椎管内麻醉是国内下腹部手术常选择的麻醉方法。术中牵拉、紧张、焦虑等强烈的应激反应会引起血流动力学的波动，增加心肌氧耗，从而升高围手术期心脑血管意外的发生率。术中清醒会引起患者的恐惧，对患者产生一定的精神创伤。适当的镇静可以让患者在睡眠中安度手术，减少应激引起的各种并发症。椎管内麻醉加镇静已广泛的应用于临床麻醉中，可减少牵拉反应及紧张引起的震颤。理想的镇静药物应具备以下的特性：①具有足够的镇静作用，同时在必要的时候可被唤醒；②兼有镇痛、抗焦虑作用；③无呼吸抑制，且血流动力学稳定，无药物蓄积；④有合适的半衰期；⑤副作用少，不会引起恶心呕吐。目前椎管内麻醉的辅助用药主要有咪达唑仑和阿片类混合剂、丙泊酚、氟芬合剂、氯胺酮及右旋美托咪啶等。　　右旋美托咪啶（Dexmedetomidine）简称 DEX，是新型的高选择性α2受体激动剂，具有镇静、镇痛、抗焦虑及对应激、牵拉引起的交感反应有抑制作用[1]。DEX在椎管内麻醉辅助镇静的优势在于：①DEX产生类似正常睡眠的可唤醒镇静作用，表现为镇静时只是轻度、功能性的认知减退，因此在术中既能减少患者术中的紧张、焦虑，又能在必要的时候与医生及护理人员合作，并能表达不适感。Turan等[1]研究证实具有可唤醒作用的DEX可有效用于硬膜外麻醉下行无张力尿道中段吊带术患者的术中镇静、抑制牵拉而不影响术中实行咳嗽实验；②DEX对呼吸的抑制轻微，在推荐剂量静脉推注时，动脉氧分压（PaO2）、脉搏血氧饱和度(SpO2)、呼气末二氧化碳分压（PetCO2）等均无明显变化[2]。个案报道[3]即使使用推荐剂量10-15倍的DEX，在吸入空气的条件下，仍能维持患者的SpO2及PetCO2正常范围内。其次，Groeben等[4]在动物实验发现DEX还有预防因组胺释放引起的支气管收缩。此外，DEX还具有良好的止涎作用，便于术中呼吸道的管理；③DEX对椎管内麻醉引起的寒战、牵拉反应有一定的抑制作用[1，5]；④与其它镇静药物相比，DEX的副作用相对较少，主要包括高血压、低血压、窦性心动过缓、反胃、口干。与传统的辅助镇静药咪达唑仑相比，不会产生术后躁动及术后谵妄，且能有效减少围手术期躁动、谵妄的发生率[6]。　　目前国内外关于DEX用于椎管内辅助镇静的研究主张采用负荷剂量加持续静脉维持的输注方法。一般使用剂量为首剂DEX0.4-0.5μg/kg，5-10 min内静脉泵注后，以0.2-0.7μg/kg/h的速度持续泵注。报道表明这种泵注DEX的方法可为椎管内麻醉的患者提供安全有效的辅助镇静。　　肌肉注射DEX是一种新的给药途径。它具有操作简单、无需泵注器材及静脉通道等的优点。对一些静脉通道建立困难的患者、不能合作的小儿、精神障碍患者有着很大的优势。国外文献报道肌注DEX有较高的生物利用度，成人肌注DEX后，约12min起效，半衰期为2h左右[7]。另外，肌注后DEX缓慢入血，可减少因大量 DEX一次性入血后引起的剂量依赖性的心率降低及兴奋外周α1受体引起的短暂血压升高。目前肌注DEX的方法已经有效地应用于成人及小儿的术前、术中镇静[8-11]。综合文献，我们分析认为单次肌注起效快，作用时间较长，可为椎管内麻醉下行短小手术的患者提供满意的镇静效果。目前并没有关于单次肌注DEX用于椎管内麻醉辅助镇静的报道。　　本研究意在①比较单次肌注不同剂量DEX辅助用于椎管内麻醉的镇静效应及安全性；②寻找DEX用于椎管内麻醉术中辅助镇静的合适肌注剂量；③比较单次肌注合适剂量DEX与静脉注射负荷剂量DEX后持续泵注DEX用于椎管内麻醉辅助镇静的效果及安全性。　　第一部分：肌注不同剂量右旋美托咪啶用于腰硬联合麻醉患者术中镇静的有效性及安全性　　目的：　　观察单次肌注不同剂量右旋美托咪啶（Dexmedetomidine，DEX）用于腰硬联合麻醉患者术中镇静的有效性及安全性，并寻找椎管内麻醉术中辅助镇静的合适DEX肌注剂量。　　