论文部分内容阅读
摘要：
随着社会主义现代化建设的进行，中国的城市化进程逐渐加快，越来越多的非城镇群体涌入城市参与城市工作，享受城市的医疗卫生服务。此时，以合理配置医疗资源为基本出发点的“阶梯就医”理论成为了学术研究的新兴对象。本篇文献综述在相关文献的基础上，从研究成果、研究不足两方面对“阶梯就医”理论的研究成果进行了分析概括，并提出趋势展望。
关键词：
阶梯就医 研究成果 研究不足 趋势展望
一、“阶梯就医”的研究成果
“阶梯就医”指的是“大病进医院、小病在社区、康复回社区的社区首诊、社区与医院双向转诊”的就医模式。
看病难的主要原因是优质的医疗服务供给量小于病人的就诊需求量。当前很多文献借助“阶梯就医”理论探讨解决看病难问题，其中一种观点认为，解决“阶梯就医”落实困难的关键是将“阶梯就医”的概念变指导意见为法律条文，使其法律化 。另一种观点认为，“阶梯就医”难以实现主要在于社区卫生服务体系运行缺乏激发机制，能将社区医疗工作者的工作效果发挥到实处是解决问题的关键 。下面笔者就简要阐述一下相关文献关于“阶梯就医”的障碍分析：
（一）供方分析：
在此基础上研究的学者，主要就大医院和基层医院的卫生医疗服务进行分析。李晓斌在《浅谈双向转诊实施中的障碍与对策》指出“阶梯就医”的发展障碍主要体现在：第一，社区医院和大医院存在竞争关系，以患者为利益群体，两者存在明显的倾利主义；第二，基层医院的医疗设备条件，医疗人员配置、转诊标准和转诊宣传力度等存在缺陷；第三，大医院和社区缺少交流沟通，未建立统一的信息共享平台。另外，有些文献利用多种科学的研究方法分析了其难以实现的原因，如大医院怕承担责任不主动下转，大医院怕病源流失不主动下转，基层人员、设备和技术差等 。
（二）需方分析：
在此基础上研究的学者，分析了病人不愿到下转到基层社区的原因。第一，病人对当前医疗卫生服务的满意度不足，对基层社区不够信任。第二，由于医疗信息的不对称性，患者不了解自身疾病，治疗听从医生安排，无法提出自己的看法，“双向转诊”难以实现 。
（三）第三方分析：
基于第三方分析的学者认为，政府需要对当前条块分割的管理体制、医疗机构建设问题进行统一规划。当前状况与社会医疗保障制度不健全、部分群众特别是低保对象收入较低等因素有关，也与医疗卫生服务提供和医药卫生资源利用的方式不当有相当大的联系。具体来说，一是预防资源与医疗资源失衡。长期以来，预防为主的方针没有得到很好的落实，重治轻防，政府对公共卫生投入不足，预防资源没有发挥应有的防病效益，一些重大传染病、地方病、职业病没有得到有效预防。二是城乡卫生资源分配不均。一些贫困地区仍然存在缺医少药、因病致贫返贫现象。三是城市卫生资源配置不合理。卫生资源过度集中在大中型医院，基层社区缺少卫生资源 。还有学者认为，医疗人员素质问题也是重要障碍。此外，基层医院还缺少合理的转诊标准和程序，导致转诊流程不明确、缺乏首诊医师机制，基本医疗保险制度也不匹配，只能满足参保人的基本医疗需求1。
（四）“阶梯就医”的可持续建设机制
1.“大病在医院、小病在社区，手术在医院、康复回社区”机制研究
在这一制度上研究的学者主要对社区卫生服务的可持续发展 、民众对城市社区卫生服务的需求分析 和社区卫生服务的影响因素等进行分析。“大病在医院，小病在社区，手术在医院，康复回社区”这一新模式，通过丰富的优质医疗卫生资源的共享，构建社区卫生服务机构与大型综合医院分工合理、协作密切的医疗卫生服务体系。社区卫生服务的可持续发展，也是通过社区医院和大医院的资源共享，加强社区卫生事业的建设。
2.大医院和社区医院的双向转诊制度
