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摘要目的：讨论危重病患者下呼吸道感染痰液潴留。气道阻塞行纤支鏡肺泡灌洗治疗术的临床护理经验。方法：对14例危重病患者采用0.9% 氯化钠注射液 100ml+庆大霉素16万U+地塞米松10g行纤支镜肺泡灌洗治疗术，做好术前准备，术中配合及监护，术后观察及护理。结果：患者经纤支镜肺泡灌洗治疗术后下呼吸道痰液堵塞、呼吸困难、SaO2均有不同程度改善，PaO2提高，PaCO2降低。结论：纤支镜肺泡灌洗治疗术对危重病患者下呼吸道感染痰液潴留，气道阻塞是一种有效的辅助治疗方法，且安全、有效。
关键词纤支镜肺泡灌洗危重病护理
纤维支气管镜（简称纤支镜），目前已成为检查呼吸道病变处理困难气道和救治危重患者的重要工具[1]。2010年2月～2011年11月对14例危重病患者行床边纤支镜肺泡灌洗治疗术，取得较好的效果，现报告如下。
资料与方法
本组患者14例，男11例、女3例，年龄45～68岁，脑外伤3例，脑血管意外2例，肺心病合并肺部感染2例，慢性阻塞性肺疾病3例：支气管扩张并感染4例，14例患者均有不同程度的呼吸困难，痰鸣音，X线胸片双肺炎症，听诊呼吸音减弱，明显干湿啰音，动脉血气分析异常。
治疗方法：14例患者均采用0.9% NS 100ml+庆大霉素16万U+地塞米松10mg行纤支镜肺泡灌洗治疗术。肺泡灌洗治疗2～8次。
护理措施
⑴术前护理：①术前患者准备：术前了解患者的病情，包括患者生命体征、SaO2、基础疾病、呼吸道基本情况 ，掌握好纤支镜肺泡灌洗术的适应证及禁忌证，询问患者有无麻醉药物过敏史，术前需完善相关检查，如胸片、CT、血常规、出凝血时间、乙肝表面抗原、心电图、血气分析。告知患者术前禁食、禁水4～6小时。②心理护理：由于患者对纤支镜检查及治疗术不了解，考虑手术的安全性及插管带来的咽喉肿痛不适感，而产生紧张、恐惧心理，护士应主动向患者及家属介绍纤支镜的操作方法、目的、意义、注意事项、术中配合、手术安全以及手术中可能出现的并发症等。征得患者及家属的同意，消除其紧张、恐惧心理，主动配合积极治疗，并签字手术知情同意书，避免医疗纠纷的发生。③术前物品准备：做好抢救器械和药物的准备，包括呼吸面罩、简易人工呼吸气囊、气管插管导管、开口器、呼吸器等，术前要保证冷光源，纤支镜及各种器械处于良好的使用状态[2]。急救药品包括阿托品、肾上腺素、利多长因。术前将抗生素灌洗液放入盛有开水的容器中加热，使盐水温度达到37℃，以不烫手为宜。备20ml注射器3具，10ml注射器1具，延长管1根，一次性痰液收集器1～2个。术前30分钟用2%利多卡因行鼻腔、咽喉黏膜表面喷雾麻醉4次，机械通气患者在气管插管或气管切套管内滴入2%利多卡因2～8ml行气管黏膜麻醉，术前30分钟肌肉注射阿托品0.5mg，以减少呼吸道分泌，对烦躁不安者视病情给予安定5～10mg肌肉注射，以确保手术顺利进行。
⑵术中护理：术前15分钟给患者持续吸氧，使血氧饱和度升至95%以上，上置心电监护仪，以便术中观察呼吸、血压、心率、心律、SaO2动态变化。患者取平卧位、头向后仰、枕头垫于肩下，纤支镜前端用无菌液体石蜡油润滑，石蜡油不可触及镜面，以免影响观察视野，纤支镜经鼻腔、气管插入肺叶、段，在行至声门准备进入气管前嘱患者休息片刻，以缓解患者紧张、恐惧心理，用备好的注射器接延长管经纤支镜侧孔（活检孔）注入2%利多卡因2ml麻醉声门，待麻醉药充分见效后纤支镜再插入气管。