我国目前基本医疗保障制度仍处于“低水平、广覆盖”阶段,医保基金运行管理能力仍然较低,过度治疗、开大处方、过度使用大型检查设备等违规的行为造成医疗资源的过度浪费和医保资金的不必要消耗现象显著,造成基金使用效率不高,医保基金运行承担巨大的风险,保障能力受限。因此,在医保基金持续发展的原则下,现阶段迫切待解决的问题是如何更好的管理基金的运行,使得一定的基金能够保障更大的实际受益面,切实降低农民的就医负担。研究有助于推进社会医疗保险基金使用效率的理论研究并拓宽研究视角。同时,响应深化医改的政策要求,同时有利于在现行的筹资标准下,提高新农合制度的实际保障力度,减少因病致贫的发生,并保障基金的可持续性。[目的]1.评价新农合基金使用效果;2.评价新农合基金使用相对效率;3.提出改善新农合基金使用效率的政策建议。[方法]本研究的检索来源包括外文数据库ISI Web of knowledge、Pub Med等,以及中文数据库中国全文期刊、万方、维普等。检索词选取“efficiency”、“insurance”、“基金”、“使用效率”、“新农合”等并且制定检索策略,通过国内外文献数据库收集相关研究文献。同时在世界卫生组织和国家及各地方卫生行政部门网站上收集相关政策文件和数据报告。在广泛收集文献的基础上,采用内容分析、二次分析和系统分析的方法,一是了解现阶段研究中涉及医疗保险基金使用效率研究的相关名词和概念;总结文献中关于基金使用效率的评价指标的选取和指标体系的建立;梳理已有研究中对于可能对基金使用效率的影响因素。[结果]1.全民健康覆盖角度下基金使用效率概念的界定全民健康覆盖理念下的新农合基金使用效率的概念可以界定为:在一定的筹资水平下,通过对基金的统筹管理、对患者和机构的补偿和支付从而获得最高水平的人口、服务和财务风险保护的覆盖。2.新农合基金使用效果现状评价(1)经过8年发展,湖北省各地新农合基金发展增速明显,规模不断变大。筹资水平从2008年的人均不足100元增长至2015年的人均500元。政府财政支出的水平趋于稳定,维持在80%左右;(2)新农合基金目前仍处于“低水平、广覆盖”的阶段,住院和门诊补偿人次数和受益范围快速增长。但是,住院实际补偿比至2012年达到顶峰,55.3%,然后逐年下降,2015年住院实际补偿比仅为53.1%;(3)新农合基金使用状况良好,总体使用率维持在80%以下,2015年基金使用率仅为75.14%。相对于商业健康保险,新农合基金的管理成本极低,人均管理成本不足5元,总体管理成本率不足1%。3.新农合基金的效果评价(1)基于以上理论并考虑数据的可获取性,现将新农合基金使用效果评价的范围主要从以下三个维度进行界定:即基金的配置情况、不同级别机构住院服务的利用情况、实际补偿力度(2)总体来看,湖北省居民县域内住院患者就诊比达到80.51%,使用了71.77%的住院补偿基金总额。2015年,湖北省19.49%的外流患者消耗了28.23%的新农合基金。其次,乡镇卫生院承担的住院职能进一步削弱,乡镇卫生院住院患者比重和基金消耗量逐年递减,至2015年,乡镇卫生院住院的患者比重进一步降低为38.21%,同时仅仅消耗了21.79%基金额度。(3)可能存在“中等经济水平地区现象”,该现象可具体描述为:相对于经济发展较好的地区、经济发展较差的地区,患者的外流现象和基金的外流更为显著,乡镇卫生院功能被削弱的更加明显。4.基于DEA-Malmquist指数的新农合基金使用效率分析总体看,样本县区新农合基金的综合效率、纯技术效率和规模效率都呈现上升趋势。纵向比较,各个县区的基金使用效率值的标准差在减小,极小值都呈现上升趋势,说明整体来看,新农合基金使用效率在提升,原本效率较低的县区的效率值有提升。横向比较,各个县区的基金使用效率存在差异。进一步分析不同经济分组和不同地区分组之间的区别。经济水平较好县区的平均效率值较高,同时,同前文一样,存在“中等经济发展水平现象”。中等经济发展水平地区的平均综合效率、纯技术效率、规模效率均最低。而不同地形分组间基金效率差异并不明显。分析基金的动态效率发现,技术进步比效率和规模的变动更有效的影响了全生产指数的变动,提示了提高新农合基金使用效率,从推进医疗服务提供技术进步、提高服务供给提供的量比盲目加大投入更有效。该现象在不同经济发展程度的地区体现的较为明显,经济水平较好地区相匹配的更高医疗技术提供水平。然而,技术进步带来的差异在地形地貌的不同中表现的并不明显,不同地形间效率的变化主要是由管理和规模改变带来的。[结论]影响新农合基金使用效率的因素众多,除了受经济发展水平影响和地理因素的限制以外,还与医疗服务体系、新农合基金管理方两方的自身效率和相互衔接有很大关系。医保与医疗相辅相成,应发挥医保的调控作用,监督和规范医疗服务行为,提高医疗质量控制医保支出;建立“布局合理、规模适当、层级优化、职责明晰、功能完善、富有效率”的医疗服务体系,促预防,早诊断、早治疗,引导患者合理就医,调整医保支出结构,进而在同等筹资规模下,提高医保使用效率。最后,建立医保、医疗动态协调机制,双方制衡,和谐发展。