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目的糖尿病是严重危害人类健康的疾病，随着人类平均寿命的延长，其罹患率增高，而糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy，DR)是糖尿病的严重并发症，是糖尿病微血管病变最重要的表现，也是糖尿病患者重要的致盲性并发症，将导致患者生活质量下降。本文通过彩色多普勒血流成像检测糖尿病患者球后血流动力学的改变，并将影响CDFI及DR发生发展的一些因素综合考虑并进行多元分析，分析血流动力学改变与糖化血红蛋白、病程及伴随疾病高血压等的关系，探讨糖尿病视网膜血流动力学改变的规律及其相关的影响因素，为早期检测糖尿病视网膜病变的发生、发展及防治提供理论依据，使糖尿病视网膜病变的预防及治疗将会更具针对性。资料与方法1．一般资料依据1999年WHO诊断标准，58例(58只右眼)确诊为Ⅱ型糖尿病患者纳入研究。糖尿病眼底病变是按照中华医学会眼科学分会公布实行的《糖尿病性视网膜病变临床分期标准》进行分期，58例患者右眼均经眼底荧光造影和／或眼镜检，其中糖尿病无视网膜病变(NDR)27例，糖尿病伴视网膜病变(DR)31例，其中非增殖期(NPDR)14例，增殖期(PDR)17例，DR组中伴随高血压15例，无高血压16例；全部病例均经检眼底镜检查。正常对照组30人(30只右眼，HC组)，经临床标准排除患有糖尿病、高血压。所有被检查者除DR外无其他眼底病，无近视、青光眼、白内障，无眼科手术史。2．方法应用西门子SEQUOIA512型彩色多普勒诊断仪，探头频率8～13MHz，被检查者取仰卧位，于眼球后三角区内获得视神经影像，在视神经暗区内可获得视网膜中央动脉(central retinal artery CRA)，利用频谱多普勒获得收缩期速度峰值(PSV)，舒张末期血流速度(EDV)，阻力指数(RI)。于视神经周围近视神经暗区，距球后3～6mm内取样，可获得睫状后短动脉(PCAs)的血流频谱。3．统计学方法采用SPSS11.5统计软件进行方差分析，t检验，Spearman非参数相关分析，结果以均值±标准差((?)±s)表示，p＜0.05为有统计学意义。用SPSS11.5软件通过因之／主成分分析的方法将患者年龄、病程、随机血糖、糖化血红蛋白、收缩期血压、舒张期血压、CRA-PSV、CRA-EDV、CRA-RI、PCAs-PSV、PCAs-EDV和PCAs-RI这12项指标进行主成分分析，再对主成分分析的结果进行线性逐步回归分析，观察诸多因素与糖尿病视网膜病变的相关性。结果1．糖尿病视网膜病变患者球后动脉频谱形态正常CRA、PCAs的血流频谱形态呈斜三角形或近似直三角形，为双峰或三峰，S峰陡直，其后见一明显切迹，D峰平缓下降。当出现糖尿病视网膜病变时，CRA的血流频谱改变较为明显，表现为为S峰降低、圆钝近似呈半圆形，D峰低平宽大甚至消失。2．糖尿病组与正常对照组CRA、PCAS的血流参数比较分析HC组、NDR组、NPDR组、PDR组之间的血流参数比较，CRA、PCAS的PSV、EDV呈进行性下降趋势，CRA及PCAs的RI呈进行性升高趋势。NDR与HC组比较，CRA的PSV及EDV的组问差异有统计学意义(P＜0.05)；NPDR／PDR与HC组比较，组间差异有显著统计学意义(P＜0.01)。NPDR与PDR组相比，其PSV、EDV、RI组间差异有统计学意义(P＜0.05)。PCAs的PSV、EDV、RI在DR组显著低于HC组，有统计学意义(P＜0.05)；NDR组的PSV与HC组相比，其差异有统计学意义(P＜0.05)，但EDV和RI与对照组比较无差异(P＞0.05)。3．DR组内CRA、PCAs的血流参数比较分析DR组之间的血流参数比较，DR伴高血压组的PSV、EDV较DR无高血压组呈下降趋势，而其RI呈进行性升高趋势，组间的差异均有显著的统计学意义(P＜0.05)。4．糖尿病组GHb、FBG、病程的变化GHb、FBG在NDR、NPDR和PDR之间有显著差异，而病程只有NDR和PDR的组间差异有统计学意义(P＜0.05)。5．糖尿病各组CRA、PCAS与GHb及伴随疾病高血压间的相关性分析CRA、PCAS血流参数与收缩压、GHb非参数相关分析①CRA-PSV与GHb呈显著负相关，RI与GHb呈显著正相关。②CRA-PSV与收缩压呈负相关，与RI呈正相关。6．