论文部分内容阅读
1研究背景拇外翻是足外科临床上的常见疾病,以畸形、疼痛和胼胝等为临床表现。在长期临床工作中我们发现拇外翻畸形常常导致第1跖骨内侧、第1跖骨头下乃至其它跖骨头下的疼痛,其中第1跖骨内侧的疼痛常由拇囊炎引起。该病好发于第1跖骨头下,主要是由于前足跖骨头下应力异常所致；而其它跖骨头下的疼痛多半是由于拇外翻畸形的发展过程中,跖间横韧带的连接松弛以致拇内收肌紧张劳损,使得第1跖骨头向内下方移位而不能通过籽骨正常负重,引起负重异常,最终造成负重向外侧移位,使第2、3、4跖骨头负重增加,继而向跖侧塌陷使横弓塌陷,引发第2、3、4跖骨头下的胼胝体疼痛。随着拇外翻畸形的发展,第1跖列对线遭到破坏,跖筋膜于第1跖列的绞盘样作用被削弱。当足负重站立时,趾近节趾骨失去跖筋膜的牵拉,第1跖骨稳定性降低,背向活动增加,足纵弓前臂塌陷。祖国医学认为,风、寒、湿、热等邪气相互结合、闭阻经络,导致经络凝滞；肝肾虚损、气血不畅加之“久立伤骨,久行伤筋”,最终发为本病。研究认为拇外翻畸形主要是由于足底软组织的紧张性劳损导致出现足底应力松弛(包括足底的肌肉、韧带等的应力松弛),最终造成足部的缓冲弹性减弱。在影像学上可表现为,与非负重位状态相比,足弓在负重位下的塌陷更加明显。综上,我们认为拇外翻足底软组织应力松弛的病理改变可能是引起前足跖骨头下疼痛的主要原因之一。X线测量是拇外翻畸形最重要的诊断和评价依据之一。在拇外翻患者足部的X线正位上,测得其负重时第1-2、1-3、1-4、1-5跖间角比非负重时存在增大的趋势,同时第1-5跖间距离也存在增大趋势。在足部侧位片上,测得负重时前弓角比非负重时存在减小趋势,而内弓顶角则存在增大趋势。这与张建中等通过拇外翻足负重、非负重位X线测量的分析研究所得出的结果相似,他发现拇外翻患者足负重位下的第1-2、1-3和1-4跖骨间角较非负重位均明显增加,第1-2跖骨间角的增加与拇外翻畸形程度密切柑关。这提示我们,分析拇外翻足在负重与非负重情况下的X线相关指标,能间接反映拇外翻的一些畸形改变。目前,尚没有研究从影像学X线测量的角度对足横弓及纵弓塌陷程度与拇外翻患者前足跖骨头下(特别第2、3、4跖骨)疼痛、压痛、胼胝体、年龄等的相关性进行深入、完整的分析。因此,我们认为有必要对这些问题进行深入地研究,分析拇外翻患者跖骨头下(特别第2、3、4跖骨)疼痛的原因及相关因素,以解决临床中的一些实际问题,指导临床应用。2研究目的通过对拇趾外翻患者前足底跖骨头下疼痛、压痛和胼胝体的观察,并对拇外翻足负重及非负重位下X线影像进行分析,从X线影像学角度评价拇外翻足的足弓塌陷情况,探讨不同程度拇外翻畸形时足弓塌陷程度,并分析足弓塌陷程度与前足底跖骨头下疼痛的相关性,期望早期发现拇外翻患者前足底跖骨头下疼痛和胼胝体产生的原因,并从X线影像学角度为早期干预治疗跖骨头下疼痛提供理论基础。3研究内容及方法收集194例(383足)从2012年5月至12月在中国中医科学院望京医院骨关节二科住院治疗的拇外翻患者,其中女188例(374足),男6例(9足),年龄18-78岁,平均53岁。运用临床病例观察性研究方法,通过对拇外翻患者跖骨头下疼痛、压痛及胼胝体观察并摄患足负重位和非负重位下的正侧位X线片,分别测量拇趾外翻角(HVA)、第1-2跖间角(IM1-2)、第1-5跖间角(IM1-5)、内弓顶角(TAOTMLA)、前弓角(AAOTMLA),比较其负重与非负重位下的差异,探讨以上X线测量指标差值与拇外翻畸形程度、跖骨头下疼痛及年龄的相关性。