男性型脱发与女性型脱发不同，所以毛发移植的侧重点亦有所不同。男性患者多是进行发际线的重新设计和脱毛区的毛发栽种。女性型脱发多表现为头发密度稀疏，头皮暴露明显，所以毛发移植手术适用于头皮局部脱发或者药物治疗失败的患者，多是进行脱发区域的毛发加密。毛发移植是一种需要熟练度的手术，尤其是毛囊分割过程，其快慢和质量直接决定了手术的成功与否，所以需要操作精细程度高和技术好的医生和技术员。
最后，工作压力所致的精神紧张也日渐成为导致女性脱发的重要因素。女性患者脱发后，不仅生活质量受到影响，而且心理也被带来负面伤害[15]，她们渴望有好的治疗方法，并对治疗费用以及治疗效果最为关心。所以积极为女性患者提供更多更好疾病知识、治疗信息以及各种治疗方法，可以帮助患者尽早地选择适合的方法，得到更好的治疗措施。
[参考文献]
[1]Ludwig E.Classification of the types of androgenetic alopecia（common baldness） occurring in the female sex[J].Br J Dermatol，1977，97：247-254.
[2]Snyder LH，Yingling HC.Studies in human inheritance XII. The application of the gene-frequency method of analysis to sex-influenced factors， with especial reference to baldness[J].Hum Biol，1935，7：608-615.
[3]侯显曾，虞瑞尧，卢浩将.毛发及头皮疾病诊治彩色图谱[M].北京：人民卫生出版社，2006：3-34，43-102.
[4]Olsen EA.The midline part： An important physical clue to the clinical diagnosis of androgenetic alopecia in women[J].J Am Acad Dermatol，1999，40：106-109.
[5]Biondo S，Goble D，Sinclair R.Women who present with female pattern hair loss tend to underestimate the severity of their hair loss[J].Br J Dermatol，2004，150：750-752.
[6]Vexiau P，Chaspoux C，Boudou P，et al.Role of androgens in female-pattern androgenetic alopecia， either alone or associated with other symptoms of hyperandrogenism[J]. Arch Dermatol Res，2000，292：598-604.
[7]Norwood OT，Lehr B. Female androgenetic alopecia： a separate entity[J].Dermatol Surg，2000，26： 679-682.
[8]Orme S，Cullen DR，Messenger AG. Diffuse female hair loss： are androgens necessary[J]？ Br J Dermatol，1999， 141：521-523.
[9]Price VH，Roberts JL，Hordinsky M，et al.Lack of efficacy of finasteride in postmenopausal women with androgenetic alopecia[J].J Am Acad Dermatol，2000，43：768-776.
[10]Van der Donk J，Passchier J，Knegt-Junk C，et al. Psychological characteristics of women with androgenetic alopecia：a controlled study[J].Br J Dermatol，1991，125：248-252.
[11]Cash TF，Price VH，Savin RC.Psychological effects of androgenetic alopecia on women： comparisons with balding men and with female control subjects[J].J Am Acad Dermatol，1993，29：568-575.
[12]Olsen EA.Topical minoxidil in the treatment of androgenetic alopecia in women[J].Cutis，1991，48： 243-248.
[13]Rushton DH，Ramsay ID.The importance of adequate serum ferritin levels during oral cyproterone acetate and ethinyl oestradiol treatment of diffuse androgen-dependent alopecia in women[J].Clin Endocrinol （Oxf）， 1992，36： 421-427.
[14]李宇飞，郭梅.缝合针种植法睫毛再造术初探[J].中华医药杂志，2009，7（9）：393-394.
[15]王 磊，范卫新，曹 蕾，等.脱发患者生活质量调查[J].临床皮肤科杂志，2008，37（7）：417-419.
[收稿日期]2012-03-29 [修回日期]2012-05-10
编辑/李阳利