旋转空间主成分分析将12项指标进行线性组合，经主成分分析后共综合为3个主成分：第一主成分C3主要支配病人病程、随机血糖、收缩期血压、舒张期血压、CRA-PSV、CRA-EDV、CRA-RI、PCAs-PSV和PCAs-EDV和PCAs-RI参数，说明它主要是反映病人相关资料及血流参数的指标；第二主成分C2主要支配病人年龄、病程和舒张期血压等因素，为反映患者与时间相关的基本资料的指标(年龄与病程均为时间因素，血压有随年龄升高的趋势)；第三主成分C3主要支配糖化血红蛋白、收缩期血压和PCAs—EDV，为反映PCAs血流变化和患者血糖水平的指标；7．逐步回归分析逐步回归分析显示在Cl的数个指标中，CRA-RI和糖化血红蛋白与糖尿病患者视网膜病变发生、发展的关系最为密切相关，CRA-PSV、CRA-EDV、PCAs-PSV、PCAs-RI、随机血糖、收缩压和病程等诸多因素与之关系相对密切结论1．糖尿病视网膜病变眼部血流频谱形态为：视网膜中央动脉频谱异常，其第一峰降低，波形圆钝呈半圆形，第二峰低平、宽大，部分患者第二峰甚至消失，频谱呈现为“沙丘状”；睫状后短动脉显示其搏动少于视网膜中央动脉，频谱表现为第一峰降低，波形圆钝，但第二峰未显示明显的改变。2．对糖尿病患者视网膜中央动脉、睫状后动脉血流动力学参数的分析显示血流动力学异常表现为：A．视网膜中央动脉、睫状后动脉血流阻力增高，血流速度减低，视网膜中央动脉的血流参数改变明显于睫状后动脉，说明糖尿病视网膜病变导致视网膜和脉络膜的循环阻力提高，血流速度下降，视网膜和脉络膜血流灌注不良，造成的原因可能在于由于糖尿病损害了视网膜的微动脉及毛细血管的结构，造成周细胞变性、基底膜增厚、内皮细胞增生，进行性基底膜增厚，毛细血管管腔缩窄，甚至闭塞，同时糖尿病可造成血黏度增加，红细胞和血小板聚合力增加，当代偿性调节机制不能起作用时将最终减少视网膜血流。B．患者的视网膜病变越重，其血流速度越低，阻力指数越明显。这是因为病变越重，视网膜的损害越严重，缺血程度越严重。C．糖尿病糖患者在尚无明显的视网膜病变时，其视网膜中央动脉、睫状后动脉的血流速度及阻力指数已经发生了变化，说明在糖尿病早期，通过眼底检查可以觉察的损害之前，视网膜、脉络膜已经处于病理状态，即在血管形态发生改变之前其血流动力学已发生变化，持续血流动力学异常可能是引起糖尿病视网膜病变的因素之一，因此动态检测血流状态，了解视网膜循环的功能变化，对早期诊断、防止视网膜病变的有重要价值。3．本研究发现，糖尿病患者视网膜中央动脉的血流参数与血糖控制状况有密切关系。当血液中葡萄糖浓度较高时，人体所形成的GHb含量也会较高。GHb反映的是采血前120天的平均血糖水平，因此较血糖能更好、更准确地评价糖尿病患者的血糖控制情况。高血糖导致血液黏度增加，微循环阻力随血糖升高而增大，这与CRA、PCAs的EDV与GHb呈显著负相关，RI与GHb呈显著正相关的结果相符合。但是，CRA的PSV与血糖水平无显著相关性说明血糖是影响糖尿病患者眼部血流动力学改变的重要因素之一，但并非唯一因素。4．糖尿病高血压患者PSV、EDV明显降低，同时RI增高。Volhard等发现糖尿病高血压患者视网膜渗出的发生率为正常血压者的2倍。高血压削弱了糖尿病患者的视网膜小血管自身调节能力，同时高血压所致灌注压升高，增加了毛细血管内压力，毛细血管管壁漏出液增加，形成水肿及血管阻塞，也导致糖尿病早期就出现视网膜缺血改变。本研究DR组内的伴随高血压的病人和不伴随高血压病人间也存在的血流参数的差异(P＜0.05)，说明糖尿病合并高血压更加重了视网膜病变的发生和进展。5．血流参数与病程的关系分析结果表明，随糖尿病病程的延长，微循环阻力增加，缺血缺氧的可能性也有所增加。因此针对病程较长的糖尿病患者，临床上更应该重视改善其微循环状态。6．反映血流相关因素的Cl主成分的优势比最大，说明影响DR病变的因素确实是多方面的，包括了病程、随机血糖、收缩期血压、舒张期血压、CRA-PSV、CRA-EDV、CRA-RI、PCAs-PSV和PCAs-EDV和PCAs-RI，而经过多次逐步回归分析显示其中第一高危因素是视网膜中央动脉的阻力指数，其次为糖化血红蛋白，即患者的血糖水平。二维超声及彩色多普勒血流显像具有无创、经济、操作简单的特点，并能动态实时地观察糖尿病视网膜病变时CRA、PCAs的血流动力学参数的变化，能较准确反映糖尿病视网膜病变的程度，在糖尿病视网膜病变的发生和发展过程中具有重要作用，因此不失为检测糖尿病视网膜病变常规检查的必要手段。