当前学者在“双向转诊”这一制度上同样对社区卫生服务存在“单向转诊”未实现“双向转诊”的原因进行经济学思考。探讨“双向转诊”的优点，充分利用各地医疗资源，实现“大病在医院，小病在社区”的目标。一些学者还对“双向转诊”下转难问题进行了对策分析。李晓斌在《浅谈双向转诊实施中的障碍与对策》中认为：第一，客观全面的认识我国医疗卫生体制中转诊的现状，提出相应的政策革新，以加强大医院和基层医院的转诊合作，建立实际的机制。通过立法，建立“双向转诊”的制度法规，明确转诊标准和流程，并规范病人就诊的具体路径和基本准则。第二，建立监督机制。医院任务的分工应控制在合理的范围内从事诊疗活动。第三，发展社区医院卫生医疗建设，建立社区全科医生首诊制度。第四，加强医院间、医院和患者间的信息沟通。建立统一的网络通信系统，使转诊服务有序的进行。第五，调整卫生资源，一体化管理。卫生资源的共享，合理分配，使得基层医院也能够拥有先进的设备，优秀的医疗人才和技术 。第六，加强基础医疗保障制度的建设，只有相应的政策和制度保障才能实现“双向转诊”的合理运行。
二、“阶梯就医”研究成果的不足
1.研究对象的不足
当前的研究焦点主要集中在城市医疗体系和城市社区的基层医疗体系，忽略了占中国9亿人口的农民群体。尽管现如今很多属于农村户口的居民都居住到了城市，享受城市的医疗卫生服务，但是留在广大农村的“留守人员”绝大多数是老弱病残，与在城市的青壮年相比，这部分群体更需要完善的医疗服务的辐射。笔者认为，对“阶梯就医”的概念认识及理论研究，不应仅仅局限在城市社区，更应兼顾到医疗体系尚不健全的农村等欠发达地区。如此得到的“阶梯就医”的研究成果才能更加符合社会主义现代化建设的时代要求。
2.研究方法不科学，理论深度有待提高
以往学者在研究“看病难、看病贵”等问题的时候更多的是通过走访社区卫生服务站、医院以及作者亲身经历，并结合一些新闻报道来指出现阶段就医过程中存在的问题，进而提出改进措施。但这些文献都缺乏相应数据的支撑，没有通过建立数学模型来科学地分析社区卫生服务站遭受冷遇而公立医院人满为患的原因，以及它们之间“上转容易，下转难”的困境。因此，研究成果在理论深度方面倾向于“就事论事”解决现实问题，学术性的理论深度有待提高。 3.研究角度不全面，缺乏实证研究
“阶梯就医”不仅包括以“小病在社区、大病在医院、康复回社区”的社区首诊制，还包含社区卫生服务站与医院之间的双向转诊。现在国内许多的研究都只考虑了这其中的一个因素，而在构建完整的“阶梯就医”理论体系中，探寻“看病难、看病贵”的过程中必定不能将这两者孤立开来。对于研究的主体和客体也要有全面的把握和认识，要充分考虑医院、社区卫生服务站、政府部门和病人自身的就医意愿这四者之间的关系，将研究的方法由专门走向综合。
三、“阶梯就医”模式研究的趋势与展望
“阶梯就医”的目的是为了使社区医疗走出软硬件不配套、有设备缺人才的困局，使普通民众能花更少的钱获得更优质的医疗服务。纵观我国这些年来进行的新医改，大病医疗保险和社区卫生事业都发展的蒸蒸日上，“看病难、看病贵”这一现象得到了初步的缓解。通过之前对“阶梯就医”模式取得的成果和不足的分析，我们对该模式发展的现状有了较为深入的了解，对“阶梯就医”的前景进行了展望：
自启动第二轮医改以来，国家相继出台了《2009-2011年深化医药卫生体制改革实施方案》、《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》等众多惠民政策。这期间，国家一方面加大对社区卫生服务站的投入，另一方面还着手打破公立医院在医疗资源垄断的局面，积极引进社会力量来化解“看病难、看病贵”的难题，人们的整体健康水平有了大幅提高，生活幸福指数与日俱增。但是在解决“看病难、看病贵”的过程中，政府只是政策的制定者和引导者，要真正解决这一难题需要我们每个人的参与，建立起对社区医院的信任，将更多的医疗资源留给需要的人。
解决“看病难、看病贵”是一件关系到人民身体健康的庞大工程，它既要满足广大人民日益增长的看病需求，又要以较低的成本提供优质高效的医疗服务，使百姓能够真正享受老有所医的福利待遇。但鉴于目前的国情要实现这样一种全民共享医疗服务的局面尚需时日，因此对于“阶梯就医”模式的研究应视地区经济发展的不同而讨论，通过实地走访以及数理分析，运用归纳等方法总结出一些普遍的规律，不断加以整合与完善，使研究上升到理论的高度，给地方医疗卫生工作提供借鉴与指导。
参考文献：
[1].北京医改不再要求小病进社区鼓励医生个体行医[J].中国全科医学，2009，v.12；No.19609：830.
