根据国际抗癌联盟(UICC)关于肺癌的TNM分期,将恶性胸腔积液(MPE)或胸膜出现恶性肿瘤结节归为M1a期,即IV期肺癌。该期患者主要特征是存在MPE。恶性胸腔积液,即是恶性肿瘤引起的胸腔积液,属于渗出液,是晚期癌症常见的一种并发症。可由多种病理类型的肺癌引起,其中以肺腺癌最常见。MPE多数由恶性肿瘤直接侵犯或者转移至胸膜引起,不仅严重降低患者生存质量,更能导致患者生存期的减少。存在大量恶性胸腔积液的患者,多数提示预后较差。统计资料显示,胸膜转移的恶性胸腔积液患者的中位生存期为3-4个月,伴有MPE的间皮瘤患者中位生存期为9-12个月,如果肺癌患者合并MPE,则其预后将极差,中位生存期仅有2.2-4个月。MPE患者的临床表现主要为不同程度的呼吸困难,这与胸腔积液量的多少呈正比。有些患者并无任何症状,通常是行体检时发现胸腔积液并最终确诊为MPE的。大量的MPE可导致患侧肺组织受压,通气膨胀受到限制,进一步导致肺不张、感染出现。MPE患者往往伴有刺激性咳嗽、胸痛等症状,与此同时,体内大量蛋白质、血细胞的丢失还能造成患者低蛋白血症、贫血、乏力、营养不良、体重减轻等症状。不仅如此,还会限制膈肌的运动并且使纵膈向健侧移位,导致严重的呼吸、循环障碍,进而降低患者的生活质量和生存期。[目的]探讨对M1a期非小细胞肺癌患者在静脉化疗的基础上加行持续循环胸腔热灌注治疗的疗效、生活质量改善情况及其无进展生存时间,对比仅行静脉化疗的同类型患者的生活质量改善情况及其无进展生存时间,同时评估持续循环胸腔热灌注治疗的安全性,为以后治疗类似病情的患者积累经验。[研究对象及材料]本研究选取2013年3月至2014年4月于南方医科大学南方医院胸外科就诊的21例非小细胞肺癌合并胸腔积液的患者,即国际抗癌联盟TNM分期中的M1a期患者。患者全部为单侧胸腔积液,且经胸部X线和(或)胸部超声确诊为中或大量胸腔积液,治疗前KPS评分介于40-60之间。同时回顾性分析2012年1月至2013年3月于南方医院就诊的12例行规律静脉化疗的同类型患者。治疗设备选用的是广州保瑞医疗技术有限公司的BR-TRG-I型体腔热灌注治疗系统。治疗所需物品主要有：胸腔镜配套相关器材及仪器,胸腔闭式引流瓶及引流管,灭菌注射用水,盐酸哌替啶注射液(杜冷丁),盐酸异丙嗪注射液(非那根),一次性使用治疗管道组件、心电监护仪、吸氧相关设备、血气分析仪等。[方法及步骤]研究对象分为A、B、C三组,其中A、B组采用随机选择样本,C组收集的是本研究开始前来本院就诊的同类型患者。A组为循环胸腔热灌注化疗联合静脉化疗组,B组为循环胸腔热灌注治疗联合静脉化疗组,C组为静脉化疗组。三组患者的性别、年龄、胸液量多少及性质、KPS评分无统计学差异。所有入A、B组的患者均行两次胸腔热灌注治疗,两次间隔时间至少为24h。热灌注治疗4周后行开始行静脉化疗,方案为：紫杉醇(力朴素)150mg/m2+奈达铂(鲁贝)80mmg/m2。共化疗4个周期,每次间隔3周。所有C组的患者,静脉化疗方案同A、B组。长期随访观察疗效及病情有无进展。(1)需行局麻下胸腔穿刺置管热灌注的患者,大致步骤如下：1)穿刺点选择：多选取患侧腋前线第4肋间作为穿刺置管进管处,此管作为进液管；出液管不另行穿刺置管,选择VATS术后于第7肋间与腋中线交点处放置的胸腔引流管作为出液管。2)消毒铺巾、置管：按常规胸腔穿刺置管进行消毒铺巾、放置引流管。3)连接管道：夹闭进水管、出水管,分别将两管与CCIPH专用管道连接,再将专用管道连接至BR-TRG-I型体腔热灌注治疗系统,完成整个循环管道系统。4)注入灌注液：灌注液选择灭菌注射用水。将灌注液加入专用组件内的无菌袋中,灌注液总量为2500m1,其中A组灌注液中加入奈达铂80mg/m2, B组不加化疗药。5)设置治疗参数：治疗温度选择46℃,循环速度在开始进液时设置为100ml/min,5min内逐渐增加至200-300ml/min。治疗时间设置为60min。6)镇静、镇痛处理：在开始灌注前1h,予肌注50mg盐酸哌替啶注射液(杜冷丁),灌注前半小时予肌注25mg盐酸异丙嗪注射液(非那根)。7)开始治疗：预热结束后,即可开放进液管道开始灌注。治疗过程中,监测患者血压、心率、心电图波形、血氧饱和度、呼吸、体温等各项生命体征。8)治疗结束：治疗结束后,测量患者动脉血气。