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背景:外科治疗是目前治疗肺癌的首选方法。老年患者常伴有肺功能不全,术后肺部并发症风险相对较高。有报道显示,高龄是术后肺部并发症的独立危险因素之一,胸腔镜等外科微创手术的临床应用明显降低了术后肺部并发症发生率,但老年患者术后肺部并发生发生率仍有28%左右,主要包括肺炎、肺不张、急性呼吸窘迫综合征等。麻醉中对机械通气的优化管理可能是减少术后肺部并发症的关键,肺保护性通气策略是关注的重点。目前,临床常用的肺保护性通气策略为使用小潮气量结合适当的呼气末正压（Positive End-Expiratory Pressure,PEEP）及肺复张手法。合适的PEEP既能使肺泡维持开放,增加肺泡通气量,同时也能防止肺泡过度扩张、降低通气相关肺损伤。老年患者容易发生小气道提前关闭,导致闭合容量超过功能残气量,可发生呼气性呼吸困难、内源性呼气末正压、肺气肿等一系列问题,适当的PEEP对开放小气道,维持肺泡扩张,增加氧合,减轻以上肺损伤非常重要。目前临床常用的PEEP值为5 cm H2O,但对于单肺通气及肺切除患者,固定不变设定PEEP值5 cm H2O是否依然适用尚不清楚。如何在单肺通气期间对PEEP进行个体化的优化设置目前尚未达成共识。本研究选择>65岁的老年肺部手术切除患者作为研究对象,通过电阻抗断层成像技术（Electrical Impendance Tomography,EIT）个体化滴定PEEP的方法,解决以下3个问题:1.个体化PEEP对老年患者围术期机械通气时的机体氧合以及呼吸力学是否有改善?2.个体化PEEP通气对老年患者肺部手术切除肺损伤标记物（硫酸类肝素、糖胺聚糖）的影响,并探讨肺保护性通气能否降低患者住院期间肺部并发症的发生率。3.评估EIT法个体化滴定PEEP可靠性如何,是否可以作为床边快速确定保护性通气参数的辅助工具。方法:随机、对照试验,采用嵌套试验设计分为3部分（见Page21试验流程图）。1.选择292例择期行胸腔镜手术的老年患者,随机分为固定PEEP通气组（n=146）和个体化PEEP通气组（n=146）。患者术中单肺通气时采用小潮气量6 m L/PBW（标准公斤体重）联合PEEP的容量控制通气模式;固定PEEP通气组PEEP为5 cm H2O,个体化PEEP滴定组PEEP值通过EIT确定。主要研究终点是术中单肺通气时的氧合指数,此外分析并记录在双肺通气时（T1）、单肺通气0.5 h（T2）、单肺通气1 h（T3）、手术结束时（T4）时的驱动压（Driving Pressure,ΔP=Pplat-PEEP）、肺动态顺应性（Dynamic Respiratory System Compliance,Cdyn）、氧合指数（PaO2/FiO2）、气道峰压（Peak Airway Pressure,Ppeak）、平台压（Plat Airway Pressure,Pplat）、平均气道压（Mean Airway Pressure,PMEAN）;并在上述时间点抽取桡动脉血样,进行血气分析,记录氧合指数、二氧化碳分压（Pa CO2）;比较两组术中平均动脉压（MAP）。2.选取上述手术结束后进入苏醒室的患者（常规需在苏醒室观察1小时）,术毕双肺通气先采用相同的肺复张手法,然后采用潮气量为8 m L/PBW同步间歇指令通气模式,通气不小于5 min;而后沿用第1部分的分组,在苏醒室中分别采用如下通气方式:固定PEEP组PEEP为5 cm H2O;个体化PEEP组通过EIT再次确定PEEP值。分析并记录在进入苏醒室时（T1）、机械通气0.5 h（T2）、出苏醒室时（T3）时的PaO2/FiO2、Pa CO2、MAP;T1、T2时的Cdyn、ΔP、Ppeak、PMEAN;统计患者在通气期间血管活性药物使用有无、低氧血症发生率（SpO2<90%）,分析比较两种PEEP通气之间的差异。3.选择部分患者按计划实施硫酸类肝素、糖胺聚糖检测,统计术后住院期间肺部并发症发生率。分别于麻醉诱导后、手术开始1 h、手术开始2 h采取桡动脉血样,检测硫酸类肝素、糖胺聚糖的水平。结果:第一部分260例患者纳入统计分析。利用EIT个体化滴定PEEP的过程耗时13分钟左右。术中单肺通气期间EIT滴定的PEEP值（中位数11 cm H2O）明显高于固定PEEP组PEEP值（5 cm H2O）。个体化PEEP组在T2、T3、T4时有更高的PaO2/FiO2（P<0.05）;在T2、T3时有更高的Cdyn（P<0.05）,ΔP显著降低（P<0.05）;个体化PEEP组在T2、T3时,Ppeak相比固定PEEP组显著升高（P<0.05）,在T2、T3、T4时,Pplat、PMEAN显著高于固定PEEP通气组。MAP两组无明显差异（P>0.05）。第二部分109例患者纳入统计分析。研究显示,术后双肺通气期间,EIT滴定的PEEP值（中位数9 cm H2O）明显高于固定PEEP组,同一患者双肺通气PEEP值较单肺通气PEEP值降低2 cm H2O。与固定PEEP组比较,个体化PEEP组在T2时有更高的PaO2/FiO2（P<0.05）和更高的Cdyn（P<0.05）;在T2时,ΔP显著降低（P<0.05）;平均动脉压、术后拔管时间两组无显著差异（P（29）0.05）;低氧血症发生率两组无显著差异。血管活性药物使用量,个体化PEEP组明显高于固定PEEP组。第三部分研究显示:与手术开始时比较,两组患者在术中1、2 h时硫酸类肝素、糖胺聚糖浓度无显著性差异;两组之间比较,术中1、2 h时硫酸类肝素、糖胺聚糖浓度也无显著性差异;两组术后住院期间肺部并发症发生率无显著差异。结论:1.利用EIT滴定PEEP的方法在临床应用具有可行性。2.老年胸腔镜手术患者单肺通气及术后苏醒期间,采用小潮气量联合EIT的个体化PEEP滴定,能够有效提高患者氧合指数（PaO2/FiO2）,改善肺动态顺应性,起到保护性肺通气作用;但对拔管时间、苏醒室期间低氧血症发生率无显著影响。3.肺保护性通气对老年胸腔镜手术患者血浆硫酸类肝素、糖胺聚糖无明显影响,对术后并发生发生率也无显著差异。