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【中图分类号】R471【文献标识码】B【文章编号】1550-1868（2014）11
【摘要】目的 减少反复穿刺，减轻慢性心衰患者的痛苦；保持引流管通畅；维护PICC管能正确有效的使用；观察穿刺点与周围皮肤有无发红，肿胀，疼痛，发热等症状，及时处理并发症；为患者提供中长期输液； 结论 PICC置管期间病人的配合和护理，对提高穿刺置管的成功率，同时显著提高慢性心衰患者的生活质量，减少并发症发生起到至关重要的作用。
【关键词】PICC置管术；护理；并发症；
PICC（Peripherally Inserted Central Catheter）即导管置管技术，是指经外周插管的中心静脉导管，导管由肘前部的外周静脉穿刺置入，沿血管走行最终到达上腔静脉[1]。临床广泛应用于7天以上的中长期静脉输液治疗，或用与需要静脉输注高渗性，有刺激性药物的情况，尤其对于需要反复多次进行静脉化疗长期输液的肿瘤患者，PICC置管是安全、可靠的选择。导管留置时间可长达1年以上。由于留置PICC管的并发症较多，如果护理不当，必然给患者带来痛苦，同时也增加其经济负担[2] 。
1. 运用的扩展
1.1 对国内PICC应用范同的扩展、穿刺方法、穿刺血管的选择、穿刺时患者的体位、预测置管长度以及导管固定方法和封管技术方面的研究进展进行综述。
1.2 只要护理工作者们在PICC的应用领域中不断探索及正确掌握各种并发症的预防和处理，使用将更得心应手.PICC将有更加广阔的应用前景[3]。
2.PICC置管的适应症
（1）有缺乏外周静脉通道的倾向。（2）同样适用于儿童，早产儿（极低体重儿<1.5kg。（3）需要长期通过静脉输入药物的病人，因为需要长期反复的静脉输液，通过PICC置管可以减少病人的痛苦。（4）需要输注例如化疗药物等一些对局部组织有刺激损伤的药物。（5）需注高渗性或粘稠性液体，如TPN。（6）家庭静脉治疗。（7）需反复输血或血制品，反复采血的患者。
3. 禁忌症
（1）上腔静脉压迫综合征（导致静脉管腔完全压迫者）；（2）血液粘滞度增高，血小板>300×109/L，FIB（纤维蛋白原）升高1倍以上。（3）肘部血管条件差着。（4）有血栓史。（5）确诊或疑似导管相关性感染、菌血症、败血症。（5）接受乳腺 癌根治术和腋下淋巴结清扫的术后患侧上肢。（6）凝血障碍、免疫抑制者禁用。
4.护理
4.1 心理护理 置管前护理：操作方法首先评估病人，做好病人的心理护理，讲解置管的必要性和重要性，同時必须将可能出现的并发症告诉患者及家属，充分征求家属意见。做好解释工作，可以让同一方法治疗并取得一定效果的患者与其交谈，很快消除其思想顾虑，积极配合治疗[4]。家属理解后并签好PICC置管术知情同意书[5]。操作者是医院PICC小组成员并受过专业的操作培训且通过考核，职称在病区年资高的护师及主管护师，具有一定临床工作经验者。
4.2 置管术后护理
4.2.1 由操作者在护理记录本上记录PICC类型、导管型号、导管尖端位置、插入长度、外露长度、操作者姓名、放置PICC日期、穿刺静脉的肢体及名称、穿刺过程是否顺利及固定情况等[6]。
4.2.2 病人活动知识指导 告知患者及家属穿刺侧手背24小时内减少活动，置管后常规24小时抬高术侧肢体，次日开始做握拳，松拳动作，增加血液循环。尽量减少术侧活动，如搬、推、敲等用力动作，避免测血压。告知患者可继续其他生活。
