急性踝关节外侧副韧带损伤手术与非手术治疗的系统评价

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背景踝关节是下肢主要负重关节之一,负重中期所承受的压应力约为体重的两倍,而在负重后期推进时则高达体重的五倍。踝关节在行走、跑、跳等运动中极易受到损伤。急性踝关节损伤,特别是扭伤,是常见的肌肉骨骼系统外伤之一。据报道,急性踩关节损伤大约占所有肌肉骨骼系统损伤的25%。在英国,每年有超过300000例踝关节韧带损伤的患者接受治疗,其中大部分是内翻损伤。在踝关节内翻损伤中有10%-15%发生急性踝关节外侧副韧带损伤。踝关节外侧副韧带损伤常出现多个韧带同时损伤,发生率由高到低依次是距腓前韧带,跟腓韧带,距腓后韧带。急性踝关节外侧副韧带损伤若早期未获得正确处理,可能会发生踝关节外侧松弛,导致慢性踝关节不稳,易出现踝关节反复扭伤和慢性疼痛,影响踝关节活动,增加踝关节退变及骨关节炎发生的风险。大量随机对照试验表明,采用手术治疗或非手术治疗(石膏夹板固定或功能性治疗)急性踝关节外侧副韧带损伤均能获得较好的效果。但是手术治疗和非手术治疗孰优孰劣,目前仍存在很大的争议。Pijenburg的一个系统评价结果虽己初步表明手术治疗效果优于非手术治疗,但并没有评价治疗后并发症的发生情况以及是否符合经济效益。本研究旨在采用系统评价的方法,比较手术治疗和非手术治疗急性踝关节外侧副韧带损伤的疗效及治疗后并发症等指标,为踝关节外侧副韧带损伤治疗方法的选择提供有效依据。目的1.系统评价手术治疗和非手术治疗急性踝关节外侧副韧带损伤的疗效。2.系统评价手术治疗和非手术治疗急性踝关节外侧副韧带损伤后并发症的发生情况。3.通过系统评价和Meta分析的方法为急性踝关节外侧副韧带损伤临床治疗方法的选择寻求最佳的依据。方法1.根据不同的研究目的,按PICO程式(Participant, Intervention, Comparator, Outcome)制定相应的详细的纳入与排除标准(包括研究对象的特征、干预措施以及结局指标的测量),同时根据拟定的上述标准制定出系统、全面的检索策略,所选择的文献设计类型:国内外的随机对照试验(Randomized Controlled Trials, RCTs)、临床对照试验(controlled clinical trials、CCT)、半随机对照试验(Quasi Randomized Controlled Trials, Quasi-RCTs)、队列研究(cohort study)、系统评价(systematic review),不限语种与研究地域。2.计算机检索Cochrane图书馆、Medline数据库、Embase数据库、中国生物医学文献数据库、中国期刊全文数据库和维普全文数据库等,手工检索相关文献的参考文献及4种中文骨科杂志。收集并筛选出符合纳入与排除标准的RCTs、Quasi-RCTs、队列研究、病例对照研究等文献。包括比较手术治疗与非手术治疗这两种方法治疗急性踝关节外侧副韧带损伤的临床疗效的RCTs、 Quasi-RCTs及队列研究等文章。3.由2名评价者根据预定的纳入及排除标准筛选文献,将符合纳入标准的文献进行质量评价和资料提取。按照随机对照试验的质量评价标准严格评价各个相关纳入研究的方法学质量,评价条目包括对随机方法、随机分配方案隐藏、盲法实施和失访的描述。各个纳入研究的真实性根据Jadad质量评价表进行评价,记分为1-7分,1-3分为低质量,4-7分为高质量。4.在严格质量评价后,对收集的各相关研究进行资料数据提取,主要是结局测量指标的数据提取。本系统评价纳入研究的主要测量指标有踝关节活动水平恢复、踝关节功能稳定性、损伤复发,次要测量指标有残留疼痛、踝关节肿胀、踝关节强直、踝关节活动障碍、深静脉血栓形成(DVT)、损伤部位瘢痕、感觉神经丧失、伤口感染或坏疽等。采用Cochrane协作网提供的RevMan50统计软件进行Meta分析。