背景:肝性胸水（HH）是发病较少见且难治的失代偿期肝硬化并发症之一,当前对其研究相对较少。HH通常被定义为慢性肝病和门静脉高压患者在无潜在心肺疾病的情况下的漏出性胸腔积液,通常超过500ml。本文就HH的临床特征、预后生存相关因素做一基本研究。目的:通过回顾性分析本院近8年失代偿期肝硬化患者及HH患者的临床资料,描述HH患者的临床特征,并着重分析影响HH患者预后生存的相关危险因素,提高对HH疾病的特点及预后危险因素的认识,为该病的早期诊断、治疗及预后判断提供理论依据。资料和方法:回顾性研究分析2013年1月至2021年6月于吉林大学第一医院住院并符合失代偿肝硬化有腹水而无胸腔积液患者1698例及HH患者131例的病历。详细搜集患者的临床资料,包括性别、年龄、吸烟史、饮酒史、基础疾病、病因、诱因、C-P评分及分级、HE分级、MELD评分、白蛋白-胆红素（AIBL）评分、中性粒细胞计数与淋巴细胞计数比值（NLR）、失代偿事件以及相关重要实验室血清学指标等,并进行统计和分析。对所有纳入患者进行随访,直至终点事件（死亡）发生,并记录存活时间。对截止随访起始时间为2019年06月的失代偿肝硬化有腹水而无胸腔积液患者624例及HH患者113例纳入倾向性评分匹配,将匹配后的患者分为HH组（n=106）和非HH组（n=106）。分析HH患者临床特征、预后影响因素及HH在失代偿期肝硬化患者中的预后影响。正态分布的计量资料两组间比较采用t检验;非正态分布的计量资料两组间比较采用Mann-Whitney U检验,计数资料两组间比较采用卡方检验。采用SPSS 26.0比较两组间患者的临床资料,生存分析采用Kaplan-Meier曲线和log-rank检验,并采用R 4.1.3进行生存曲线绘图。使用单变量Cox比例风险模型评估不同变量对生存时间的影响。通过风险比（Cox）及其95%置信区间估计每个变量的贡献。所有对生存有显著影响的变量被纳入多变量Cox比例风险模型。P＜0.05具有统计学意义。结果:第一部分:临床特征1.一般资料:本组纳入HH患者131例,男:女为80:51（1.57:1）,其中存活30例,死亡101例。总体病死率为77%,死亡患者中男性患者比例显著高于女性68:33（2.06:1）。年龄整体分布在25-81岁之间,平均年龄52.76±11.88岁,45岁及以上HH患者最多,共计112例（85.5%）。2.HH主要病因:所有患者均为失代偿期肝硬化,共计131例;乙肝肝硬化55例（42%）;酒精性肝硬化29例（22.1%）;丙型肝炎后肝硬化和原发性胆汁性肝硬化分别占15例（11.5%）、10例（7.6%）,其他病因占22例（16.8%）。3.症状与体征:腹胀和呼吸困难是最常见的临床症状,分别为108例,占82.4%和89例,占67.9%;脾大110例,约占84%,为最常见的体征;其次是目黄尿黄者54例,占42.2%。4.HH合并失代偿期并发症:131例患者均存在不等量的腹水,是最常见的失代偿期并发症;其次是低钠血症和低钾血症;合并肝性脑病、消化道出血和肝肾综合征者相对较少。5.HH影像学表现:131例患者中以大量胸水为主,108例,占82.4%;其次为中等量19例,占14.5%;少量者4例,占3.1%;所有患者均存在胸水合并腹水,其中大量胸水合并大量腹水者87例,占66.4%。胸水位于右侧者占绝大多数,为107例,占81.7%;左侧者16例,占12.2%;双侧者8例,占6.1%。