早产儿在生后早期处于由胎儿循环向正常循环的复杂过渡阶段,由于提前的分娩、骤然升高的循环阻力、心肌发育不成熟、外周血管平滑肌发育差、肾上腺皮质功能不全,且常合并有严重的感染,动脉导管等一系列因素均导致了早产儿在生后的循环过渡期,易出现低血压、休克等心血管功能障碍,导致体循环灌注不足,出现脑出血、脑室旁白质软化等并发症。因此,监测早产儿生后早期的血流动力学变化,对于预防并发症,改善早产儿预后有重要意义。本课题拟应用USCOM和ECHO,结合血压等临床指标,观察早产儿生后72小时内的血流动力学变化,探讨不同胎龄早产儿生后不同时间点内心功能的变化情况；并通过ECHO监测动脉导管大小,分析不同胎龄早产儿动脉导管自然闭合时间及关闭前后对循环的影响；初步分析机械通气对无创血流动力学监测设备的影响因素。第一章不同胎龄早产儿生后72小时内血流动力学变化的研究1、目的：探讨不同胎龄早产儿生后72h内血流动力学差异,并比较同胎龄组生后不同时间点心功能的变化趋势。2、方法：2.1、研究对象：2013年10月至2014年5月在广东省人民医院NICU收治的早产儿共209例,经排除后共有74例患儿纳入本研究。2.2、研究分组：根据胎龄分为3组,GA<32w、32w≤GA<34w、34w≤GA<37w每组分别于生后4h,24h,48h,72h4个时间点使用USCOM监测血流动力学相关指标变化趋势。2.3、监测方法及指标：在4个时间点分别使用USCOM获得心脏指数(CI)、肌力指数(SMII)、外周血管阻力指数(SVRI)等指标,使用美国GE公司生产的DINAMAP(?) Procare 100血压计配合小婴儿手臂袖带进行血压测量计算出平均压(MBP)。3、结果：3.1、基本资料符合纳入标准的共有74例早产儿,其中GA≤32w 27例,32w≤GA<34w 25例,34w≤GA<37w 22例,其中35例早产儿生后予肺表面活性物质(PS)治疗,其中GA<32w有25例,32w≤GA<34w有10例；所有予PS治疗的早产儿均进行气管插管常频呼吸机辅助通气,通气时间平均7h；呼吸情况好转后改鼻塞无创辅助通气,通气时间平均29.5h。3.2、不同胎龄早产儿生后72h内临床常用血流动力学指标的比较3.2.1、三个胎龄组在生后4h CI无统计学差异,但随着胎龄的增加呈现上升趋势；在其余三个时间点,GA<32w组CI均高于其他两组(P<0.05),而32w<GA<34w与34w<GA<37w之间CI无明显统计学差异(P>0.05)。3.2.2、随着胎龄的增加,SMII在4个时间点均呈现上升趋势,其中34w<GA<37w的SMII明显高于其他两组(P<0.05)；而GA<32w与32w<GA<34w之间SMII变化与胎龄关系不明显。3.2.3、三个胎龄组在生后4h SVRI无统计学差异,但随着胎龄的增加呈现上升趋势；在其余三个时间点, GA<32w组SVRI均低于其他两组(P<0.05)；而32w<GA<34w与34w<GA<37w之间SVRI无明显统计学差异(P>0.05)。3.3.4、随着胎龄增加MBP呈上升趋势,其中GA<32w的MBP与其他两组差异明显(P<0.05),而32w≤GA<34w与34w≤GA<37w两组只有在48h时MBP才有统计学差异(P<0.05)3.3、同胎龄组早产儿不同日龄CI SMII SVRI及MBP变化趋势：随着日龄的增加CI有先增高后下降趋势,胎龄越小,生后CI的波动就越明显。SVRI在GA<32w组生后24h内有明显的下降；而其他两个胎龄组随着日龄的增加SVRI均呈现升高趋势,且逐渐趋于稳定。3.4、分析影响早产儿心功能的因素3.4.1、偏相关分析：分别以胎龄、出生体重、性别、PS及机械通气作为自变量,以心功能指标CI作为因变量,在剔除其他变量影响的情况下,分别进行偏相关分析,得出偏相关系数。其中在生后4h,影响心功能的因素有胎龄、出生体重、PS及机械通气(P<0.05)；在生后24h；影响心功能的因素只有胎龄和出生体重(P<0.05)；而在生后48h与72h两个时间点自变量与因变量之间无相关关系。3.4.2多元回归分析：以胎龄、出生体重、性别、PS及机械通气作为自变量,以心功能指标CI作为因变量进行多元回归分析。在生后4个时间点所有自变量对因变量无影响(P>0.05)。4、结论早产儿生后血流动力学波动较大,临床上对于GA<32w的早产儿使用血管活性药物,要注意综合考虑MBP SVRI及CI的变化。随着胎龄增加,心肌性能逐渐成熟,因此获得早产儿正常血流动力学参考值,可进一步深入了解早产儿生后早期心功能的变化,指导临床,减少不必要心血管活性药物使用。第二章不同胎龄动脉导管自然闭合时间及闭合前后心脏指数、外周血管阻力、血压的动态研究1、目的探讨不同胎龄新生儿动脉导管自然闭合的时间,并对比关闭前后心脏指数(CI)、外周血管阻力指数(SVRI)及血压(BP)的变化趋势。