计数资料采用比值比(Odds Ratio, OR)表示,计量资料采用加权均数差(Weighted Mean Difference, WMD)表示,两者均给出95%可信区间(Confidence Interval, CI)。各研究合并前先分析临床异质性,若干预措施不同,则采用亚组分析。研究间统计学异质性检验采用卡方检验,以α=0.1为检验水准。无统计学异质性时采用固定效应模型分析。如存在统计学异质性,则采用随机效应模型进行分析。通过敏感性分析以判断Meta分析结果的稳定性。对潜在的发表偏倚采用“漏斗图(funnel plot)’进行分析,若图形对称,说明不存在发表偏倚;若图形不对称,提示存在发表偏倚。对无法行定量合成或者极低事件发生率的测量指标,则通过描述进行定性评价。结果1.纳入13篇RCT文献,共1530例患者,其中有713例为手术治疗,817例为非手术治疗。研究随访时间在半年以上,年龄在15-50岁之间,平均年龄为25岁。文献发表的语种均为英语,发表时间表在1984至2010年,研究地点均在国外。所有13个研究均对进入研究之前的基本情况进行了比较,各组基线有一致性。本研究中方法学质量评价:3个研究评分7分,4个研究评分6分,1个研究评分5分,3个研究评分4分,1个研究评分3分,1个研究评分2分。只有2篇文章是低质量,另外11篇文章是高质量。2.主要测量指标:(1)踝关节活动水平:手术治疗和非手术治疗急性踝关节外侧副韧带损伤,踝关节活动水平恢复差异无统计学意义(p>0.05),OR值和95%CI为1.14(0.58,2.21)。(2)踝关节功能稳定性:手术治疗组踝关节功能稳定性显著优于非手术治疗组,OR值和95%CI为0.72(0.52,0.99),差异有统计学意义(p<0.05)。(3)踝关节损伤复发:手术治疗组与非手术治疗组踝关节损伤复发率差异无统计学意义(p>0.05),OR值和95%CI为0.68(0.35,1.31)3.次要测量指标:(1)踝关节残留疼痛:手术治疗组与非手术治疗组踝关节残留疼痛差异无统计学意义(p>0.05),OR和95%CI为0.81(0.73,1.16)。(2)踝关节肿胀:手术治疗组和非手术治疗组踝关节肿胀差异无统计学意义(p>0.05),OR值和95%CI为1.03(0.67,1.59)(3)踝关节强直:手术治疗组踝关节强直的发生率显著高于非手术治疗组,OR和95%CI为3.41(1.56,7.44),差异有统计学意义(p<0.05)。(4)踝关节活动障碍:手术治疗组踝关节活动障碍的发生率显著高于非手术治疗组,OR和95%CI为2.38(0.91,6.25),差异有统计学意义(p<0.05)(5)其他治疗后并发症:手术治疗组深静脉血栓形成(DVT)、损伤部位瘢痕、感觉神经丧失和伤口感染及坏疽等发生率均高于非手术治疗组,OR和95%C1分别为2.52(0.55,11.48)、7.46(1.32,42.08)12.16(2.24,66.02)和4.05(0.45,36.58)。手术治疗踝关节并发症总发生率显著性高于非手术治疗,OR和95%CI为6.20(2.67,14.41),差异有统计学意义(p<0.05)结论手术治疗急性踝关节外侧副韧带损伤与非手术治疗相比能显著性提高踝关节的稳定性,但踝关节活动水平的恢复、损伤复发和关节残留疼痛无显著性差异,而且,会增加踝关节强直或活动障碍、深静脉血栓形成(DVT)、损伤部位瘢痕、感觉神经缺失和伤口感染及坏疽等并发症发生的风险。因此,严重的急性踝关节外侧副韧带损伤的患者,特别是对踝关节功能要求较高的体育运动员及体育活动爱好者等年轻的患者,手术治疗提高踝关节稳定性可以使患者从中获得较大的益处;其他患者则通过非手术治疗即可达到满意的效果,降低并发症发生的风险。本研究为急性踝关节外侧副韧带损伤治疗方法的选择提供了有效的依据,也为今后的研究提供了新的思路和方法。
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