[背景]关于射频热凝靶点消融术结合臭氧治疗腰椎间盘突出症的研究腰椎间盘突出症是引起腰腿痛最常见的疾病,它是以神经损害为特征的综合征,由突出的髓核组织刺激引起,产生各种炎性介质及自身免疫成分,导致继发性神经对压力的高度敏感性。传统的治疗方法主要有保守治疗和开放性手术治疗,其中保守治疗以针灸、按摩、牵引为主,无法从根本上解决椎间盘的病变；而开放性手术治疗创伤大,破坏了腰椎的正常生理结构,易引起腰椎不稳、神经损伤等严重并发症。1981年Sluijter首先开始直接利用射频作用于椎间盘组织,进行椎间盘突出症的治疗。该方法利用射频通过特定穿刺针,精确输出超高频电流使局部组织产生局部高温,一方面使维持胶原蛋白三维结构的共价键断裂,从而使胶原蛋白固缩,体积缩小,盘内压力减小：另一方面可使伸入纤维环内层的伤害感受器消融,并阻止神经长入,减少椎间盘退变组织对神经的刺激。同时,还能毁损电极周围的窦椎神经末梢,直接缓解间盘源性疼痛,从而达到治疗疾病的目的。射频技术的优势是温度可控、时间可控、能显示阻抗、专门设置有神经刺激功能,可发现和准确定位感觉神经和运动神经,能有效地避免对神经、脏器等的损伤,于2000年7月被FDA批准用于治疗腰椎间盘突出症。而经皮穿刺臭氧椎间盘溶解术是近年来在欧洲国家广为流行的治疗椎间盘突出症的微创新技术,其原理是将臭氧注射入椎间盘内,破坏髓核中的蛋白多糖,使髓核变性、坏死、萎缩,从而缓解对神经根的压迫,同时还具有镇痛、消除神经根无菌性炎症、抑制免疫反应等作用。射频治疗完毕后,保留射频针在原位,给予臭氧治疗,充分利用两者各自的优点,可以大大提高椎间盘突出症的疗效。近年来,国内王忠华、申帮利等已经进行射频靶点热凝消融术联合臭氧治疗腰椎间盘突出症的临床研究,并取得良好的疗效。关于红外热像技术在辅助诊断腰椎间盘突出症上的意义红外热像在临床上的应用历史并不很长,1800年英国天文学家威·赫胥尔发现了红外热成像技术,一直到1956年R.Lawson开始用于乳腺癌的诊断才开创了红外热像诊断的新纪元。近几年来,由于光电技术、计算机多媒体技术的发展,使热像仪的分辨能力、清晰度进入了可以满足临床需要的水平,红外热像技术在临床诊断上的应用开始受到重视,并逐步扩展到临床各个领域,如在乳腺肿瘤、骨肿瘤、周围血管疾病诊断及断肢再植病情观察等已有成熟应用,中华医学会也于2001年正式举行了红外热像学术交流会。医用红外热像技术是医学技术和红外摄像技术,计算机多媒体技术结合的产物,是利用人体红外线辐射成像原理,研究体表温度分布状态的一种现代物理学检测技术。人体是一个天然的生物发热体,由于其在解剖结构、组织代谢、血液循环及神经状态等方面的不同,从而机体各部位温度不同,形成不同的热场。红外热像仪通过光学电子系统将人体辐射的远红外光波经滤波聚集,调制及光电转换,变为电信号,并经A／D转换为数字量,然后经多媒体图像处理技术,把不可见的体表温度变化转变为可视性的和可定量的红外热图,揭示人体温度的分布及其变化规律,从而对疾病做出诊断。在大量的临床实践中,我们发现在腰椎间盘突出症的诊断上经常会遇见临床症状和影像学改变不符的情况：①假阴性,患者有明显的腰痛和典型的神经根压迫症状,但CT、MRI检查后却发现椎间盘突出的并不明显,或者仅有轻微的膨出,甚至突出方向与出现症状的部位不一致；②假阳性,健康人群体检时发现椎间盘突出的影像学改变,但是患者却没有腰椎间盘突出症的相关症状。这给医生在临床诊断和治疗时带来了一定的困难,因此作为功能性诊断方法的红外热图技术在腰椎间盘突出症的诊断上就具有它的实际意义。[目的]本研究拟通过红外热像技术比较射频热凝靶点消融术结合臭氧治疗腰椎间盘突出症与传统保守治疗方法治疗腰椎间盘突出症后红外热像的改变,探讨为腰椎间盘突出症的临床治疗效果评估和转归提供一种客观评价手段。[方法]选取符合条件的46例腰椎间盘突出患者参加本临床研究。