2、方法2.1、研究对象：选取2013年10月至2014年5月在广东省人民医院NICU收治的新生儿94例,其中足月儿20例,早产儿74例2.2、纳入标准：生命体征平稳(心率、血氧稳定)；适于胎龄儿；2.3、排除标准：先天性畸形、出生时重度窒息、胎粪吸入综合征、重症感染、新生儿持续肺动脉高压；生后需要使用血管活性药物。2.4、根据胎龄分为4组,GA<32w、32w≤GA<34w、34w≤GA<37w、GA≥37w;每组分别于5个时间段≤24h,24～48h,48～72h,72～7d,>7d使用ECHO监测动脉导管关闭情况,USCOM监测CI、SVRI的变化趋势。3、结果3.1、基本资料经筛选共有74例纳入研究,其中GA<32w 27例,32w≤GA<34w25例,34w≤GA<37w 22例,GA≥37w20例3.2、不同胎龄新生儿动脉导管自然关闭时间34w≤GA<37w, GA≥37w生后24h动脉导管累积自然关闭率分别为61%、90%；早期早产儿中32w≤GA<34w生后24h动脉导管累积自然关闭率为44%；而GA<32w的早产儿中生后72h动脉导管自然关闭率为59.1%,其中有9例口服布洛芬治疗,1例行动脉导管结扎术；4个胎龄组于5个时间点动脉导管累积关闭率比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。3.3、动脉导管关闭前后SVRI、BP及CI的变化趋势3.3.1、所有入组的新生儿动脉导管关闭后SVRI均较关闭前上升,差异有统计学意义(P<0.001)；但胎龄越小,SVRI就越低,随着胎龄的增加,关闭前后的SVRI呈现上升趋势；只有GA<32w的SVRI与其他三组比较有统计学差异,其余三组之间SVRI虽有上升趋势,但无统计学差异。3.3.2、动脉导管关闭后收缩压明显上升,差异有统计学意义(P<0.001)；随着胎龄的增加,收缩压呈上升趋势,各胎龄组之间比较差异有统计意义。3.3.3、动脉导管关闭后舒张压上升,与关闭前相比较差异有统计学意义(P<0.001)；随着胎龄的增加,舒张压呈上升趋势,但动脉导管关闭后舒张压的变化比关闭前更明显。3.3.4、早产儿组动脉导管关闭后CI较关闭前下降,差异有统计学意义(P<0.001),但在足月儿组,关闭前后CI无明显差异；随着胎龄的增加,CI呈上升趋势,但变化不明显。4、结论足月儿及晚期早产儿生后24h动脉导管自然关闭率高,但GA<32w的早产儿,有近33%需要药物或手术干预；因此对于早产儿尤其是极低出生体重儿,准确使用ECHO及血流动力学监护仪可以早期发现并治疗动脉导管未闭,减少相关并发症,提高早产儿救治率。第三章探讨影响危重症早期早产儿心输出量准确性的临床分析1、目的评估影响超声心输出量监测仪(USCOM)测量危重症早期早产儿心输出量(CO)准确性的因素。2、方法2.1、选取2013年10月至2014年5月在广东省人民医院NICU收治的早期早产儿35例,2.2、纳入标准：生后出现RDS,需要常频机械通气并予肺表面活性物质(PS)替代治疗；生命体征平稳(心率、血氧稳定)；GA<34w,适于胎龄儿；追踪至无需任何呼吸支持,循环稳定,喂养耐受,等待出院。2.3、排除标准：先天性畸形、出生时重度窒息、胎粪吸入综合征、重症感染、新生儿持续肺动脉高压；出生后需要使用血管活性药物；心脏彩超除PDA、PFO外无其他心脏畸形；孕母一般情况良好,无感染,无心肺疾病等。2.4、数据采集：记录每例早产儿使用USCOM和ECHO测量的心率(HR)、主动脉流出道直径(OTD)、肺动脉OTD、主动脉瓣VTI、肺动脉瓣VTI、LVO、RVO; ECHO所测量的PDA、PFO大小、分流方向；测量时呼吸机参数(模式,吸气峰压PIP, PEEP,频率F,吸入氧浓度FiO2)；出生时一般情况(Apgar评分、出生方式、产前是否完成促胎肺成熟、出生体重、身长)等。3、结果3.1、机械通气时USCOM和ECHO测得的左心输出量(LVO)结果分别为(361±62)ml/min和(376±93)ml/min,二者差值平均值和一致性区间为(-0.2±205.7)ml/min,平均百分误差为54.7%；右心输出量(RVO)结果分别为(608±152)ml/min和(453±106)ml/min,二者差值平均值和一致性区间为(174.3±312)ml/min,平均百分误差为112%。3.2、无需呼吸支持时USCOM和ECHO测得的LVO结果分别为(394±95)ml/min和(374±55)ml/min,二者差值平均值和一致性区间为(-20.2±119.5)ml/min,平均百分误差为26.5%；RVO结果分别为(585±103)ml/min和(453±106)ml/min,二者差值平均值和一致性区间为(104±219.8)ml/min,平均百分误差为67.2%。4、结论USCOM测量机械通气下早期早产儿左右心输出量时与ECHO一致性较差,这可能与内源性呼气末正压(PEEP).平均气道压(MAP)和早期过渡循环等因素有关,因此早期需要机械通气的危重症早产儿心功能的评估仍需进一步研究,但不需要辅助呼吸时,两种方法测量CO均可靠。