现代信息技术和网络已经渗透到了社会生产和生活的各个方面,卫生信息化已被作为医疗卫生发展的重要支撑和技术手段。电子健康记录(EHR)和电子病历(EMR)成为医学信息研究的新课题。而要实现患者医疗信息跨机构的共享,就要求患者在每个医疗机构中的记录具有一致的内容和格式,即患者的电子病历在机构间具有语法上的和语义上的互操作性,这是一个关键的因素。目前,我国医院电子病历相关标准还缺乏可以参考的信息模型,在电子病历亟待共享的大环境中,是需要尽快进行研究和解决的课题。国际上卫生信息标准的开发已经取得了丰富的经验和成果,但由于社会医疗体制和文化背景的差异,无法直接应用于我国的医疗系统。因此,我国卫生信息标准的研究应该建立在国外已取得的成果的基础上,再结合中国的医疗体制和社会制度的实际加以发展,将保持标准的一致性与统一性,为与国际接轨打下良好基础。HL7是目前世界上最大的卫生信息标准的国际开发组织,成立于1987年。其所开发的标准是一套系列的标准集,包括概念标准(例如HL7 RIM)、文档标准(例如HL7 CDA)、应用标准(例如HL7 CCOW)、知识表达的标准、可扩展标记语言(XML)文档结构标准、词汇术语标准等。其中临床文档标准HL7 CDA R2称为临床文档架构,是文档标记标准,用于限定信息交换的结构和语义。CDA采用了XML标记语言,并受HL7 RIM概念模型和HL7 V3数据类型的约束。HL7 CDA的规范分文档级、段落级和条目级三个水平。目前,HL7 CDA已被广泛采用作为电子病历的文档标准。本研究的目的是:针对我国目前医院电子病历的内容缺乏统一标准的问题,构建适合我国医院的、与国家居民健康档案标准相一致的医院电子病历的内容信息模型,为我国医院电子病历系统的建设提供统一的参考规范,为电子病历的跨机构共享打下基础。本研究采用的方法是,通过收集和整理医院目前使用的业务表单,结合西医诊断学的理论体系,参考HL7 CDA R2的RMIM模型,以我国目前已发布的相关医疗信息标准和规范为基础,采用自顶向下与自底向上相结合的建模方法,构建以数据组为最小信息单元的电子病历信息模型。本研究取得的主要结果有:1.收集整理了国内17家数字化医院目前使用的数千张各类纸质和电子表单,对这些表单进行相互比对、整理、合并、去重,得到了145张表单的表单集,这个表单集及其中的数据元作为规范医院电子病历内容的信息基础。2.采用HL7 CDA R2的RMIM模型,参考卫生部相关病历规范的内容和西医诊断学的体系结构,自顶向下形成电子病历信息模型的第一层结构,将表单集中的数据元进行信息分类,在与模型进行匹配时划分子信息类,形成了信息模型的第二层结构。3.参考国家卫生信息数据元标准、健康档案的数据元规范,对表单集中的数据元进行标准化,使用健康档案公用数据元标准来标准化地表达表单集中的数据元信息,并采用标化后的数据元来描述模型中的信息类,形成了信息模型的基本数据组,得到数据组信息模型。综合两个层级的模型及数据组模型,构建了电子病历信息架构图及信息模型图。4.使用由标化数据元赋值的数据组对手术同意书业务表单进行重构,形成手术同意书模板,描述了信息模型的应用过程。为了验证信息模型的实用性和普适性,抽调第四军医大学西京医院的一份实际病案首页,采用由数据组重构的病案首页模板,利用XMLSpy开发工具进行了代码实现。5.论述了在国际相关标准的基础上,采用自顶向下与自底向上建模方法相结合开发适合我国社会制度和医疗体制的卫生信息标准的可行性,为国际标准本地化提供了新的探索和思路。通过本课题的研究,取得的主要结论有:1.通过对医疗机构的日常业务表单的信息抽取,可以较好地概括我国医院临床信息的总体范围,确定出临床文档的总体信息架构。2.国内医疗行业规范及医疗信息相关标准,如病历书写规范、卫生信息数据元标准、健康档案数据元标准等,是我国在进行电子病历标准开发时必需参照并与之一致的基础。3.本研究以数据组为建模的最小信息单元,并采用与国内标准一致的数据元对数据组进行描述,使得信息模型具有良好的互操作性,有利于应用系统的实际操作。本研究的结果数据组集可以直接用来对业务表单进行重构,形成表单模板。4.本研究的模型兼具稳定性和可扩展性。本研究尚未涉及专科领域,各领域的新增数据元可通过注册的形式扩充到数据组中,数据元的扩展不会改变数据模型的总体结构,有利于模型的稳定性。医疗机构的临床信息纷繁复杂,要实现电子病历的跨机构共享还有大量的课题需要研究。本研究针对中国(中、西医)电子病历记录的主要业务范围和通用描述构建信息模型,尚未细化到专科描述;只针对电子病历的内容构建信息模型,没有涉及电子病历系统及传输格式。在建模过程中,既充分参考了HL7的建模方法,又有所创新,采用数据组作为信息模型的最小信息单元,是国际标准本地化的一次新的探索。由于充分参照了国内卫生信息相关标准,因此本研究可以作为国家电子病历标准的组成部分。