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摘要：目的 观察重组链激酶加硝酸甘油治疗急性心肌梗死（AMI）能否提高療效及安全性。方法对103例急性心肌梗死患者给予重组链激酶150万U溶栓治疗加持续静脉滴注硝酸甘油5天，观察溶栓再通率、急性期死亡率、并发症以及不良反应发生率。结果溶栓再通率89.1%，35天内无1例死亡。出血发生率15.8%，无脑出血病例，无过敏发生，低血压发生率3.1%。结论 重组链激酶加硝酸甘油治疗急性心肌梗死可明显提高再灌注率，降低死亡率，不增加不良反应，是较为安全有效的方法。
关键词：重组链激酶；硝酸甘油；急性心肌梗死
1资料与方法
1.1病例选择标准①持续胸痛超过半小时，口含硝酸甘油症状不缓解。②相邻2个或更多导联ST段抬高、肢体导联>0.1mV，胸导联>0.2mV，但应排除早期复极综合征。③发病在6小时以内。④年龄在70岁以下。⑤患者家属同意并签字。
1.2病例排除标准①2周内有活动性出血，做过手术和有外伤史。②高血压经过治疗血压仍>160/100mmHg。③心原性休克血压<90/60mmHg。④怀疑有主动脉夹层。⑤有脑出血史，或半年内有缺血性脑卒中史。⑥出血性疾病或严重肝肾功能障碍。⑦半年内用过链激酶。⑧原梗死部位的再梗死。
1.3临床资料2012年5月——2013年10月按入选标准治疗103例，女33例，男70例；年龄42-75岁，平均57.7±7.8岁；6小时内32例，6-12小时61例；心肌梗死部位，前壁及广泛前壁28例，下壁38例；其中3例合并右室心肌梗死，高侧壁25例，其他12例。
1.4治疗观察指标常规描记18导联心电图，血、尿常规，血小板计数，出凝血时间，纤维蛋白原，心肌酶谱、血糖、血脂及肝肾功能。对合并高血压者使用硝酸甘油10mg加5%葡萄糖500ml使血压在100-90/80-60mmHg之间（用恒速泵控制药量）。对合并心源性休克者快速扩容后采用上述方案控制血压。给予重组链激酶150万U加5%葡萄糖100ml于60分钟内输完。
1.5实验室检查及观察指标①记录胸痛减轻时间及缓解时间。②记录再灌注心律失常出现时间并记录心电图。③溶栓开始后3小时内每半小时记录1次18导联心电图，以后3天内每天记录1次心电图。④发病8小时起，每2小时复查CK-MB至20小时。以后3天内每日复查1次全套心肌酶谱。⑤溶栓后3天内每日复查1次尿常规，大便潜血及凝血酶原时间。⑥观察并记录有无皮肤、黏膜、消化道、呼吸道、泌尿道出血及脑出血。⑦记录发病35天内并发症，包括心力衰竭、心律失常、心源性休克及梗死后心绞痛。记录发病35天内转归。
1.6疗效判断标准（采用临床溶栓再通指标）①溶栓2小时内胸痛缓解；②溶栓2小时内心电图抬高最显著的导联ST段迅速下降≥50%；③溶栓2小时内出现短暂的再灌注心律失常；④CK高峰前移至16小时，CK-MB高峰前移至14小时。以上4条标准中符合≥2条者为血管再通，但仅有①和③项除外。
1.7不良反应①过敏反应：发热、皮疹及过敏性休克。②低血压：收缩压持续低于90mmHg者；③出血。
2结果
2.1溶栓2小时内胸痛缓解，完全缓解56例，缓解80例。②溶栓2小时内心电图抬高最显著的导联ST段迅速下降≥50%。
2.2血管再通率：按临床血管再通指标判断，血管再通率87.1%。未再通13例，其中下壁梗死2例。符合临床判断标准2项者33例、3项者42例、4项者15例。发生再灌注心律失常者43例。其中缓慢心律失常（窦性心动过缓，交界性心律，房室传导阻滞）25例，室性心律失常（室性早搏、室速8例）。不良反应：本组未出现药物热原反应、皮疹及过敏性休克。低血压1例收缩压持续2小时<90mmHg，经减用硝酸甘油后不能回升，停用硝酸甘油，给予阿托品1mg血压回升至正常。8例出现1处或2处出血。其中5例为口腔黏膜及牙龈出血，为一过性渗血，3例镜检有红细胞，均未处理而于第2-3天消失。无1例脑出血病例。