气管插管或气管切开患者纤支镜沿人工气道进入气管，用负压吸出分泌物，并用一次性痰液收集器接纤支镜侧孔采集下呼吸道分泌物送细菌、真菌培养及做药物敏感试验。对痰液黏稠或脓性分泌物者可注入抗生素盐水15～20ml予以稀释及局部抗炎治疗，随即负压吸引，分泌物较多的肺叶视患者病情，病变部位程度及患者赖受情况可重复灌洗，盐水总量不超过150ml，在操作过程中，应密切观察患者意识、面色、口唇、呼吸、心率、心律、血压、SaO2变化，若出现SaO2下降至85%以下时，应立即报告医生，拔出纤支镜暂停操作，调大氧流量4～6L/分，待血氧饱和度升至95%以上，再行操作，以确保患者安全及手术的顺利进行。本组患者在操作过程中均出现不同程度的咳嗽、心率增快、SaO2下降至85%以下，其中2例出现面色、口唇紫绀，拔出纤支镜，调大氧流量后，患者咳嗽、心率增快症状缓解，2例患者面色、口唇紫苷症状减轻，血氧饱和度升至95%以上。1例出现少量出血，局部注入肾上腺素盐水（0.9% NS 20ml+肾上腺素2mg）5ml后症状缓解。
⑶术后护理：术后仍需密切观察患者呼吸、心率、心律、血压、SaO2变化，注意面色、口唇是否红润。在操作中由于纤支镜对呼吸道黏膜的刺激，患者可出现声音嘶哑及咽喉部肿胀疼痛不适，嘱患者少说话，使声带得到充分休息，必要时用0.9%生理盐水20ml+地塞米松5mg+庆大霉素8万U雾化吸入，每次2次，告知患者2～4小时方可进食，以免误吸。术后患者仍有较多分泌物，要做好患者咳嗽，排痰护理，对意识清醒者鼓励其咳嗽、咳痰，做深呼吸运动，嘱患者多饮水，有利于痰液的稀释。对昏迷患者及咳嗽无力患者，应及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，定时翻身、叩背，做好痰液性质及量的记录，室内空气应新鲜，每天定时开窗通风，做好基础护理，防止肺部再次感染。
结果
经纤支镜肺泡灌洗治疗术后，14例患者下呼吸道痰量、肺部干湿啰音减少，呼吸困难缓解，痰鸣音症状消失，X线胸片双肺炎症明显吸收，动脉血气分析均正常。其中2次灌洗治疗好转8例，3次灌洗治疗好转4例，4次以上灌洗治疗好转2例。
讨论
危重病患者由于长期卧床，基础疾病多，抵抗力低下，均易继发呼吸道感染。由于呼吸道分泌物增多，患者咳嗽反射减弱或咳嗽无力，造成痰液潴留，阻塞气道，
喘证患者的辨证施护引起呼吸困难，甚至呼吸衰竭。常规吸痰术在神志清醒患者吸痰管很难通过声门进入下呼吸道，人工气道行机械通气者，吸痰管虽然可经套管直接进入下呼吸道，但部位和深度均难掌握，疗效差，为盲目性、低效性吸引。而纤支镜吸引和肺灌洗术是在直视下操作，即可稀释和吸引痰液，又可以局部治疗，对祛除分泌物，改善肺通气功能起到了良好的作用[3]。灌洗液内加入庆大霉素和地塞米松进行局部治疗，起到了既抑菌又杀菌的作用，其庆大霉素具有较强的广谱杀菌作用，对革兰阴性杆菌及阳性杆菌均有作用，尤其是对绿脓杆菌所致的肺部感染疗效较好，而地塞米松能降低毛细血管通透性，抑制炎性物渗出，使病变部的渗出液和细胞浸润减少，起到消炎、消肿、缓解支气管平滑肌痉挛作用。总之，纤支镜肺灌洗加局部治疗术能改善肺通气与换气功能，促进炎性物吸收，控制肺部感染，有利于病变部位愈合。在操作中护士应熟练掌握纤支镜的各项操作技术，做好术前护理，术中配合及监护，术后护理，术中密切观察病情，发现异常及时处理。术后及时送检痰标本，为选择正确的抗生素提供准确依据。
参考文献
1李一耕.纤维支气管镜在肺科疾病中的应用[J].中华结合和呼吸杂志，2001，24（7）：398-291.
