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目的:连续性肾脏替代治疗(Continuous renal replacement therapy,CRRT)是感染性休克伴急性肾损伤的一项有效治疗手段,同时也是目前研究的热点,尤其在模式、治疗时机、剂量、抗凝、膜材质等选择方面争议较大。至今,感染性休克伴发急性肾损伤患者CRRT治疗中的优劣目前还无法定性,国内外研究报道的结果也不尽相同,这部分患者抗凝策略选择仍然是CRRT技术难题,特别是不同抗凝方式对滤器效能比较临床研究相对较少。本研究为回顾性研究,选取以CVVH模式采用普通肝素抗凝、枸橼酸体外局部抗凝与无抗凝(无抗凝+间断生理盐水冲洗)常用三种抗凝方案,从抗凝效果、患者预后以及滤器使用效能等方面对比三种抗凝方法在感染性休克伴有急性肾损伤(Acute kidney injury,AKI)患者中运用优劣,从而为此类患者选择合理抗凝方案提供进一步证据。方法:本文采用回顾性病例对照研究,认真选取2015年1月至2018年1月期间,河北北方学院附属第一医院、河北北方学院附属第二医院、张家口市第一医院3个临床中心收治的明确诊断为感染性休克伴发AKI 2期、3期患者为所需研究资料。根据抗凝方案的不同进行分组,采取小剂量肝素抗凝为A组;采取枸橼酸体外抗凝为B组;采取无抗凝生理盐水冲洗抗凝为C组。(1)统计三组患者滤器寿命,上机前后胯膜压;(2)统计三组患者CRRT治疗前(T0)、治疗48小时后(T48h)的凝血功能、血常规、肾功能、肝功能等;(3)统计三组患者入院后6小时以及24小时时血乳酸浓度,并且计算6小时血乳酸清除率;(4)统计三组患者的血压、心率、呼吸、体温、经皮血氧饱和度以及意识等生命体征指标变化;(5)统计三组患者出血、机体代谢、低钙血症等相关并发症率、ICU住院时间、病死率。结果:本次研究从三个临床中心总共纳入了符合条件的270例患者,其中因患者家庭放弃治疗、因死亡而CRRT治疗未满48h以及其他因素导致无法评估效果的55例患者均予以剔除,最终A组为70例,B组为71例,C组为74例。三组研究结果情况如下:1.三组患者在性别比、平均年龄、平均体质量方面比较,均差异无统计学意义(均P>0.05)。2.三组患者在主要疾病诊断、APACHEⅡ评分[(24.58±4.12)vs(23.51±4.09)vs(21.63±4.67)]、SOFA评分[(3.12±0.72)vs(3.01±0.65)vs(3.15±0.52)]以及BUN[(28.68±4.81)vs(25.58±5.13)vs(27.77±4.23)]等方面比较,差异无统计学意义(均P>0.05)。3.A组、B组、C组滤器寿命分别是(27.38±8.54)h、(39.24±12.11)h、(20.37±10.36)h,B组患者滤器使用时间较A组、C组明显延长,A组滤器使用时间较C组明显延长,三组间差异均有统计学意义(P<0.05)。A组、B组、C组滤器使用显效率分别是72.9%、90.1%、56.8%,B组患者滤器使用显效率明显高于A组与C组,而A组又明显高于C组,三组间差异均有统计学意义(P<0.05)。4.三组患者上机前、6h、12h跨膜压值比较,差异无统计学意义(P>0.05),在上机18h时,B组跨膜压值(mmHg)明显低于A组与C组[(147.51±76.35)vs(155.47±50.62)与(162.17±50.46)],A组明显低于C组[(155.47±50.62)vs(162.17±50.46)],差异有统计学意义(P<0.05)。5.三组患者CRRT治疗后BUN、SCr值较治疗前均显著降低,差异均有统计学意义(P<0.05);组间比较,B组患者治疗后BUN水平、SCr水平改善程度明显优于A组、C组(P<0.05),而A组患者治疗后BUN水平、SCr水平改善程度则明显优于C组(P<0.05)。6.A组与C组患者治疗后APTT值较治疗前明显延长[(38.93±6.70)s vs(43.41±8.40)s,(41.46±5.48)s vs(47.24±10.55)s],而PLT值(×10~9/L)则较治疗前显著降低[(173.64±42.28)vs(123.51±51.64),(170.51±38.28)vs(116.17±60.63)],差异均有统计学意义(P<0.05);B组患者治疗前后APTT值以及PLT值(×10~9/L)变化不明显[(40.02±7.51)s vs(39.27±7.32)s,(168.12±40.13)vs(161.75±34.63)],差异无统计学意义(P>0.05);三组患者治疗前后PT值变化[(14.92±2.71)s vs(15.78±3.19)s,(13.68±2.63)s vs(13.23±3.74)s,(13.59±2.05)s vs(14.20±4.11)s],差异无统计学意义(P>0.05)。组间比较:B组患者治疗后APTT值、PLT值显著优于A组与C组,差异均有统计学意义(P<0.05)。7.B组患者入院后6h、24h时血乳酸清除率明显高于A组与C组,而A组患者入院后6h、24h时血乳酸清除率明显高于C组,三组差异有统计学意义((30.25±10.32)vs(24.11±9.26)vs(18.84±8.16),(48.54±14.43)vs(37.91±8.28)vs(31.09±10.27),P<0.05)。8.三组患者CRRT前后WBC水平、HGB水平以及ALT水平、TBIL水平变化,均无统计学差异(P>0.05);组内比较,三组各项血常规、肝功能指标比较,差异无统计学意义。9.三种抗凝技术治疗过程中,在出血、低钙血症、代谢并发症方面比较,差异无统计学意义(P>0.05);B组患者死亡率明显低于A组与C组(38.0%vs 51.4%vs 54.1%),差异有统计学意义(P<0.05)。结论:1.肝素抗凝、枸橼酸体外抗凝与无抗凝生理盐水冲洗这三种抗凝方案对感染性休克合并急性肾损伤患者血常规、肝功能无明显影响;2.枸橼酸体外抗凝在改善感染性休克合并急性肾损伤患者肾脏功能、提高滤器使用效能、延长滤器使用寿命方面,明显优于肝素抗凝、无抗凝生理盐水冲洗法;3.枸橼酸体外抗凝在提高感染性休克合并急性肾损伤患者预后、减少临床死亡率方面,优于肝素抗凝、生理盐水冲洗法,且不会增加出血、低钙血症、机体代谢等相关并发症率,相对安全可靠。