[2]王宝玉，张启瑜，潘景业，金嵘，朱茸茸，杨虹霞，陈华.城乡对口支援医院双向转诊的路径探讨及实证研究[J].中国全科医学，2009，v.12；No.19911：1028-1029.
[3]田福运，唐晓君，张名均，于露，陈涛.重庆市社区人群卫生服务需求调查及分析[J].重庆医学，2009，v.3811：1273-1274.
[4]郭力文.全科医生诊疗思维分析[J].中国全科医学，2010，v.13；No.23210：1096-1098.
[5]李辰.社区卫生服务的经济学思考及可持续发展建议[J].中国卫生经济，2010，v.29；No.33109：66-67.
[6]王娜，陈琦，王君丽，潘岳松，梁万年.北京市药品零差率销售政策的实施对广大社区居民看病就医的影响研究[J].中国全科医学，2011，v.14；No.26801：26-28.
[7]黄卫东，王芳华，孙平辉.居民对疾病认知与社区卫生服务利用的关系[J].中国老年学杂志，2011，v.3109：1627-1628.
[8]顾建钦，马振萍，李卫华，华兵.郑州市“片医负责制”在社区卫生服务体系建设中的实践与思考[J].中国全科医学，2011，v.14；No.28010：1151-1154.
[9]杜文娜，许璐璐.全科医生制度下全科医学教育的思考[J].黑龙江高教研究，2012，v.30；No.21604：69-71.
[10]陈起坤，陈燕奎，吴金泉，郭小聪.完善城市社区医疗就诊制度的思考——双轨双诊制度[J].中国卫生事业管理，2012，v.29；No.28806：415-416.
[11]周珉.强化政府责任引入市场机制大力发展社区卫生服务[J].中国卫生经济，2001，05：8-9.
[12]姚岚，陈启鸿，刘华，陈迎春，卢祖询.上海市城镇职工基本医疗保险政策对社区卫生服务的影响分析[J].中国卫生经济，2001，05：17-18.
[13]周亚夫，丁晓芳，潘睿，黄辉，王洁，卢建华.社区卫生服务发展的难题[J].中国学校卫生，2004，06：759-760.
[14]冯鹏程.北京市基本医疗保险调查报告[J].保险研究，2007，No.22602：91-93.
[15].时讯[J].中国社会保障，2007，No.15202：4-5.
[16]熊茂友，甘筱青.创建“112”双向转诊模式：中国双向转诊的难点与对策研究[J].中国卫生事业管理，2012，v.29；No.29210：731-733.
[17]陈起坤，张俊妮，陈燕奎，杨阳，何嘉敏，郭小聪.城市医疗供给制度对社区医疗就诊的影响分析——城市社区医疗及其就诊问题系列研究[J].中国卫生事业管理，2012，v.29；No.29311：817-819.
[18]江莲珍.双向转诊系统的建立与规范化探讨[J].护士进修杂志，2009，v.2405：403-404.
[19]张虹，梁秋菊.腹部B超在高校健康社区中的作用[J].现代预防医学，2008，08：1512-1514.