2刘长庭.纤维支气管镜诊断治疗学[M].北京：北京大学医学出版社，2003：47.
3谭泰英.急危重症患者床边纤支镜检查护理配合体会.华夏医学，2004，17（6）：1028.
关键词纤支镜肺泡灌洗危重病护理
纤维支气管镜（简称纤支镜），目前已成为检查呼吸道病变处理困难气道和救治危重患者的重要工具[1]。2010年2月～2011年11月对14例危重病患者行床边纤支镜肺泡灌洗治疗术，取得较好的效果，现报告如下。
资料与方法
本组患者14例，男11例、女3例，年龄45～68岁，脑外伤3例，脑血管意外2例，肺心病合并肺部感染2例，慢性阻塞性肺疾病3例：支气管扩张并感染4例，14例患者均有不同程度的呼吸困难，痰鸣音，X线胸片双肺炎症，听诊呼吸音减弱，明显干湿啰音，动脉血气分析异常。
治疗方法：14例患者均采用0.9% NS 100ml+庆大霉素16万U+地塞米松10mg行纤支镜肺泡灌洗治疗术。肺泡灌洗治疗2～8次。
护理措施
⑴术前护理：①术前患者准备：术前了解患者的病情，包括患者生命体征、SaO2、基础疾病、呼吸道基本情况 ，掌握好纤支镜肺泡灌洗术的适应证及禁忌证，询问患者有无麻醉药物过敏史，术前需完善相关检查，如胸片、CT、血常规、出凝血时间、乙肝表面抗原、心电图、血气分析。告知患者术前禁食、禁水4～6小时。②心理护理：由于患者对纤支镜检查及治疗术不了解，考虑手术的安全性及插管带来的咽喉肿痛不适感，而产生紧张、恐惧心理，护士应主动向患者及家属介绍纤支镜的操作方法、目的、意义、注意事项、术中配合、手术安全以及手术中可能出现的并发症等。征得患者及家属的同意，消除其紧张、恐惧心理，主动配合积极治疗，并签字手术知情同意书，避免医疗纠纷的发生。③术前物品准备：做好抢救器械和药物的准备，包括呼吸面罩、简易人工呼吸气囊、气管插管导管、开口器、呼吸器等，术前要保证冷光源，纤支镜及各种器械处于良好的使用状态[2]。急救药品包括阿托品、肾上腺素、利多长因。术前将抗生素灌洗液放入盛有开水的容器中加热，使盐水温度达到37℃，以不烫手为宜。备20ml注射器3具，10ml注射器1具，延长管1根，一次性痰液收集器1～2个。术前30分钟用2%利多卡因行鼻腔、咽喉黏膜表面喷雾麻醉4次，机械通气患者在气管插管或气管切套管内滴入2%利多卡因2～8ml行气管黏膜麻醉，术前30分钟肌肉注射阿托品0.5mg，以减少呼吸道分泌，对烦躁不安者视病情给予安定5～10mg肌肉注射，以确保手术顺利进行。
⑵术中护理：术前15分钟给患者持续吸氧，使血氧饱和度升至95%以上，上置心电监护仪，以便术中观察呼吸、血压、心率、心律、SaO2动态变化。患者取平卧位、头向后仰、枕头垫于肩下，纤支镜前端用无菌液体石蜡油润滑，石蜡油不可触及镜面，以免影响观察视野，纤支镜经鼻腔、气管插入肺叶、段，在行至声门准备进入气管前嘱患者休息片刻，以缓解患者紧张、恐惧心理，用备好的注射器接延长管经纤支镜侧孔（活检孔）注入2%利多卡因2ml麻醉声门，待麻醉药充分见效后纤支镜再插入气管。气管插管或气管切开患者纤支镜沿人工气道进入气管，用负压吸出分泌物，并用一次性痰液收集器接纤支镜侧孔采集下呼吸道分泌物送细菌、真菌培养及做药物敏感试验。