论文部分内容阅读
第一部分椎间盘退变Pfirrmann分级、T2值与针灸治疗腰椎间盘突出症疗效相关性的初步分析目的:通过评定腰椎间盘突出症（intervertebraldischemiaton,LDH）病例的椎间盘退变Pfirrmann分级（简称Pfirrmann分级）,对比治疗前Pfirrmann各分级的椎间盘髓核T2值,对比Pfirrmann各分级（Ⅲ-Ⅴ）椎间盘突出病例针灸治疗的临床疗效,分析突出椎间盘治疗前髓核T2值、针灸治疗前后髓核及突出部分T2值的差值与临床疗效间的相关性,初步探讨T2值在LDH针灸治疗疗效评价中的价值。材料与方法资料收集:收集2019年10月至2020年9月期间因腰痛来昆山中医医院诊治,且符合本研究入组标准的病例。纳入病例均行腰椎MRI检查（平扫+T2-mapping序列）,评定腰痛量表[日本骨科协会评估治疗分数（Japanese Orthopaedic Association Scores,JOA评分）;功能障碍指数（Oswestry Disability Index,ODI）评分],并于腰椎MRI检查后5天内开始针灸治疗（一疗程针灸20次,3次/周）。治疗结束后评定疗效（治疗前后JOA评分改善率,简称JOA改善率;治疗前后ODI评分差值,简称ODI差值）,在一疗程针灸治疗后5天内复查腰椎MRI。在纳入研究病例治疗前腰椎MR图像上对椎间盘（L3/4、L4/5及L5/S1）进行Pfirrmann分级,按椎间盘是否突出,分为椎间盘非突出组和突出组。测量针灸治疗前两组椎间盘髓核的T2值和突出组椎间盘突出部分的T2值;测量针灸治疗后突出组椎间盘髓核及突出部分的T2值,并计算治疗前后两者间的T2值差值。统计学分析:1、针灸治疗前非突出组及突出组Pfirrmann各分级间椎间盘髓核T2值的对比分析,P＜0.05,具有统计学意义1.1.运用单因素方差分析:①治疗前非突出组Pfirrmann Ⅰ-Ⅳ级椎间盘髓核T2值间的差异;②治疗前突出组Pfirrmann Ⅲ-Ⅴ级椎间盘髓核T2值间的差异。1.2运用t检验比较治疗前非突出与突出两组PfirrmannⅢ级和Ⅳ级椎间盘髓核T2值间的差异。2、运用H检验分析突出组Pfirrmann Ⅲ、Ⅳ与Ⅴ级间的JOA改善率的差异,P＜0.05,具有统计学意义3、相关性分析运用斯皮尔曼（spearman）检验分析:①突出组治疗前椎间盘髓核T2值与JOA改善率间的相关性;②非突出组治疗前椎间盘髓核T2值与JOA改善率间的相关性;③突出组治疗前后椎间盘髓核T2值差值与JOA改善率及ODI差值间的相关性;④突出组治疗前后椎间盘突出部分T2值差值与JOA改善率及ODI差值间的相关性。相关性分析参考标准（r值）:|r|＞0.8,呈高度相关;0.5＜|r|≤0.8,呈中度相关;0.3＜|r|≤0.5,呈低度相关;|r|≤0.3,不存在线性相关。结果:1.1治疗前非突出组Pfirrmann Ⅰ-Ⅳ级椎间盘髓核T2值间的差异有统计学意义（F=170.690,P＜0.001）;治疗前突出组椎间盘Pfirrmann Ⅲ级、Ⅳ级与Ⅴ级间椎间盘髓核T2值间的差异有统计学意义（F=42.677,P＜0.001）。1.2治疗前PfirrmannⅢ级椎间盘髓核T2值在非突出组与突出组间的差异有统计学意义（t=-3.751,P＜0.001）;治疗前PfirrmannⅣ级椎间盘髓核T2值在非突出组与突出组间差异,无统计学意义（t=-0.551,P=0.584）。2突出组PfirrmannⅢ级、Ⅳ与Ⅴ级间JOA改善率的差异,有统计学意义（H=22.087,P＜0.001）。3.1治疗前突出组椎间盘髓核T2值与JOA改善率间呈中度相关（r=0.697）。3.2治疗前非突出组椎间盘髓核T2值与JOA改善率间不存在相关性（r=0.157）。3.3治疗前后突出组椎间盘髓核T2值差值与JOA改善率及ODI差值间呈中度相关（r=0.661,r=0.575）。3.4治疗前后突出组椎间盘突出部分T2值差值与JOA改善率及ODI差值间呈低度相关（r=0.413,r=0.406）。