随着社会主义现代化建设的进行，中国的城市化进程逐渐加快，越来越多的非城镇群体涌入城市参与城市工作，享受城市的医疗卫生服务。此时，以合理配置医疗资源为基本出发点的“阶梯就医”理论成为了学术研究的新兴对象。本篇文献综述在相关文献的基础上，从研究成果、研究不足两方面对“阶梯就医”理论的研究成果进行了分析概括，并提出趋势展望。
关键词：
阶梯就医 研究成果 研究不足 趋势展望
一、“阶梯就医”的研究成果
“阶梯就医”指的是“大病进医院、小病在社区、康复回社区的社区首诊、社区与医院双向转诊”的就医模式。
看病难的主要原因是优质的医疗服务供给量小于病人的就诊需求量。当前很多文献借助“阶梯就医”理论探讨解决看病难问题，其中一种观点认为，解决“阶梯就医”落实困难的关键是将“阶梯就医”的概念变指导意见为法律条文，使其法律化 。另一种观点认为，“阶梯就医”难以实现主要在于社区卫生服务体系运行缺乏激发机制，能将社区医疗工作者的工作效果发挥到实处是解决问题的关键 。下面笔者就简要阐述一下相关文献关于“阶梯就医”的障碍分析：
（一）供方分析：
在此基础上研究的学者，主要就大医院和基层医院的卫生医疗服务进行分析。李晓斌在《浅谈双向转诊实施中的障碍与对策》指出“阶梯就医”的发展障碍主要体现在：第一，社区医院和大医院存在竞争关系，以患者为利益群体，两者存在明显的倾利主义；第二，基层医院的医疗设备条件，医疗人员配置、转诊标准和转诊宣传力度等存在缺陷；第三，大医院和社区缺少交流沟通，未建立统一的信息共享平台。另外，有些文献利用多种科学的研究方法分析了其难以实现的原因，如大医院怕承担责任不主动下转，大医院怕病源流失不主动下转，基层人员、设备和技术差等 。
（二）需方分析：
在此基础上研究的学者，分析了病人不愿到下转到基层社区的原因。第一，病人对当前医疗卫生服务的满意度不足，对基层社区不够信任。第二，由于医疗信息的不对称性，患者不了解自身疾病，治疗听从医生安排，无法提出自己的看法，“双向转诊”难以实现 。
（三）第三方分析：
基于第三方分析的学者认为，政府需要对当前条块分割的管理体制、医疗机构建设问题进行统一规划。当前状况与社会医疗保障制度不健全、部分群众特别是低保对象收入较低等因素有关，也与医疗卫生服务提供和医药卫生资源利用的方式不当有相当大的联系。具体来说，一是预防资源与医疗资源失衡。长期以来，预防为主的方针没有得到很好的落实，重治轻防，政府对公共卫生投入不足，预防资源没有发挥应有的防病效益，一些重大传染病、地方病、职业病没有得到有效预防。二是城乡卫生资源分配不均。一些贫困地区仍然存在缺医少药、因病致贫返贫现象。三是城市卫生资源配置不合理。卫生资源过度集中在大中型医院，基层社区缺少卫生资源 。还有学者认为，医疗人员素质问题也是重要障碍。此外，基层医院还缺少合理的转诊标准和程序，导致转诊流程不明确、缺乏首诊医师机制，基本医疗保险制度也不匹配，只能满足参保人的基本医疗需求1。
（四）“阶梯就医”的可持续建设机制
1.“大病在医院、小病在社区，手术在医院、康复回社区”机制研究
在这一制度上研究的学者主要对社区卫生服务的可持续发展 、民众对城市社区卫生服务的需求分析 和社区卫生服务的影响因素等进行分析。“大病在医院，小病在社区，手术在医院，康复回社区”这一新模式，通过丰富的优质医疗卫生资源的共享，构建社区卫生服务机构与大型综合医院分工合理、协作密切的医疗卫生服务体系。社区卫生服务的可持续发展，也是通过社区医院和大医院的资源共享，加强社区卫生事业的建设。
2.大医院和社区医院的双向转诊制度
