多发性硬化的研究文献综述摘要1概述多发性硬化是以中枢神经系统白质脱髓鞘病变为特点,遗传易感个体与环境因素作用发生的自身免疫性疾病,确切的发病机制仍尚未完全确定。对多发性硬化的诊断普遍采用2005年改版的用于MS诊断的McDonald标准,临床上将其分为四型:复发缓解型、继发进展型、原发进展型和进展复发型,其中复发缓解型最为常见。视神经炎(optic neuritis,ON)泛指所有视神经的炎症性病变。其中原发性或特发性脱髓鞘性视神经炎(IDON)是临床最为常见的类型,。该种类型的视神经炎与中枢神经系统疾病多发性硬化(MS)关系密切,二者具有共同的病理改变,部分IDON患者最终演化为MS。目前西医治疗多发性硬化及视神经炎方法多样,但尚无特效治疗,急性期多采用糖皮质激素,缓解期为干扰素,免疫抑制剂等。中药及针灸治疗多发性硬化及视神经炎显示了一定的疗效,可改善症状、体征,延长缓解期和控制复发,减少激素和免疫抑制剂治疗带来的副作用。但中医对脱髓鞘疾病尚无统一的辨证分型标准,因此,在辨证治疗的基础上,厘定概念,规范研究,探讨机理,开发中药新药,有助于提升中医药治疗多发性硬化的水平,更好地发挥中医药的积极作用。2中医对多发性硬化及视神经炎的认识2.1关于中医病名中医无“多发性硬化”或“视神经炎”这一病名,根据该病的临床表现,可分属于“风痱”、“痿证”、“痱”、“眩晕”、“骨繇”、“青盲”、“视瞻昏渺”等病证范畴。结合临床实践,病在“脑与髓”,以痿证统之较为客观。2.2病因病机本病以气血内虚、脏腑功能失调为基础,加之内伤外感、劳倦过度而发。有的因外感湿热之邪,湿热浸淫,上犯于脑,损伤脑髓,气血运行不畅而肢痿不用;或湿热蕴结,三焦气化不利致气不化津,津聚成痰,痰热互结,气滞血瘀,筋脉失养而成痿证。其病因病机总结有三:湿热浸淫、肝肾阴虚、脾胃亏虚。无论哪一种原因,均与“痰”有关。痰之产生,与脾、肺、肾功能失调有关,而痰一产生则停于机体阻滞经络,出现一系列病症。2.3辨证分型本病目前尚未颁布统一的辨证分型标准,临床报道大致有气血亏虚、脾肾两虚,风湿阻络、痰瘀阻络、湿热浸淫、风痰瘀痹、瘀血阻络、气虚血瘀、肝肾亏损、肾阳亏虚、阴虚阳亢、痰湿壅盛、肝肾阴虚兼夹内热痰瘀、气虚络瘀等型。脱髓鞘疾病的中医证候临床研究摘要多发性硬化临床特点一是病程经过反复缓解与复发;二是在中枢神经系统中有多发性病灶,呈现肢体瘫痪、视力障碍等神经功能缺损症状。国内外对MS尚无特殊疗法,西医治疗预后差,病残率高。原发性或特发性脱髓鞘性视神经炎(IDON)是临床最为常见的视神经炎类型。该种类型的视神经炎MS具有共同的怖砀谋?部分IDON患者最终演化为MS。与其他常见疾病比较,脱髓鞘性疾病的发病率相对较低,中医及中西医结合治疗多发性硬化及视神经炎,在改善症状、体征,延长缓解期,控制复发,减少激素、免疫抑制剂副作用,降低致残率等方面均显示一定优势,具有进一步研究的前景。目前中医对于脱髓鞘疾病及多发性硬化的病因、病机的文献和临床报道均较少,中医证候研究存在中医辨证分型多,辨证标准不一,且多属个人经验总结较多,缺乏临床系统调查依据等不足。中医对脱髓鞘疾病认识亟待丰富,对于其证候特征、临床辨证论治的经验有待进一步积累。尤其对于在临床调查基础上的证候的客观化描述,对于深入研究脱髓鞘疾病的中医辨证论治具有较大的临床意义。