4结果4.1本研究共纳入患者194例(383足),轻度拇外翻82足,中度拇外翻185足,重度拇外翻116足。全部拇外翻患者中患有跖骨头下疼痛的有296足,约占纳入病例总数的77.26%,而无跖骨头下疼痛的有87足,约占22.74%。在所有病例中,无痛87足,轻度疼痛123足,中度疼痛114足,重度疼痛59足；所有病例中存在跖骨头下(第2或3或4跖骨头下)压痛的有193足,约占50.39%；存在跖骨头下(第2或3或4跖骨头下)胼胝体的有183足,约占47.78%。从194例病例年龄分布来看,18岁-39岁有24人,40岁-59岁有96人,60岁-78岁74人。4.2经t检验,194例(383足)病例中拇趾外翻患者负重、非负重下HVA、 IM1-2、IM1-5、前弓角、内弓顶角均存在显著性变化,其中IM1-2、IM1-5、内弓顶角负重位角度明显增大(P<0.05), HVA、前弓角负重位角度明显减小(P<0.05)。4.3经Pearson相关性分析,在所有拇外翻患者中,其拇外翻畸形程度与IMl-2差值具有相关性(P<0.05,r=0.212)、与IM1-5差值具有相关性(P<0.01,r=0.241)。4.4经Pearson相关性分析,在重度拇外翻患者中,其拇外翻畸形程度与IM1-2差值具有相关性(P<0.01,r=0.350)、与IM1-5差值具有相关性(P<0.01,r=0.339)、与内弓顶角差值有相关性(P<0.05,r=0.199)。4.5经Pearson相关性分析,在轻中度拇外翻患者中,其拇外翻畸形程度与IM1-5差值具有相关性(P<0.05,r=0.136)。4.6经Pearson相关性分析,在所有拇外翻患者中,其跖骨头下疼痛指数与IM1-5差值具有相关性(P<0.01,r=0.143)、与前弓角差值具有相关性(P<0.05,r=-0.101)。4.7经Pearson相关性分析,在轻度拇外翻患者中,其跖骨头下疼痛指数与IM1-5差值具有相关性(P<0.01,r=0.279)。4.8经Pearson相关性分析,在轻中度拇外翻患者中,其跖骨头下疼痛指数与IM1-5差值具有相关性(P<0.01,r=0.172)。4.9经Pearson相关性分析,经过拇外翻患者年龄分段后,在40岁-59岁年龄段拇外翻患者中,其患者年龄与IM1-5差值具有相关性(P<0.01,r=0.364)；患者年龄与前弓角差值具有相关性(P<0.05,r=-0.165)。4.10经Rank sum test检验,患足有跖骨头下压痛与无跖骨头下压痛之间所测得IM1-2差值、IM1-5差值之间差异都有统计学意义(P<0.05),而前弓角差值、内弓顶角差值之间差异无统计学意义(P>0.05)。4.11经Rank sum test检验,患足有跖骨头下胼胝体与无跖骨头下胼胝体之间所测得IMl-2差值、IM1-5差值之间差异都有统计学意义(P<0.05),而前弓角差值、内弓顶角差值之间差异无统计学意义(P>0.05)。5结论5.1拇外翻足畸形程度、跖骨头下疼痛、压痛及胼胝体在一定程度上与第1-5跖间角负重与非负重位下的差值呈现相关性；拇外翻畸形越严重,其第1-5跖间角差值越大；拇外翻跖骨头下疼痛越严重,其第1-5跖间角差值越大；5.2在拇外翻患者当中,中年女性是跖骨头下疼痛等临床症状的高发人群；5.3第1-5跖间角负重与非负重位下差值能在拇外翻早期很好地预测足弓塌陷程度,为跖骨头下疼痛的早期预防提供参考。