4.2.3 固定方式 置管后的固定尤为重要，有报道提示将导管拉至与手臂垂直位置后，增加导管进出的阻力，同时减少了手臂屈伸肌肉牵拉的影响，降低了导管脱管及进管的可能性[7]。好的固定方式，给我们护理工作也带来了方便和快捷，并且减少了患者再次穿刺的痛苦。从固定上我们也讲究美观，使患者心理上有另一层面的提高。
4.2.4 日常护理 1）使用10ml以上的注射器冲洗导管2）导管在使用期间，每次在输注前后，每次给药（静注）前后要冲管。连续输注12小时以后应再次冲管。3）导管停用期间应每7天冲管一次，每次冲管后应更换敷料和肝素帽。注：冲管方法：以脉冲方式将生理盐水注入导管，在最后的0.5ml时，边注入边拔出注射器，目的是正压封管。
4.2.5 更换敷料 1）在正常情况下，置管后24-48小时更换第一次敷料后每周更换一次。2）如发现敷料潮湿、卷边、有渗血，及时更换。3）每次更换敷料，应注明穿刺日期时间及更换日期时间，做到班班明了，发现字迹模糊或无日期注明应及时补充。4）更换敷料时，需评估体外导管长度并且判断导管是否移动脱出[8]。5）更换敷料时，发现导管脱出3cm以上，要重新在B超下确定导管的正确位置。6）应遵循无菌操作规程。
5.并发症护理
5.1 穿刺点渗血 穿刺后24小时内有少量出血是正常现象，渗血量不能被敷料所吸收时是不正常的，如果出血不止，应该立即通知医师[9]。少量渗血，应用敷料覆盖穿刺点，绷带加压包扎。视出血情况，放松放松绷带加压。尽量减少术侧活动，妥善固定好导管，做好患者心理护理。
5.2 导管脱出 由于固定不妥，肢体活动过度和外力的牵拉所致。从固定上我们应下功夫，不怕麻烦。留在体外的导管应S形或弧形固定，选择防过敏、粘帖度高的胶布，如胶布松驰，可重新固定。导管停用期间，注意保护好导管，避免与其它物品牵拉。外出时穿长袖衣服注意掩盖。
5.3 静脉炎 静脉炎是PICC最常见的并发症之一，发生率为2.6%～9.7%[10]。一旦出现静脉炎，立即停止此静脉通道输液，经2-3天处理后症状无减轻或加重，立即拔除导管，并减少患肢活动。血栓性静脉炎可使用抗凝剂或溶栓剂，如阿司匹林、尿激酶、低分子右旋糖酐等，于患肢静脉注射，同时抬高患肢体，可取得满意效果[11]。 5.4 导管堵塞 导管堵塞是PICC置管后主要并发症之一，发现导管堵塞应在6小时内处理[12]。查看堵塞原因比如导管有无折叠，有无扭曲，患者手臂有无弯曲等。如有以上原因，应做积极处理。若是血液返流阻塞导管，在导管端接三通，关闭直端，在直端接口连接内含尿激酶的稀释液（尿激酶10万单位勾兑生理盐水10ml）的注射器，然后在三通的内侧连接20ml空注射器回抽形成负压。之后关闭侧端，开放直端，尿激酶就会因负压作用被吸入导管内，最后关闭侧端。5分钟后，开放侧端，用空针筒回抽，如针筒内有回血，说明导管通畅，如果没有，再重复以上操作。如果护理到位，导管堵塞的机率也很少，所有对导管的护理也是我们护理的重中之重。
6.结语
PIICC置管是慢性心衰患者的福音，现已广泛应用临床中，它不仅为患者提供方便，也为我们在临床工作中提高效率。能有效的避免浅静脉反复穿刺造成的痛苦，也能有效避免抗肿瘤药物对血管的破坏及药物外渗引起的局部组织坏死。做好PICC置管的护理是保证置管成功应用的关键。
参考文献
[1]Orr ME. The peripherally inserted central catheter： What are the current indications for its use Nutr Clin Pract，2002，17（2）：99-104.