本课题在临床调查基础上,对脱髓鞘疾病多发性硬化及视神经炎所涉及的常见中医症状、证型的分布特征给予客观描述,并尝试对多发性硬化及视神经炎的中医证候进行量化分析,以期进一步明确脱髓鞘疾病的辨证要点,为探索脱髓鞘疾病中医辨证论治的客观化研究提供参考。1材料和方法病例来源于2008年1月～2009年1月在北京西苑中医院及北京同仁医院神经内科病房及门诊就诊的患者。其中病例组69例多发性硬化及视神经炎的患者;对照组30例非脱髓鞘疾病患者。多发性硬化的诊断标准根据2005年改版的McDonald标准。视神经炎诊断标准根据美国视神经炎研究小组在ONTT中提出的视神经炎标准。脱髓鞘组纳入标准:(1)年龄18～60岁,男女均可(2)符合多发性硬化或视神经炎诊断。排除标准:(1)除多发性硬化及视神经炎的其他脱髓鞘疾病(2)入组前6周内使用免疫抑制剂治疗(3)严重精神疾患不能配合临床调查者(4)同时参加其他研究者。经文献调研,根据多发性硬化及视神经炎发作特点和常见伴随症状、表征组成中医证候调查表。符合纳入标准的患者填写中医证候调查表。利用SPSS13.0统计软件建立数据库,将调查表中的所有数据录入数据库,进行统计分析,分析脱髓鞘疾病的证候特征。2结果2.1样本特征性别分布:脱髓鞘组69例,男性20例,占29.0%,女性49例,占71.0%,男女比例约为1:2.3;对照组30例,男性12例,占40%,女姓18例,占60%,男女比例约为1:1.5。年龄分布:脱髓鞘组年龄在6～59岁,其中30～39岁占50.8%,41～50岁18.5%,51～60岁占20.0%,平均39.5岁,多发性硬化患者6～59岁,平均40.9岁;视神经炎患者23～56岁,平均37岁。对照组年龄21～64岁,平均32.5岁。2.2发作特点脱髓鞘组中视神经功能缺损占占第一位,为63.1%,其中以视力减退为主。肢体麻木占第二位,为46.2%(在多发性硬化患者中占第一,为60.1%)。第三为感觉异常,占30.8%。对照组中,肢体无力与感觉异常发生率较高,分别占30.0%和43.3%。2.3中医表征脱髓鞘组出现率超过50%的症状多发性硬化为健忘,视神经炎为心烦和少气懒言。出现率在40%-50%者多发性硬化为心烦,少气懒言,腰膝酸软,情绪低落,多梦,神疲乏力,睡眠浅且反复醒;视神经炎为动则汗出,头痛,腰膝酸软;出现率在30%-40%者多发性硬化为怕热,纳少,大便干结,耳鸣;视神经炎为怕冷,健忘,情绪低落。总出现率在30%以下的症状有46小项。而多发性硬化中出现率在20%上的症状有25小项,而视神经炎中出现率在20%上的症状有12项。出现率均在20%以上的症状有怕冷,大便干结,小便短赤,头晕,头痛,心烦,胸闷,健忘,少气懒言,腰膝酸软,情绪低落,多梦。对照组中医症状出现率在0.0%～26.7%之间,且出现率超过20%的症状只有2个,其余均在20%以下。舌象统计脱髓鞘组出现率最高的为舌体胖大(26.5%),舌质淡(32.7%),苔薄白(30.9%),其次为舌体瘦小,舌胖大有齿痕,舌色淡红或红,苔薄黄,黄腻,白腻。对照组舌体正常有齿痕,舌淡红,苔薄白者占多数。脉象统计脱髓鞘组单一脉象共有五种,以细脉出现最多。复合脉象2种,沉细脉最多见。3脱髓鞘疾病的中医证候多元统计分析聚类分析:将中医表征所有原始变量分别做变换处理,采用SPSS13.0之K-Means Cluster进行快速样本聚类(O型聚类),分别聚为三类、四类、五类。