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第一章强直性脊柱炎伴胸腰椎后凸畸形腰椎及骶1椎弓根的解剖特征及临床意义目的:通过对强直性脊柱炎伴胸腰椎后凸畸形(ankylosing spondylitis,AS)和椎间盘退变性疾病(disc degenerative disease,DDD)患者腰1-骶1椎弓根CT扫描相关参数的测量,研究两者间椎弓根解剖参数差异,为临床手术中置钉提供参考依据。方法:选取2012年3月～2014年11月行截骨矫形手术治疗并有完整术前临床及影像学资料的男性AS伴后凸畸形患者30例,平均年龄(35.7±9.5)岁(23岁～51岁),同时选取行手术治疗具有完整术前全腰椎及骶椎CT扫描全部附件结构影像清晰易辩的男性DDD患者30例,平均年龄(52.4±8.9)岁(39岁～64岁)。分别测量腰1～骶1节段椎弓根内聚角(pedicle transverse angle,EA),椎弓根矢状角(pedicle inclined angle,FA),椎弓根宽度(pedicle width,PW),椎弓根钉道长度(pedicle screw path length,PL),椎弓根高度(pedicle height,PH),统计比较是否存在差异。结果:AS组和DDD组椎弓根宽度(PW)从L1～S1均是逐渐增大的,AS组PW在L5、S1 均显著大于DDD组,(16.47±2.66)mmvs.(14.51±2.11)mm、(21.76±2.97)mm vs.(18.87±2.14)mm,P<0.05;椎弓根钉道长度(PL)自L1～S1在AS组均大于DDD组,P<0.05;PL两组最大值均在L3节段;AS病人椎弓根内聚角(EA)在L1～S1均较DDD组小;AS矢状角(FA)在L3～S1显著小于DDD组,(-2.88±10.24)°,(-7.88±10.22)°,(-7.70±10.40)°,(-5.15±10.25)° vs.(4.05±2.21)°,(7.79±4.38)°,(7.07±3.21)°,(12.62±3.21)°,P<0.05。结论:在AS伴后凸畸形患者腰椎及骶1椎弓根置钉时可选用更粗更长螺钉来增加内固定强度,需注意适当减小内聚角,并根据矢状面形态调整头尾向。第二章强直性脊柱炎伴严重胸腰椎后凸畸形截骨矫形术后臂丛神经麻痹的发生率、危险因素及预后目的:探讨经椎弓根椎体截骨术(Pedicle Subtraction Osteotomy PSO)和Smith-Peterson截骨术(SPO)治疗强直性脊柱炎伴严重胸腰椎后凸畸形患者术后臂丛神经麻痹的发生率、危险因素及预后。方法:回顾性分析2000.4-2013.10在南京鼓楼医院骨科行SPO或PSO矫形治疗的强直性脊柱炎(Ankylosing spondylitis AS)患者。通过对后凸角度,围手术期记录资料及术后神经功能的评价分析来研究术后臂丛神经麻痹的发生率及危险因素。结果:本研究228例患者中有6例发生了术后臂丛神经麻痹。发现臂丛神经麻痹有四个危险因素:(1)胸腰椎后凸畸形角度大于100度;(2)手术时间超过4个小时;(3)术中摆放体位时上肢肩关节外展超过90度;(4)肩关节软垫的应用。所有6例患者术后平均5周(2-16周)神经运动及感觉功能均完全恢复。结论:截骨矫形治疗强直性脊柱炎伴严重胸腰椎后凸畸形患者术后臂丛神经麻痹的发生率较低,而且预后较好。手术时间较长,术中体位摆放不当是引起臂丛神经损伤的重要原因。因此,外科医师在截骨治疗强直伴后凸畸形患者需想到臂丛神经损伤的可能性。术中摆放体位时需注意上肢外展不要超过90度以减轻对臂丛神经的牵拉,术中电生理监护及定时调整双上肢位置能有效预防臂丛神经损伤的发生。第三章PSO截骨椎椎间盘前纵韧带骨化对强直性脊柱炎伴胸腰椎后凸畸形后凸矫正的影响目的:评估PSO(pedicle subtraction osteotomy)截骨椎临近椎间盘水平前纵韧带骨化对强直性脊柱炎伴胸腰椎后凸畸形后凸矫正的影响。方法:回顾性分析2006年3月到2014年2月在我院行胸腰椎单节段PSO截骨矫形的71例AS(Ankylosing spondylitis)后凸并随访满2年的患者资料。根据PSO截骨椎临近椎间盘前纵韧带骨化与否分为骨化组和非骨化组。分析比较两组间单节段PSO截骨矫形角度以及椎体和椎间盘的贡献是否存在差异。另分析比较两组间远期脊柱骨盆矢状面形态的矫形丢失是否存在差异。结果:本研究组总共纳入71例强直患者,其中骨化组为32例,患者年龄及PI值明显大于非骨化组(40.31±8.44 岁 vs.30.97士8.28 岁,和 49.36±9.75°vs.43.03±10.6°,p<0.05)单节段PSO截骨矫形角度显著小于非骨化组(36.3±6.9vs.41.5±6.9°,p<0.001)。椎间盘楔形变对截骨角度的贡献在非骨化组中显著大于骨化组(8.10±6.19°,18.5%vs.1.09±2.88°,2.7%,p<0.001)。统计比较两组间 2 年以上随访的脊柱矢状面参数显示矢状面平衡(sagittal vertical axis,SVA),骨盆倾斜角(pelvic tilt,PT),胸 1 骨盆角(T1 pelvic angle,TPA),胸椎后凸角(thoracic kyphosis,TK)和骶骨倾斜角(sacral slope,SS)的矫正丢失在非骨化组明显较大(p<0.05)。非骨化组的椎间盘楔形变的矫正丢失也稍大,有统计学差异(1.41 士3.27°vs.0.22±1.49°,p<0.05)。结论:对AS伴胸腰段后凸患者行PSO截骨矫形时选择邻近节段椎间盘前纵韧带未骨化的椎体可获得相对更多的单节段后凸矫形效果,但远期随访时其发生矫正丢失的概率更大。