方法：　　100例腰硬联合麻醉（CSEA）下行择期腹式全子宫切除术的患者，年龄30岁-50岁，ASAⅠ-Ⅱ级，随机分为肌注DEX组（D1、D2、D3、D4组）及对照组（C组），每组20例。C、D1、D2、D3、D4组分别于CSEA麻醉平面稳定后臀部肌注DEX0、1.5、2、2.5、3μg/kg。入室后每隔5min连续记录患者的血压（BP）、心率(HR)、脉搏血氧饱和度(SpO2)及脑电双频指数（BIS）。肌注 DEX后每5min进行1次警觉/镇静（OAA/S）评分，记录肌注不同剂量组及对照组24h内低血压、高血压、窦性心动过缓、牵拉反应、寒战、头晕、过度镇静、术后躁动、呼吸抑制的发生率及患者的总体镇静满意度评分。　　结果：　　随着DEX剂量的增加，患者镇静满意度增加，D1、D2组患者不能达到满意的镇静程度，D4组有50％患者出现过度镇静。DEX各剂量组镇静起效时间约为15min，组间无明显差异，但随着剂量的增加DEX镇静达峰时间有所延迟。与C组相比，D1、D2组患者低血压发生率显著增加，D3、D4组窦性心动过缓发生率显著增加。D2、D3、D4组患者各有1例患者出现头晕。D3、D4组患者术中镇静满意度评分分别为（4.29±0.45）和（4.11±1.31），明显高于C组（2.79±0.25）、D1组（3.09±0.81）及D2组（2.79±1.09）。　　结论：　　单次臀部肌注2.5μg/kg DEX可为腰硬联合麻醉下行腹式全子宫切除的患者提供满意的术中镇静，但需留意可能出现的窦性心动过缓、低血压及头晕。　　第二部分：静脉持续泵注DEX与肌注DEX的镇静效应及安全性比较　　目的：　　比较腰硬联合麻醉后静脉持续泵注DEX及肌肉注射DEX的镇静效应及安全性。　　方法：　　60例择期腰硬联合麻醉下行腹式全子宫切除手术的患者，年龄30岁-50岁，ASAⅠ-Ⅱ级，随机分为静脉泵注组（IV组）及肌注组（IM组），每组20例。CSEA麻醉平面及患者血压、心率稳定后，IV组10min内缓慢静脉注射DEX0.5μg/kg负荷剂量后以0.3μg/kg/h维持至术毕，臀部注射生理盐水3ml。IM组于右臀部予以肌注DEX2.5μg/kg，并静脉泵注生理盐水（2ml/h）。入室后每隔5min连续记录患者的BP、HR、及SpO2、BIS值。肌注DEX后每5min进行1次OAA/S评分。负荷剂量注射DEX及肌注DEX后2h、3h随访并记录BP、HR、OAA/S评分。记录注药后24h内低血压、高血压、窦性心动过缓、牵拉反应、寒战、头晕、过度镇静、术后躁动、呼吸抑制的发生率及患者的总体满意度评分。　　结果：　　两组患者均得到了满意的镇静效果，注药后（IV组负荷剂量后）IV组平均8.3min起效，约15.1min达到满意的镇静效应；IM组起效时间平均约14.5min，达峰效应平均时间为32.7min。两组间起效时及达峰效应时的OAA/S评分及BIS值无显著性差异。与注药前相比，IV及IM组SBP、DBP分别于注药后5min、15min下降（P<0.05），注药后15min、30min显著降低（P<0.01）；两组注药后HR于10min明显降低（P<0.05），表现为麻黄碱及阿托品的使用次数明显高于同组其他时间段（P<0.05）。在阿托品及麻黄碱的干预下，IV组较注药前 SBP、DBP、HR分别降低（23.2±2.1）%、（14.1±1.5）%、（14.3±2.7）%，IM组分别降低为（19.2±1.9）%、（15.3±2.3）%、（16.3±3.5）%。两组术中及注药后24h不良事件的发生率无显著差异。　　结论：　　静脉输注负荷剂量DEX0.5μg/kg后以0.3μg/kg/h维持和肌注DEX2.5μg/kg都能为椎管内麻醉的患者提供满意的镇静效应。肌注组起效及达峰时间较静脉泵注组分别晚约10min、17min。两种注药途径都会产生低血压及窦性心动过缓，只是产生的时间段有所差异。