聚为3类时每组证侯相对较为单纯,出现的表征数量比较适中,而聚为4,5类时组间表征重复率较高,组内表征过多,且复合证候多,故选择聚为3类为最终结果:脾肾亏虚(30.8%),气血亏虚(32.3%),肝肾阴虚、气虚证(36.9%)。4脱髓鞘疾病的中医证候列联表独立性检验运用列联表独立性检验,显示多发性硬化患者在第三类中的分布最多,占39.0%,视神经炎病人中第二类的比例最高,占45.8%。多发性硬化和视神经炎的病人的证候分布比例无显著性差异。服用激素的患者在第三类中的分布最多,占44.1%,而没有服用激素的病人中第二类的比例最高,占45.2%,服用激素的患者与不服用激素的患者的证候分布存在一定差异性5讨论5.1样本特征和发作特点:以女性居多,30～40岁患者较多。临床上以视神经功能缺损最多见,其次为肢体麻木和感觉异常。多发性硬化与视神经炎的临床症状与其他疾病相较具有其自身特征性,主症之间具有一致性,各自又有偏重,多发性硬化患者的躯体症状较多,而视神经炎患者主要以视神经损害为主。5.2中医表征临床调查显示出现率均在20%以上的症状有怕冷,大便干结,小便短赤,头晕,头痛,心烦,胸闷,健忘,少气懒言,腰膝酸软,情绪低落,多梦。5.3统计与分析采用聚类分析获得脱髓鞘疾病中医证候主要有:1.脾肾亏虚(30.8%),2.气血亏虚(32.3%),3.肝肾阴虚、气虚证(36.9%)。运用列联表独立性检验,发现多发性硬化患者在肝肾阴虚、气虚证中的分布最多(39.0%),其次为脾肾亏虚(36.6%),在气血亏虚中分布最少(24.4%)。视神经炎病人中气血亏虚的比例最高(45.8%),其次为肝肾阴虚、气虚证(33.3%),分布最少的是脾肾亏虚(20.8%)。两者在证候分布上无显著性差异(p值为0.173)。服用激素的患者在肝肾阴虚、气虚证中的分布最多(44.1%),其次为脾肾亏虚(35.3%),气血亏虚中分布最少(20.6%)。没有服用激素的病人中气血亏虚的比例较高(45.2%),其次为肝肾阴虚、气虚证(29.0%),分布最少的是脾肾亏虚(25.8%)。两者在症候分布上存在一定差异性(p值为0.105)。多发性硬化病人的证候分布与服用激素病人的证候分布相似,说明长期反复应用激素可能为导致肝肾阴虚证的重要因素。神经炎病人的证候分布与没有服用激素病人的证候分布相似,说明随着视神经炎逐渐向多发性硬化发展,其证候也逐渐向多发性硬化的的证候转归。另外一种可能是,多发性硬化反复发作,反复应用激素的结果。以上结果与近年来的文献报道辨证的结果存在一定差异,本课题采用了涵盖涉及表征较为广泛的中医证候调查表,同时采用了聚类分析的方法,可能是导致本课题与文献报道辩证类型不同的主要原因,减少人为的选择性差异,目的在于更为客观的反映脱髓鞘疾病中医证候的本来面目。其次:1,不同医生对辨证标准的掌握存在差异;2,医生在采集症状时可能有一定片面性,造成对同一病例辨证分型不同;3,现有的辨证要点在证型的界定上不够明确。另一方面,本课题设计时1,进行聚类分析时选择出现率大于等于三分之一的表征作为判断证候的依据,是否合适有待探讨;2,观察表的内容可能尚不够全面;3,病例数量明显不足,尚需更大样本验证。无论如何,现代统计方法所总结的中医辨证方法尚需与传统的中医治疗脱髓鞘疾病的经验相衔接,这也是今后有待进一步研究的课题。