2.3急性期（35天）并发症及转归：心律失常发生率41.9%，心源性休克3.2%。4周后检查心动图，无室壁瘤形成，左室射血分数均>50%，无1例死亡及原部位再梗死。
3讨论
溶栓治疗越早越好，多主张在急性心肌梗死发病后6小时内应用，最好不超过12小时。新形成的血栓内富含水分、结构松散纤溶酶原含量高，链激酶易渗透到血栓内并激活纤溶酶原使血栓溶解。从而使阻塞的血管在短时间内得以再通，缺血的心肌得到重新灌注，挽救濒死的心肌细胞，限制梗死范围进一步扩大。
硝酸甘油能扩张冠状动脉缓解痉挛，改善心肌血氧供应，降低心肌氧耗量。在硝酸甘油作用下，非缺血区阻力比缺血区阻力大，就迫使血液从输送血管经侧枝血管而流向缺血区，增加了缺血区的血液供给，亦称此为挤压作用。硝酸甘油亦能改善血管内皮功能，发挥血管内皮舒张因子的作用，改善血管顺应性，降低左室舒张末压，增加运动耐量，防止心室肥厚。
硝酸甘油可以从两方面加强链激酶的溶栓作用。①扩张冠状动脉，缓解冠脉痉挛，增加动脉内径，有利于链激酶渗入血栓内激活纤溶酶原，溶解血栓。②通过激发血管内皮舒张因子，改善血管内皮功能，减少血栓形成，防止再梗死的发生。本组31例患者再通率87.1%，与国内重组链激酶Ⅲ期临床试验475例的血管再通率80.2%相似。且无脑血管意外事件发生，考虑与使用硝酸甘油持续滴注，可很好控制血压，使脑血管张力降低有关。综上所述，该方案是治疗急性心肌梗死安全有效的方法。
参考文献：
[1]重组组织型纤溶酶原激活剂与尿激酶对比研究组，中华心血管病杂志，1999，27（3）：174-177.
[2]链激酶加速溶栓试验协作组.急性心肌梗死患者链激酶加速溶栓疗法的多中心临床试验.中华心病杂志，2001，28（3）：192-195.
[3]郝玉明.硝酸脂类药物的合理应用.临床荟萃，1995，12（6）：13.
关键词：重组链激酶；硝酸甘油；急性心肌梗死
1资料与方法
1.1病例选择标准①持续胸痛超过半小时，口含硝酸甘油症状不缓解。②相邻2个或更多导联ST段抬高、肢体导联>0.1mV，胸导联>0.2mV，但应排除早期复极综合征。③发病在6小时以内。④年龄在70岁以下。⑤患者家属同意并签字。
1.2病例排除标准①2周内有活动性出血，做过手术和有外伤史。②高血压经过治疗血压仍>160/100mmHg。③心原性休克血压<90/60mmHg。④怀疑有主动脉夹层。⑤有脑出血史，或半年内有缺血性脑卒中史。⑥出血性疾病或严重肝肾功能障碍。⑦半年内用过链激酶。⑧原梗死部位的再梗死。
1.3临床资料2012年5月——2013年10月按入选标准治疗103例，女33例，男70例；年龄42-75岁，平均57.7±7.8岁；6小时内32例，6-12小时61例；心肌梗死部位，前壁及广泛前壁28例，下壁38例；其中3例合并右室心肌梗死，高侧壁25例，其他12例。
1.4治疗观察指标常规描记18导联心电图，血、尿常规，血小板计数，出凝血时间，纤维蛋白原，心肌酶谱、血糖、血脂及肝肾功能。对合并高血压者使用硝酸甘油10mg加5%葡萄糖500ml使血压在100-90/80-60mmHg之间（用恒速泵控制药量）。对合并心源性休克者快速扩容后采用上述方案控制血压。给予重组链激酶150万U加5%葡萄糖100ml于60分钟内输完。