对痰液黏稠或脓性分泌物者可注入抗生素盐水15～20ml予以稀释及局部抗炎治疗，随即负压吸引，分泌物较多的肺叶视患者病情，病变部位程度及患者赖受情况可重复灌洗，盐水总量不超过150ml，在操作过程中，应密切观察患者意识、面色、口唇、呼吸、心率、心律、血压、SaO2变化，若出现SaO2下降至85%以下时，应立即报告医生，拔出纤支镜暂停操作，调大氧流量4～6L/分，待血氧饱和度升至95%以上，再行操作，以确保患者安全及手术的顺利进行。本组患者在操作过程中均出现不同程度的咳嗽、心率增快、SaO2下降至85%以下，其中2例出现面色、口唇紫绀，拔出纤支镜，调大氧流量后，患者咳嗽、心率增快症状缓解，2例患者面色、口唇紫苷症状减轻，血氧饱和度升至95%以上。1例出现少量出血，局部注入肾上腺素盐水（0.9% NS 20ml+肾上腺素2mg）5ml后症状缓解。
⑶术后护理：术后仍需密切观察患者呼吸、心率、心律、血压、SaO2变化，注意面色、口唇是否红润。在操作中由于纤支镜对呼吸道黏膜的刺激，患者可出现声音嘶哑及咽喉部肿胀疼痛不适，嘱患者少说话，使声带得到充分休息，必要时用0.9%生理盐水20ml+地塞米松5mg+庆大霉素8万U雾化吸入，每次2次，告知患者2～4小时方可进食，以免误吸。术后患者仍有较多分泌物，要做好患者咳嗽，排痰护理，对意识清醒者鼓励其咳嗽、咳痰，做深呼吸运动，嘱患者多饮水，有利于痰液的稀释。对昏迷患者及咳嗽无力患者，应及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，定时翻身、叩背，做好痰液性质及量的记录，室内空气应新鲜，每天定时开窗通风，做好基础护理，防止肺部再次感染。
结果
经纤支镜肺泡灌洗治疗术后，14例患者下呼吸道痰量、肺部干湿啰音减少，呼吸困难缓解，痰鸣音症状消失，X线胸片双肺炎症明显吸收，动脉血气分析均正常。其中2次灌洗治疗好转8例，3次灌洗治疗好转4例，4次以上灌洗治疗好转2例。
讨论
危重病患者由于长期卧床，基础疾病多，抵抗力低下，均易继发呼吸道感染。由于呼吸道分泌物增多，患者咳嗽反射减弱或咳嗽无力，造成痰液潴留，阻塞气道，
喘证患者的辨证施护引起呼吸困难，甚至呼吸衰竭。常规吸痰术在神志清醒患者吸痰管很难通过声门进入下呼吸道，人工气道行机械通气者，吸痰管虽然可经套管直接进入下呼吸道，但部位和深度均难掌握，疗效差，为盲目性、低效性吸引。而纤支镜吸引和肺灌洗术是在直视下操作，即可稀释和吸引痰液，又可以局部治疗，对祛除分泌物，改善肺通气功能起到了良好的作用[3]。灌洗液内加入庆大霉素和地塞米松进行局部治疗，起到了既抑菌又杀菌的作用，其庆大霉素具有较强的广谱杀菌作用，对革兰阴性杆菌及阳性杆菌均有作用，尤其是对绿脓杆菌所致的肺部感染疗效较好，而地塞米松能降低毛细血管通透性，抑制炎性物渗出，使病变部的渗出液和细胞浸润减少，起到消炎、消肿、缓解支气管平滑肌痉挛作用。总之，纤支镜肺灌洗加局部治疗术能改善肺通气与换气功能，促进炎性物吸收，控制肺部感染，有利于病变部位愈合。在操作中护士应熟练掌握纤支镜的各项操作技术，做好术前护理，术中配合及监护，术后护理，术中密切观察病情，发现异常及时处理。术后及时送检痰标本，为选择正确的抗生素提供准确依据。
参考文献
1李一耕.纤维支气管镜在肺科疾病中的应用[J].中华结合和呼吸杂志，2001，24（7）：398-291.
2刘长庭.纤维支气管镜诊断治疗学[M].北京：北京大学医学出版社，2003：47.
3谭泰英.急危重症患者床边纤支镜检查护理配合体会.华夏医学，2004，17（6）：1028.