结论:T2-mapping技术测得的椎间盘髓核T2值与LDH针灸治疗的临床疗效间存在一定的相关性,在LDH针灸治疗一疗程后的疗效评价中具有一定的临床参考价值,T2值有望成为LDH针灸治疗潜在的临床疗效定量评价指标的可能。第二部分腰椎间盘髓核T2值在针灸治疗LDH疗效预测中的价值探析目的:通过对LDH病例的各项观察指标进行单因素及多因素分析,获得有统计学意义的观察指标,采用ROC曲线下面积对上述观察指标在LDH针灸治疗一疗程后和半年后的疗效预测效能进行分析,探讨治疗前突出椎间盘髓核T2值和其他观察指标在LDH针灸治疗疗效预测中的价值。材料与方法:资料收集:入组病例同第一部分。分别在针灸治疗一疗程后和半年后,对入组病例进行疗效评定,依据疗效分为有效组及无效组。观察指标:性别、年龄、病程、既往椎间盘突出史、伴椎间盘膨出、神经根压迫状况、椎间盘突出临床分型（简称临床分型）、椎间盘突出节段（简称突出节段）、治疗前突出椎间盘髓核T2值（简称T2值）、椎间盘突出部分面积（简称突出面积）。其中神经根压迫状况、临床分型、T2值、突出面积由两位主治医师（10年以上诊断经验）分别独立评定测量。统计学分析:1、LDH针灸治疗一疗程后的疗效预测分析:采用Kappa一致性分析检验两位医师对于神经根压迫状况、临床分型评定结果的一致性;采用组内相关系数（ICC）检验两位医师对于T2值和突出面积的测量结果的一致性。一致性分析参考标准:0～0.20一致性差;0.21～0.40一致性弱;0.41～0.60中等一致;0.61～0.80一致性强;0.81～1.00一致性极强。运用t检验及U检验对针灸治疗有效组及无效组的各项观察指标进行单因素分析,对有统计学差异的指标进行Logistic回归分析,获得有统计学意义的观察指标。运用ROC曲线下面积分析上述观察指标在LDH针灸治疗一疗程后疗效预测中单独及联合的诊断效能。2、LDH针灸治疗半年后的疗效预测分析:观察指标及分析方法同针灸治疗一疗程后的疗效预测分析。结果:1、LDH针灸治疗一疗程后的疗效预测分析:一致性分析:两位医师神经根压迫状况评定结果的Kappa（κ）值为0.89,一致性极强;两位医师临床分型评定结果的κ值为0.90,一致性极强;两位医师突出面积的测量结果的ICC值为0.99,一致性极强;两位医师T2的测量结果的ICC值为0.93,一致性极强。单因素分析:年龄、既往椎间盘突出史、伴椎间盘膨出、神经根压迫状况、突出节段、T2值和突出面积在有效组和无效组间的差异有统计学意义,P值均小于0.05。多因素分析:年龄、T2值、突出面积和突出节段在有效组和无效组间的差异有统计学意义,P值均小于0.05。单个观察指标疗效预测的诊断效能:①年龄的ROC曲线下面积（AUC）值为0.706,P=0.002;②突出面积的AUC值为0.649,P=0.027;③突出节段的AUC值为0.658,P=0.019;④T2 值的 AUC 值为 0.882,P＜0.001。观察指标疗效预测的联合诊断效能:①年龄+突出面积+突出节段:AUC=0.836,P＜0.001;②年龄+T2值+突出面积:AUC=0.950,P＜0.001;③T2值+突出面积+突出节段:AUC=0.939,P＜0.001;④年龄+T2 值+突出节段:AUC=0.932,P＜0.001。2、LDH针灸治疗半年后的疗效预测分析:一致性分析:两位医师神经根压迫状况评定结果的κ值为0.88,一致性极强;两位医师临床分型评定结果的κ值为0.91,一致性极强;两位医师突出面积的测量结果的ICC值为0.99,一致性极强;两位医师T2的测量结果的ICC值为0.99,一致性极强。单因素分析:年龄、既往椎间盘突出史、伴椎间盘膨出和T2值在有效组和无效组间的差异有统计学意义,P均小于0.05。多因素分析:T2值在有效组和无效组间的差异有统计学意义,P=0.022。单个观察指标疗效预测的诊断效能:T2值的AUC值为0.933,P＜0.001。结论:T2-mapping技术测得的治疗前突出椎间盘髓核T2值在针灸治疗LDH病例一疗程及半年后的疗效预测中均存在一定的临床价值,为LDH保守治疗方案的选择提供具有一定参考价值的辅助诊断指标。