6.HH血清学检验:首次确诊时,部分患者AST、ALT、GGT、ALP、TBIL、TT、APTT、PT、INR均有不同程度的升高;约有96%以上的患者CHE及ALB低于正常值范围;血小板（PLT）降低者109例,达83.2%;凝血酶原活动度降低者111例,达84.7%。7.MELD、MELD-Na评分与ALBI、Child-Pugh评分及分级:本研究中Child-Pugh分级为A级有3例（2.3%）,B级有42例（32%）,C级有86例（65.7%）;MELD评分≤15分有107例（81%）,MELD评分＞15分有24例（19%）;MELD-Na评分≤16分有101例（77%）,MELD-Na评分＞16分有30例（23%）;ALBI分级为1级有2例（1.5%）,2级有37例（28%）,3级有92例（70.5%）。8.胸水基本特征及治疗:首次确诊时,在本研究中,以漏出液为主有79例（81.6%）,渗出液有18例（18.4%）;55例患者获取了胸腔积液脱落细胞,以淋巴细胞合并间皮细胞为主,占65%;血清腹水白蛋白梯度（SAAG）≥11g/L者占80.4%,血清胸水白蛋白梯度（SPAG）≥11g/L者占78.3%,表明大多数腹水及胸腔积液均为门静脉高压导致;治疗上以胸腔穿刺置管引流联合药物治疗为主,有111例（85%）,单纯药物治疗有20例（15%）;后期治疗时,行TIPS治疗1例,肝移植治疗者3例,其MELD评分均较首次确诊时明显升高。9.HH死亡率:基于101例HH患者出现了终点事件（死亡）,其30天、90天、6个月、1年、2年、3年、4年、5年的死亡率分别为8.9%、15.8%、22.8%、37.6%、70.3%、94.1%、98.1%、100%;男性的死亡率在各个时间段明显高于女性,总体2年死亡率已经超过三分之二,5年死亡率为百分之百。HH无移植患者队列中位随访时间为45个月,中位生存时间为21个月;在6个月、1年及2年的生存率分别为77.2%、62.4%、29.7%。第二部分:预后相关因素分析1.HH患者单因素Cox比例风险模型生存分析:首次确诊时,男性、肝衰竭、肝性脑病、低钠血症、TBIL与预后生存相关（P值均＜0.05）,其中男性、肝性脑病、低钠血症与预后生存显著相关（P值均＜0.01）。2.HH患者多因素Cox比例风险模型生存分析:将单因素Cox比例风险模型中与生存相关的因素男性、肝衰竭、肝性脑病、低钠血症、TBIL、PT（P值均＜0.1）纳入多因素Cox比例风险模型中,调整其他混杂因素后,男性、肝性脑病的P值均＜0.05,表明在HH患者队列中,男性、合并肝性脑病与肝脏相关无移植死亡的高风险独立相关。3.HH患者亚组生存分析:基于以上高风险独立相关因素,对128例无移植HH患者进一步进行亚组分析。可见,与女性患者相比,HH存在和男性患者明显恶化的生存;男性组中位生存时间为18个月;女性组中位生存时间为26个月。当HH患者合并失代偿期并发症肝性脑病时,生存时间明显缩短,预后差,肝性脑病组中位生存时间为9.5个月;非肝性脑病组中位生存时间为23个月。4.624例非HH患者和113例HH患者进行了基线临床特征比较,其中非肝性胸水组患者占84.7%,肝性胸水组患者占15.3%,共有737例患者,男性484例,女性253例,平均55.65±11.91岁。其中乙型肝炎肝硬化患者326例,丙型肝炎肝硬化患者81例,酒精性肝硬化患者110例,原发性胆汁性肝硬化患者42例,不明原因肝硬化患者178例。两组间在性别、年龄、病因、AST、ALT、ALP、TBIL、DBIL、IBIL、PT、INR、Child-Pugh分级、Child-Pugh评分、有无肝性脑病、肾功能不全、肝衰竭、消化道出血、低钠血症、自发性腹膜炎方面差异均无统计学意义（P＞0.05）。