将进液、出液管连接至胸腔闭式引流瓶。至少间隔24小时后再行第二次灌注治疗,方法同前。9)A、B组从最后一次CCIPH治疗后开始算起,第4周进行疗效评价,并开始行静脉化疗,方案如前所述。并长期随访。(2) VATS术中确诊的恶性肿瘤合并MPE的患者,术后即可行第一次CCIPH治疗。余同局麻穿刺行CCIPH治疗。(3)评价体系：通过治疗期间患者心率、血压、体温、血氧饱和度以及国际抗癌联盟提出的恶性胸腔积液评价标准等指标评价热灌注治疗的安全性和胸水控制情况。通过KPS评分及疾病无进展生存期评价三种治疗方法的疗效。(4)统计学分析：所得数据中,频数表资料采用X2检验,无进展生存期采用K-M法进行统计,P<0.05即可认为差异具有统计学意义。[结果]所有A、B组患者热灌注治疗均顺利完成,无治疗失败或中断治疗病例。仪器设备运转稳定,未出现意外情况。所有A、B组患者热灌注治疗过程中出现的不良反应主要为轻微疼痛、心率加快、体温升高等,均未予特殊处理,患者耐受良好。所有A、B、C组患者静脉化疗不良反应均为常见的静脉化疗后副作用,如骨髓抑制、胃肠道反应等。(1)不良反应1)心率加快：所有A、B组患者第一次行热灌注治疗时,心率出现不同程度的增加,仅有两例超过正常值(60-100次/分),加快0-31次/分不等。第二次行热灌注治疗时,心率同样出现不同程度增加,且超过正常值,加快18-33次/分,有9例患者体温出现中度心动过速(116-130次/分),未出现重度心动过速患者,所有患者心电图波形均示窦性心动过速,无期前收缩,无ST段改变,所有患者均未予特殊处理。治疗结束后,该状况于平静休息后1小时内均恢复至基础水平。A组出现中度心动过速比例为33.3%(3/9),B组出现中度心动过速比例为50%(6/12),二者相比无统计学意义(P=0.660)。2)体温升高：热灌注治疗过程中患者出现大汗淋漓,体温均有不同程度升高,腋温升高幅度为0.2-1.6℃,所有病人未出现重度体温升高,未予特殊处理,且治疗结束后1小时内,所有病人体温均自行恢复至基础水平。A组轻中度体温升高患者比例为55.6%(5/9),B组轻中度体温升高患者比例为66.7%(8/12),两组相比无统计学意义(P=0.673)。3)治疗过程中患者诉不同程度胸闷、胸部紧缩感,经适当调节灌注速度、灌注液量后均可耐受。所有患者血氧饱和度平稳,治疗后未出现恶心、呕吐,无水电解质失衡,无肝肾功能损害；A组患者未见明显化疗后副作用出现。(2)临床疗效1)胸水控制情况：A、B两组患者胸腔积液总缓解率(CR+PR)均为100%,其中A组CR为88.9%,PR为11.1%；B组CR为75.0%,PR为25.0%。两组数据间差异无统计学意义(P=0.603)2)生活质量改善情况：A与B组患者经治疗后KPS评分均呈现不同程度的增加,A组患者治疗后明显改善的有5例(55.6%,5/9),B组患者治疗后明显改善的有5例(41.7%,5/12),但两组明显改善率差异无统计学意义(P=0.670)。B与C组比较,B组经治疗后KPS评分均呈不同程度提高,明显改善率41.7%(5/12)；C组经治疗后KPS评分出现不变或下降的患者,明显改善率为0,改善率为58.3%(7/12),两组数据差异有统计学意义(P=0.007)。3)无进展生存期比较：A、B、C三组无进展生存时间均数(月)分别为12.511、12.224、8.183；无进展生存时间均数的95%可信区间分别为(11,14)、(10,14)、(8,9)；三组中位无进展生存时间(月)分别是11.9、11.6、7.9,对应的95%可信区间分别为(10,14)、(10,13)、(7,8)。A、B、C三组间两两比较：A与B组治疗方法对无进展生存期的影响无差异(P=0.818)；A与C组(P=0.001)、B与C组(P=0.009)治疗方法对无进展生存期的影响差异均有统计学意义。[结论](1)持续循环热灌注行局部治疗安全性高,方法简便,患者耐受好,近期疗效好,具有良好的应用前景,值得推广施行。(2)在临床疗效、生活质量改善、无进展生存期等方面,不论灌注液是否加入化疗药,持续循环热灌注治疗联合静脉化疗均优于仅行静脉化疗,可作为肺癌M1a期患者常规局部治疗方法,配合全身治疗,可起到延长患者生存期的积极作用。