当前学者在“双向转诊”这一制度上同样对社区卫生服务存在“单向转诊”未实现“双向转诊”的原因进行经济学思考。探讨“双向转诊”的优点，充分利用各地医疗资源，实现“大病在医院，小病在社区”的目标。一些学者还对“双向转诊”下转难问题进行了对策分析。李晓斌在《浅谈双向转诊实施中的障碍与对策》中认为：第一，客观全面的认识我国医疗卫生体制中转诊的现状，提出相应的政策革新，以加强大医院和基层医院的转诊合作，建立实际的机制。通过立法，建立“双向转诊”的制度法规，明确转诊标准和流程，并规范病人就诊的具体路径和基本准则。第二，建立监督机制。医院任务的分工应控制在合理的范围内从事诊疗活动。第三，发展社区医院卫生医疗建设，建立社区全科医生首诊制度。第四，加强医院间、医院和患者间的信息沟通。建立统一的网络通信系统，使转诊服务有序的进行。第五，调整卫生资源，一体化管理。卫生资源的共享，合理分配，使得基层医院也能够拥有先进的设备，优秀的医疗人才和技术 。第六，加强基础医疗保障制度的建设，只有相应的政策和制度保障才能实现“双向转诊”的合理运行。
二、“阶梯就医”研究成果的不足
1.研究对象的不足
当前的研究焦点主要集中在城市医疗体系和城市社区的基层医疗体系，忽略了占中国9亿人口的农民群体。尽管现如今很多属于农村户口的居民都居住到了城市，享受城市的医疗卫生服务，但是留在广大农村的“留守人员”绝大多数是老弱病残，与在城市的青壮年相比，这部分群体更需要完善的医疗服务的辐射。笔者认为，对“阶梯就医”的概念认识及理论研究，不应仅仅局限在城市社区，更应兼顾到医疗体系尚不健全的农村等欠发达地区。如此得到的“阶梯就医”的研究成果才能更加符合社会主义现代化建设的时代要求。
2.研究方法不科学，理论深度有待提高
以往学者在研究“看病难、看病贵”等问题的时候更多的是通过走访社区卫生服务站、医院以及作者亲身经历，并结合一些新闻报道来指出现阶段就医过程中存在的问题，进而提出改进措施。但这些文献都缺乏相应数据的支撑，没有通过建立数学模型来科学地分析社区卫生服务站遭受冷遇而公立医院人满为患的原因，以及它们之间“上转容易，下转难”的困境。因此，研究成果在理论深度方面倾向于“就事论事”解决现实问题，学术性的理论深度有待提高。 3.研究角度不全面，缺乏实证研究
“阶梯就医”不仅包括以“小病在社区、大病在医院、康复回社区”的社区首诊制，还包含社区卫生服务站与医院之间的双向转诊。现在国内许多的研究都只考虑了这其中的一个因素，而在构建完整的“阶梯就医”理论体系中，探寻“看病难、看病贵”的过程中必定不能将这两者孤立开来。对于研究的主体和客体也要有全面的把握和认识，要充分考虑医院、社区卫生服务站、政府部门和病人自身的就医意愿这四者之间的关系，将研究的方法由专门走向综合。
三、“阶梯就医”模式研究的趋势与展望
“阶梯就医”的目的是为了使社区医疗走出软硬件不配套、有设备缺人才的困局，使普通民众能花更少的钱获得更优质的医疗服务。纵观我国这些年来进行的新医改，大病医疗保险和社区卫生事业都发展的蒸蒸日上，“看病难、看病贵”这一现象得到了初步的缓解。通过之前对“阶梯就医”模式取得的成果和不足的分析，我们对该模式发展的现状有了较为深入的了解，对“阶梯就医”的前景进行了展望：
自启动第二轮医改以来，国家相继出台了《2009-2011年深化医药卫生体制改革实施方案》、《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》等众多惠民政策。这期间，国家一方面加大对社区卫生服务站的投入，另一方面还着手打破公立医院在医疗资源垄断的局面，积极引进社会力量来化解“看病难、看病贵”的难题，人们的整体健康水平有了大幅提高，生活幸福指数与日俱增。但是在解决“看病难、看病贵”的过程中，政府只是政策的制定者和引导者，要真正解决这一难题需要我们每个人的参与，建立起对社区医院的信任，将更多的医疗资源留给需要的人。
解决“看病难、看病贵”是一件关系到人民身体健康的庞大工程，它既要满足广大人民日益增长的看病需求，又要以较低的成本提供优质高效的医疗服务，使百姓能够真正享受老有所医的福利待遇。但鉴于目前的国情要实现这样一种全民共享医疗服务的局面尚需时日，因此对于“阶梯就医”模式的研究应视地区经济发展的不同而讨论，通过实地走访以及数理分析，运用归纳等方法总结出一些普遍的规律，不断加以整合与完善，使研究上升到理论的高度，给地方医疗卫生工作提供借鉴与指导。
参考文献：
[1].北京医改不再要求小病进社区鼓励医生个体行医[J].中国全科医学，2009，v.12；No.19609：830.