HH组的肝功能更差,GGT、CHE、ALB、PTA明显低于非肝性胸水组,差异均有统计学意义（P＜0.05）。HH组血清空腹血糖、BUN、Cr、门静脉内径宽度、MELD评分、MELD-Na评分、ALBI评分明显高于非HH组,差异均有统计学意义（P＜0.05）。与非HH组相比,HH组患者腹水分级与ALBI分级程度更严重,低钾血症更常见（26.9%VS.38.9%,P＜0.01）。HH组的短期及长期死亡率明显高于非HH组,6个月和2年的死亡率分别为（1.3%VS.18.6%,P＜0.01）、（4.2%VS.58.4%,P＜0.01）。5.HH患者（624例）与非HH患者（113例）在血清空腹血糖、BUN、Cr、GGT、CHE、ALB、PTA、Child-Pugh评分、MELD评分、ALBI评分进行了倾向性评分匹配,共匹配出106对。匹配后,两组间在有无肝性脑病、肾功能不全、肝衰竭、消化道出血、低钠血症、低钾血症、自发性腹膜炎、性别、年龄、病因、AST、ALT、ALP、CHE、ALB、TBIL、DBIL、IBIL、血清空腹血糖、BUN、Cr、PT、PTA、INR、Child-Pugh评分、MELD评分、MELD-Na评分、ALBI评分、Child-Pugh分级、ALBI分级、腹水严重程度方面差异均无统计学意义（P＞0.05）;HH组GGT明显低于非HH组,差异有统计学意义（P＜0.05）;与非HH组相比,HH组的门静脉内径宽度更大,差异有统计学意义（P＜0.05）;匹配后的HH组短期及长期死亡率明显高于非HH组,6个月和2年的死亡率分别为（0.9%VS.17.9%,P＜0.01）、（5.6%VS.59.4%,P＜0.01）。6.采用Cox比例风险模型对匹配组（包括HH和非HH患者）进行单因素生存分析显示肝性脑病、HH、TBIL、PT与预后生存相关（P值均＜0.05）;肝性脑病、HH、PT与预后生存显著相关（P值均＜0.01）,其中HH对死亡率有着显著的影响,其风险比及95%置信区间为3.981（95%CI:2.867-5.528,P＜0.001）。7.匹配后整个队列单因素Cox比例风险模型中与生存相关的因素肝衰竭、肝性脑病、HH、TBIL、PT纳入多因素Cox比例风险模型中,调整其他混杂因素后,显示肝性脑病、HH的P值均小于0.01,表明肝性脑病、HH与失代偿期肝硬化患者肝脏相关无移植死亡的高风险独立相关,其风险比及95%置信区间分别为:2.104（95%CI:1.321-3.349,P=0.002）,4.271（95%CI:3.048-5.987,P＜0.001）。8.匹配后的整个队列依据有无HH进行亚组分析。可见,与非HH组患者相比,HH组的预后生存明显更差,HH组中位随访时间为45个月,中位生存时间为21个月;非HH组中位随访时间为104个月,中位生存时间为49个月;HH组在6个月、1年及2年的生存率分别为82.1%、69.9%、40.6%;非HH组分别为99.1%、96.2%、94.4%。结论:1.本研究中HH患者多见于男性,病因中以不同类型肝硬化为主,其中以乙肝肝硬化常见。2.HH大部分发生在右侧胸腔,大多数合并大量腹腔积液,性质几乎为漏出液,积极的利尿剂及胸腔穿刺或胸腔置管引流术是基本的初始治疗,治疗后期仅有少数患者选择TIPS及肝移植。3.在HH患者队列中,男性、合并肝性脑病与肝脏相关无移植死亡的高风险独立相关。4.HH是失代偿期肝硬化患者容易忽视的一个独立失代偿事件,且常与较晚期的肝病相关联。HH与较低的长期生存率明显相关,预后同时与重叠其他肝硬化失代偿事件密切相关。