1.5实验室检查及观察指标①记录胸痛减轻时间及缓解时间。②记录再灌注心律失常出现时间并记录心电图。③溶栓开始后3小时内每半小时记录1次18导联心电图，以后3天内每天记录1次心电图。④发病8小时起，每2小时复查CK-MB至20小时。以后3天内每日复查1次全套心肌酶谱。⑤溶栓后3天内每日复查1次尿常规，大便潜血及凝血酶原时间。⑥观察并记录有无皮肤、黏膜、消化道、呼吸道、泌尿道出血及脑出血。⑦记录发病35天内并发症，包括心力衰竭、心律失常、心源性休克及梗死后心绞痛。记录发病35天内转归。
1.6疗效判断标准（采用临床溶栓再通指标）①溶栓2小时内胸痛缓解；②溶栓2小时内心电图抬高最显著的导联ST段迅速下降≥50%；③溶栓2小时内出现短暂的再灌注心律失常；④CK高峰前移至16小时，CK-MB高峰前移至14小时。以上4条标准中符合≥2条者为血管再通，但仅有①和③项除外。
1.7不良反应①过敏反应：发热、皮疹及过敏性休克。②低血压：收缩压持续低于90mmHg者；③出血。
2结果
2.1溶栓2小时内胸痛缓解，完全缓解56例，缓解80例。②溶栓2小时内心电图抬高最显著的导联ST段迅速下降≥50%。
2.2血管再通率：按临床血管再通指标判断，血管再通率87.1%。未再通13例，其中下壁梗死2例。符合临床判断标准2项者33例、3项者42例、4项者15例。发生再灌注心律失常者43例。其中缓慢心律失常（窦性心动过缓，交界性心律，房室传导阻滞）25例，室性心律失常（室性早搏、室速8例）。不良反应：本组未出现药物热原反应、皮疹及过敏性休克。低血压1例收缩压持续2小时<90mmHg，经减用硝酸甘油后不能回升，停用硝酸甘油，给予阿托品1mg血压回升至正常。8例出现1处或2处出血。其中5例为口腔黏膜及牙龈出血，为一过性渗血，3例镜检有红细胞，均未处理而于第2-3天消失。无1例脑出血病例。
2.3急性期（35天）并发症及转归：心律失常发生率41.9%，心源性休克3.2%。4周后检查心动图，无室壁瘤形成，左室射血分数均>50%，无1例死亡及原部位再梗死。
3讨论
溶栓治疗越早越好，多主张在急性心肌梗死发病后6小时内应用，最好不超过12小时。新形成的血栓内富含水分、结构松散纤溶酶原含量高，链激酶易渗透到血栓内并激活纤溶酶原使血栓溶解。从而使阻塞的血管在短时间内得以再通，缺血的心肌得到重新灌注，挽救濒死的心肌细胞，限制梗死范围进一步扩大。
硝酸甘油能扩张冠状动脉缓解痉挛，改善心肌血氧供应，降低心肌氧耗量。在硝酸甘油作用下，非缺血区阻力比缺血区阻力大，就迫使血液从输送血管经侧枝血管而流向缺血区，增加了缺血区的血液供给，亦称此为挤压作用。硝酸甘油亦能改善血管内皮功能，发挥血管内皮舒张因子的作用，改善血管顺应性，降低左室舒张末压，增加运动耐量，防止心室肥厚。
硝酸甘油可以从两方面加强链激酶的溶栓作用。①扩张冠状动脉，缓解冠脉痉挛，增加动脉内径，有利于链激酶渗入血栓内激活纤溶酶原，溶解血栓。②通过激发血管内皮舒张因子，改善血管内皮功能，减少血栓形成，防止再梗死的发生。本组31例患者再通率87.1%，与国内重组链激酶Ⅲ期临床试验475例的血管再通率80.2%相似。且无脑血管意外事件发生，考虑与使用硝酸甘油持续滴注，可很好控制血压，使脑血管张力降低有关。综上所述，该方案是治疗急性心肌梗死安全有效的方法。
参考文献：
[1]重组组织型纤溶酶原激活剂与尿激酶对比研究组，中华心血管病杂志，1999，27（3）：174-177.
[2]链激酶加速溶栓试验协作组.急性心肌梗死患者链激酶加速溶栓疗法的多中心临床试验.中华心病杂志，2001，28（3）：192-195.
[3]郝玉明.硝酸脂类药物的合理应用.临床荟萃，1995，12（6）：13.