第一部分 急性侵袭性真菌性鼻窦炎临床病理学分析　　 目的　　 探讨急性侵袭性真菌性鼻窦炎(AIFS)的临床与病理特征,提高对该病的认识和病理论断水平。　　 材料及方法　　 回顾分析首都医科大学附属北京同仁医院1998-2008年16例AIFS患者的临床资料、影像学、病理资料及真菌培养结果。分别用HE、过碘酸-雪夫(PAS)和环六亚甲基四胺银(GMS)染色显示组织病变特点及侵入组织内真菌的形态特征,用.MUC5B免疫组织化学染色鉴别曲霉菌和毛霉目真菌,并对1例石蜡包埋组织标本进行透射电镜观察。　　 结果　　 16例患者中,男10例,女6例,平均年龄50.1岁。15例(93.8％)患者有基础疾病(2型糖尿病9例,血液系统恶性肿瘤4例,鼻咽癌1例,智齿冠周炎拔牙后1例),1例患者既往无特殊病史。本组患者共死亡5例(31.3％),其中3例死于AIFS,2例死于原发疾病。16例CT示鼻腔鼻窦内出现软组织密度影,MRI示眶内(15例,93.8％)和海绵窦或脑实质(4例,25％)异常信号影。真菌培养结果9例阳性(56.3％),其中根霉5例,毛霉2例,毛霉和曲霉同时阳性1例,曲霉菌1例。病理学观察:全部病例均可见到组织的凝固性坏死、真菌性血管炎和真菌性肉芽肿,其中可见骨质破坏9例(56.3％),外周神经纤维坏死5例(31.3％)。特殊染色示真菌形态,15例符合毛霉目真菌形态特点,1例符合曲霉菌形态特点；菌丝在坏死彻底的组织中分布较多,在存活组织中多呈单根分布。透射电镜下见电子密度较高的真菌菌壁。　　 结论　　 (1)AIFS主要发生于糖尿病和血液系统恶性肿瘤等免疫力降低的患者,极少数亦发生于正常人。　　 (2)AIFS最常见致病菌是毛霉目真菌,其中以根霉最为常见,其次为毛霉菌；曲霉菌亦可致病,但少见。　　 (3)AIFS主要病理学特征表现为组织的大片状凝固性坏死、真菌性小血管炎、真菌性栓塞及肉芽肿形成。在病变组织中找到真菌菌丝　　 为确诊本病的金标准。　　 (4)对AIFS正确诊断依靠对临床症状、影像学特点、真菌培养及病理学表现等多个方面进行综合判断。　　 第二部分PCR/RLB技术对真菌性鼻窦炎致病真菌的检测及鉴定研究　　 目的　　 探讨PCR结合反向线点杂交(Reverse line blot hybridization,RLB)技术在检测和鉴定真菌性鼻窦炎(Fungal sinusitis,FS)致病真菌中的作用。　　 材料及方法　　 收集来自北京大学第一医院真菌与真菌病研究中心98株临床分离菌株,其中包括烟曲霉15株、黄曲霉12株、黑曲霉11株、土曲霉15株、构巢曲霉菌4株、冻土毛霉菌11株、总状毛霉菌4株、卷曲毛霉菌5株、少根根霉5株、小孢根霉10株、微小根毛霉2株、伞状犁头霉4株；收集首都医科大学附属北京同仁医院的真菌性鼻窦炎患者石蜡包埋活检组织25例和新鲜霉菌球组织标本8例。提取所有标本的真菌DNA,利用针对真菌核糖体DNA的ITS区的通用引物ITS1和ITS4对于临床分离株进行PCR扩增,利用ITS1和ITS2,ITS3和ITS4两对引物分别对石蜡包埋组织和新鲜霉菌球的真菌DNA进行PCR扩增。用12根真菌种特异性探针与扩增后产物进行反向线点杂交,并将临床分离株的PCR/RLB结果、真菌培养及镜检、ITS测序结果进行比较；对于石蜡包埋组织和新鲜霉菌球组织,将PCR/RLB、ITS1和ITS2区测序、真菌培养及病理学检查的结果进行比较。　　 结果　　 对于临床分离株,真菌培养及镜检结果为烟曲霉15株、黄曲霉12株、黑曲霉11株、土曲霉15株、构巢曲霉4株、冻土毛霉菌11株、总状毛霉菌4株、卷枝毛霉菌5株、少根根霉5株、小孢根霉10株、微小根毛霉2株、伞状犁头霉4株。　　 ITS区测序结果为烟曲霉15株、黄曲霉12株、黑曲霉11株、土曲霉15株、构巢曲霉4株、冻土毛霉菌11株、总状毛霉菌4株、卷枝毛霉菌5株、少根根霉5株、小孢根霉10株、微小根毛霉2株、伞状犁头霉4株。　　 RLB鉴定结果为烟曲霉15株、黄曲霉12株、黑曲霉11株、土曲霉15株、构巢曲霉4株、冻土毛霉菌11株、总状毛霉菌4株、卷枝毛霉菌5株、少根根霉5株、小孢根霉10株、微小根毛霉2株、伞状犁头霉4株。　　 对于活检标本,真菌培养13例阳性(39％)；病理学检查均可见菌丝；测序15例(45％)有结果；PCR/RIB鉴定33例均得出鉴定结果:7例烟曲霉、14例黄曲霉、3例黑曲霉、1例构巢曲霉、黄曲霉和烟曲霉4例、黄曲霉和黑曲霉2例、烟曲霉和卷曲毛霉菌1例。　　 结论　　 (1)本研究选用的12种探针特异性强,用于RLB体系稳定,可以准确地检测出实验所选的98株临床分离菌株和33例临床标本中的真菌菌种。　　 (2)PCR/RLB技术可以对FS常见致病菌进行快速准确的检测和鉴定,与真菌培养及镜检、病理学检查、DNA测序方法相比较,具有经济省时、敏感性高、特异性强、高通量等优势。　　 (3)PCR/RLB技术可望为FS的早期诊断和快速诊断及指导临床治疗提供又一新方法。