[2]郝喜芝 PICC置管护理 《护理实践与研究》2011.第8卷。第16期（下半月版）
[3]邓群波 PICC临床应用及护理进展 《中国医药导报》2008年9月23日。
[4]赵立平，宋贵欣，徐卉 恶性心包积液中心静脉导管引流并腔内治疗的护理（J）《中国实用护理杂志》2003.19（12）：4
[5]薛芬，刘燕，李劲 PICC置管护理 《中华现代护理学杂志》2012.8月9卷16期
[6]彭美英 神经内科PICC置管护理 《当代医学》2009.10月下
[7]宋宇，王欣然，韩斌如 PICC置管后機械性静脉炎的防护进展（J）《中华护理杂志》2008，43（3）.2667
[8]熊朝京 PICC置管护理 《医药前沿》 2012年第35期供稿
[9]雷丽霞 PICC置管术并发症的护理 《中外健康文摘》2011年第27期供稿V
[10]王莉 肿瘤患者PICC置管后常见并发症的预防及护理进展 《首席医学网》2010年8月17日
[11]张丽华，董丽霞，林晓岚 经外周静脉置入中心静脉导管常见并发症原因及护理[J]全科护理 2009.7.（9B）.2362-2363
[12]李丽凡，黄向微 经外周中心静脉置管术（PICC）护理分析及并发症防治《中国实用医药》2010第9月第5卷第25
【摘要】目的 减少反复穿刺，减轻慢性心衰患者的痛苦；保持引流管通畅；维护PICC管能正确有效的使用；观察穿刺点与周围皮肤有无发红，肿胀，疼痛，发热等症状，及时处理并发症；为患者提供中长期输液； 结论 PICC置管期间病人的配合和护理，对提高穿刺置管的成功率，同时显著提高慢性心衰患者的生活质量，减少并发症发生起到至关重要的作用。
【关键词】PICC置管术；护理；并发症；
PICC（Peripherally Inserted Central Catheter）即导管置管技术，是指经外周插管的中心静脉导管，导管由肘前部的外周静脉穿刺置入，沿血管走行最终到达上腔静脉[1]。临床广泛应用于7天以上的中长期静脉输液治疗，或用与需要静脉输注高渗性，有刺激性药物的情况，尤其对于需要反复多次进行静脉化疗长期输液的肿瘤患者，PICC置管是安全、可靠的选择。导管留置时间可长达1年以上。由于留置PICC管的并发症较多，如果护理不当，必然给患者带来痛苦，同时也增加其经济负担[2] 。
1. 运用的扩展
1.1 对国内PICC应用范同的扩展、穿刺方法、穿刺血管的选择、穿刺时患者的体位、预测置管长度以及导管固定方法和封管技术方面的研究进展进行综述。
1.2 只要护理工作者们在PICC的应用领域中不断探索及正确掌握各种并发症的预防和处理，使用将更得心应手.PICC将有更加广阔的应用前景[3]。
2.PICC置管的适应症
（1）有缺乏外周静脉通道的倾向。（2）同样适用于儿童，早产儿（极低体重儿<1.5kg。（3）需要长期通过静脉输入药物的病人，因为需要长期反复的静脉输液，通过PICC置管可以减少病人的痛苦。（4）需要输注例如化疗药物等一些对局部组织有刺激损伤的药物。（5）需注高渗性或粘稠性液体，如TPN。（6）家庭静脉治疗。（7）需反复输血或血制品，反复采血的患者。
3. 禁忌症
（1）上腔静脉压迫综合征（导致静脉管腔完全压迫者）；（2）血液粘滞度增高，血小板>300×109/L，FIB（纤维蛋白原）升高1倍以上。（3）肘部血管条件差着。（4）有血栓史。（5）确诊或疑似导管相关性感染、菌血症、败血症。（5）接受乳腺 癌根治术和腋下淋巴结清扫的术后患侧上肢。（6）凝血障碍、免疫抑制者禁用。
4.护理
4.1 心理护理 置管前护理：操作方法首先评估病人，做好病人的心理护理，讲解置管的必要性和重要性，同時必须将可能出现的并发症告诉患者及家属，充分征求家属意见。做好解释工作，可以让同一方法治疗并取得一定效果的患者与其交谈，很快消除其思想顾虑，积极配合治疗[4]。家属理解后并签好PICC置管术知情同意书[5]。操作者是医院PICC小组成员并受过专业的操作培训且通过考核，职称在病区年资高的护师及主管护师，具有一定临床工作经验者。
4.2 置管术后护理
4.2.1 由操作者在护理记录本上记录PICC类型、导管型号、导管尖端位置、插入长度、外露长度、操作者姓名、放置PICC日期、穿刺静脉的肢体及名称、穿刺过程是否顺利及固定情况等[6]。
4.2.2 病人活动知识指导 告知患者及家属穿刺侧手背24小时内减少活动，置管后常规24小时抬高术侧肢体，次日开始做握拳，松拳动作，增加血液循环。尽量减少术侧活动，如搬、推、敲等用力动作，避免测血压。告知患者可继续其他生活。