[2]王宝玉，张启瑜，潘景业，金嵘，朱茸茸，杨虹霞，陈华.城乡对口支援医院双向转诊的路径探讨及实证研究[J].中国全科医学，2009，v.12；No.19911：1028-1029.
[3]田福运，唐晓君，张名均，于露，陈涛.重庆市社区人群卫生服务需求调查及分析[J].重庆医学，2009，v.3811：1273-1274.
[4]郭力文.全科医生诊疗思维分析[J].中国全科医学，2010，v.13；No.23210：1096-1098.
[5]李辰.社区卫生服务的经济学思考及可持续发展建议[J].中国卫生经济，2010，v.29；No.33109：66-67.
[6]王娜，陈琦，王君丽，潘岳松，梁万年.北京市药品零差率销售政策的实施对广大社区居民看病就医的影响研究[J].中国全科医学，2011，v.14；No.26801：26-28.
[7]黄卫东，王芳华，孙平辉.居民对疾病认知与社区卫生服务利用的关系[J].中国老年学杂志，2011，v.3109：1627-1628.
[8]顾建钦，马振萍，李卫华，华兵.郑州市“片医负责制”在社区卫生服务体系建设中的实践与思考[J].中国全科医学，2011，v.14；No.28010：1151-1154.
[9]杜文娜，许璐璐.全科医生制度下全科医学教育的思考[J].黑龙江高教研究，2012，v.30；No.21604：69-71.
[10]陈起坤，陈燕奎，吴金泉，郭小聪.完善城市社区医疗就诊制度的思考——双轨双诊制度[J].中国卫生事业管理，2012，v.29；No.28806：415-416.
[11]周珉.强化政府责任引入市场机制大力发展社区卫生服务[J].中国卫生经济，2001，05：8-9.
[12]姚岚，陈启鸿，刘华，陈迎春，卢祖询.上海市城镇职工基本医疗保险政策对社区卫生服务的影响分析[J].中国卫生经济，2001，05：17-18.
[13]周亚夫，丁晓芳，潘睿，黄辉，王洁，卢建华.社区卫生服务发展的难题[J].中国学校卫生，2004，06：759-760.
[14]冯鹏程.北京市基本医疗保险调查报告[J].保险研究，2007，No.22602：91-93.
[15].时讯[J].中国社会保障，2007，No.15202：4-5.
[16]熊茂友，甘筱青.创建“112”双向转诊模式：中国双向转诊的难点与对策研究[J].中国卫生事业管理，2012，v.29；No.29210：731-733.
[17]陈起坤，张俊妮，陈燕奎，杨阳，何嘉敏，郭小聪.城市医疗供给制度对社区医疗就诊的影响分析——城市社区医疗及其就诊问题系列研究[J].中国卫生事业管理，2012，v.29；No.29311：817-819.
[18]江莲珍.双向转诊系统的建立与规范化探讨[J].护士进修杂志，2009，v.2405：403-404.
[19]张虹，梁秋菊.腹部B超在高校健康社区中的作用[J].现代预防医学，2008，08：1512-1514.