采用随机对照分组的方法,通过随机数字表将患者分为射频治疗组23例和保守治疗组23例；两组患者均有良好的依从性,无脱落现象。射频治疗组：男15例,女8例,年龄18-81岁,平均年龄(50.3±18.1)岁,病程0.5-198月,平均(31.7±40.4)月。保守治疗组：男12例,女11例,年龄27-79岁,平均年龄(50.0±16.7)岁；病程0.3月-120月,平均(29.2±28.8)月。两组患者均行腰椎间盘CT检查。两组一般资料无显著差异(P>0.05),提示随机分组均衡,具有可比性。将两组患者分别进行射频热凝靶点消融术结合臭氧治疗与传统保守治疗,治疗前后使用远红外热像仪检测双下肢温度差(△T),并与临床改善情况(VAS)进行对比分析。红外热像检查方法患者在安静的检查室内将受检部位裸露15min,然后在摄像头前站定,检查部位为健侧及患侧下肢的大腿前面、膝盖前面、胫前、踝前、大腿后面、胭窝、小腿后面、足底8个区域(见图2),每个区域均进行温度测量。射频治疗组在治疗前及治疗后3天分别进行红外热像检查,保守治疗组亦在治疗前及治疗1疗程(10天)后分别进行红外热像检查在并记录双下肢温度差(△T=T健侧-△T患侧)变化,分析热图变化特点。治疗方法射频组：术前完善相关检验及检查,仔细阅读MRI和CT片,确定椎间盘突出的具体部位。器械采用北京北琪公司生产的R-2000B射频热凝消融器及配套的穿刺针和相应的电极以及德国赫尔曼MED臭氧发生仪,在C形臂X线监测下进行操作。患者取俯卧位,常规用碘酒、酒精消毒腰部手术消毒范围,铺无菌手术单。球管视野以病变椎间隙为中心,以后路旁正中小关节内侧缘为穿刺点,正前后位及侧位定位标记。沿穿刺路径的皮肤、皮下及浅层肌肉注射2m12%利多卡因局部麻醉后,在侧位透视下射频针导管进入病变椎间隙,缓慢前行,针尖至椎间盘中后1/3,正侧位透视显示针尖位于椎间盘内。拔除导管针内芯,插入射频电极针,接好导线,按射频仪的操作规程开机操作,测试电极针所在部位电阻,用1-2.5V,100Hz,1.0ms的电流刺激。若患者无不适,再用1-2.5V,2Hz,1.0ms电流刺激,观察患者是否有。如无肌肉跳动及不适,则按连续模式射频热凝治疗,依次从70、80、90、95℃逐渐升温,在患者能够耐受的最高温度下连续治疗3个周期,每个周期60s。最后接上灌满臭氧的10ml灭菌注射器,在侧位透视下缓慢注入臭氧。术后嘱患者去枕平卧6小时,避免腰部过度活动。保守组：①平卧硬板床,佩戴腰围；②腰椎盆骨牵引,重量约为体重的1/3,每次30mmin,1日1次；③手法治疗,放松腰部肌肉,按压腰骶部及疼痛部、压痛点；④物理治疗：超短波治疗,电极置于腰腹部对应位置,每次15min,1日1次；低周波治疗,痛点放置电极,耐受量,每次20min,1日1次。以上治疗均连续治疗1疗程(10天)。[疗效评价指标]视觉模拟量表(Visual analogue scale,VAS)评分比较；[统计学方法]采用SPSS17.0统计软件,两组显效率及有效率比较分别使用χ2检验进行统计学分析,两组治疗前比较用两样本t检验进行统计学分析,两组治疗后及治疗前后差值比较分别使用协方差分析进行统计学分析；P<0.05为差异有显著性意义。[结果]射频治疗组整体疗效显著优于保守治疗组,两组差异均有统计学意义(Z=-2.957,P=0.003<0.01)；射频治疗组治疗后热图温差比保守治疗组显著降低,差异有显著性意义(F=14.42,P=0.00<0.01)；射频治疗组治疗后热图温差△T后比治疗前显著降低,差异有显著性意义(Z=-3.406,P=0.001<0.01)；射频治疗组治疗前后温差改变△T前-后比保守治疗组显著增大,差异有显著性意义(F=8.150,P=0.005<0.01)。[结论](1)治疗前后双下肢温度差(△T)的降低幅度与临床症状改善情况成正比关系。(2)红外热成像技术可作为射频热凝靶点消融术结合臭氧治疗腰椎间盘突出症疗效的一种客观评估指标。