4.2.3 固定方式 置管后的固定尤为重要，有报道提示将导管拉至与手臂垂直位置后，增加导管进出的阻力，同时减少了手臂屈伸肌肉牵拉的影响，降低了导管脱管及进管的可能性[7]。好的固定方式，给我们护理工作也带来了方便和快捷，并且减少了患者再次穿刺的痛苦。从固定上我们也讲究美观，使患者心理上有另一层面的提高。
4.2.4 日常护理 1）使用10ml以上的注射器冲洗导管2）导管在使用期间，每次在输注前后，每次给药（静注）前后要冲管。连续输注12小时以后应再次冲管。3）导管停用期间应每7天冲管一次，每次冲管后应更换敷料和肝素帽。注：冲管方法：以脉冲方式将生理盐水注入导管，在最后的0.5ml时，边注入边拔出注射器，目的是正压封管。
4.2.5 更换敷料 1）在正常情况下，置管后24-48小时更换第一次敷料后每周更换一次。2）如发现敷料潮湿、卷边、有渗血，及时更换。3）每次更换敷料，应注明穿刺日期时间及更换日期时间，做到班班明了，发现字迹模糊或无日期注明应及时补充。4）更换敷料时，需评估体外导管长度并且判断导管是否移动脱出[8]。5）更换敷料时，发现导管脱出3cm以上，要重新在B超下确定导管的正确位置。6）应遵循无菌操作规程。
5.并发症护理
5.1 穿刺点渗血 穿刺后24小时内有少量出血是正常现象，渗血量不能被敷料所吸收时是不正常的，如果出血不止，应该立即通知医师[9]。少量渗血，应用敷料覆盖穿刺点，绷带加压包扎。视出血情况，放松放松绷带加压。尽量减少术侧活动，妥善固定好导管，做好患者心理护理。
5.2 导管脱出 由于固定不妥，肢体活动过度和外力的牵拉所致。从固定上我们应下功夫，不怕麻烦。留在体外的导管应S形或弧形固定，选择防过敏、粘帖度高的胶布，如胶布松驰，可重新固定。导管停用期间，注意保护好导管，避免与其它物品牵拉。外出时穿长袖衣服注意掩盖。
5.3 静脉炎 静脉炎是PICC最常见的并发症之一，发生率为2.6%～9.7%[10]。一旦出现静脉炎，立即停止此静脉通道输液，经2-3天处理后症状无减轻或加重，立即拔除导管，并减少患肢活动。血栓性静脉炎可使用抗凝剂或溶栓剂，如阿司匹林、尿激酶、低分子右旋糖酐等，于患肢静脉注射，同时抬高患肢体，可取得满意效果[11]。 5.4 导管堵塞 导管堵塞是PICC置管后主要并发症之一，发现导管堵塞应在6小时内处理[12]。查看堵塞原因比如导管有无折叠，有无扭曲，患者手臂有无弯曲等。如有以上原因，应做积极处理。若是血液返流阻塞导管，在导管端接三通，关闭直端，在直端接口连接内含尿激酶的稀释液（尿激酶10万单位勾兑生理盐水10ml）的注射器，然后在三通的内侧连接20ml空注射器回抽形成负压。之后关闭侧端，开放直端，尿激酶就会因负压作用被吸入导管内，最后关闭侧端。5分钟后，开放侧端，用空针筒回抽，如针筒内有回血，说明导管通畅，如果没有，再重复以上操作。如果护理到位，导管堵塞的机率也很少，所有对导管的护理也是我们护理的重中之重。
6.结语
PIICC置管是慢性心衰患者的福音，现已广泛应用临床中，它不仅为患者提供方便，也为我们在临床工作中提高效率。能有效的避免浅静脉反复穿刺造成的痛苦，也能有效避免抗肿瘤药物对血管的破坏及药物外渗引起的局部组织坏死。做好PICC置管的护理是保证置管成功应用的关键。
参考文献
[1]Orr ME. The peripherally inserted central catheter： What are the current indications for its use Nutr Clin Pract，2002，17（2）：99-104.
[2]郝喜芝 PICC置管护理 《护理实践与研究》2011.第8卷。第16期（下半月版）
[3]邓群波 PICC临床应用及护理进展 《中国医药导报》2008年9月23日。
[4]赵立平，宋贵欣，徐卉 恶性心包积液中心静脉导管引流并腔内治疗的护理（J）《中国实用护理杂志》2003.19（12）：4
[5]薛芬，刘燕，李劲 PICC置管护理 《中华现代护理学杂志》2012.8月9卷16期
[6]彭美英 神经内科PICC置管护理 《当代医学》2009.10月下
[7]宋宇，王欣然，韩斌如 PICC置管后機械性静脉炎的防护进展（J）《中华护理杂志》2008，43（3）.2667
[8]熊朝京 PICC置管护理 《医药前沿》 2012年第35期供稿
[9]雷丽霞 PICC置管术并发症的护理 《中外健康文摘》2011年第27期供稿V
[10]王莉 肿瘤患者PICC置管后常见并发症的预防及护理进展 《首席医学网》2010年8月17日
[11]张丽华，董丽霞，林晓岚 经外周静脉置入中心静脉导管常见并发症原因及护理[J]全科护理 2009.7.（9B）.2362-2363
[12]李丽凡，黄向微 经外周中心静脉置管术（PICC）护理分析及并发症防治《中国实用医药》2010第9月第5卷第25