背景:晚期慢性肾脏病（肾小球滤过率估测值estimated glomerular filtration rate,eGFR<30ml/min/1.73m2或透析）合并冠心病患者属于冠心病中的一类特殊人群,在冠心病相关研究中样本量有限,且该类人群冠心病症状表现多样、不典型,进展隐匿[1],因为病死率和未来心血管事件的高基线风险,往往使临床医生对其血运重建的决策陷入困境[2]。这一特殊群体和普通人群的冠状动脉斑块的组成和特征[2],非侵入性检查的准确性以及对血运重建和药物治疗的反应和预后都不一样,这些问题都不能简单从普通人群的指南来机械套用。目前大部分随机对照研究都将晚期慢性肾脏病的患者排除在外,对这类特殊人群缺乏统一的认知和管理。这类人群冠脉病变重且复杂,手术难度高,风险大,治疗具有高度挑战性,预后差,属于心内科医师触碰的“礁点”。关于冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting CABG）,经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention PCI）和药物保守治疗这三种主要的治疗方案,对于合并晚期慢性肾脏病的冠心病患者而言,孰为优选,孰为佳策,目前仍然众说纷纭,尚无定论,国内外均无统一治疗指南。血运重建治疗对这类特殊群体是否获益?仍是未知数。而治疗方案的选择又关系到每一位患者的临床结局和长期预后,是目前亟需关注并必须解决的医学难题。目的:探讨CABG、PCI和药物治疗这三种治疗方法对合并晚期慢性肾脏病的冠心病患者预后的影响。方法:回顾性研究了中日友好医院本部和北区2011年1月至2019年6月合并晚期慢性肾脏病（eGFR<30ml/min/1.73m2或透析）因冠心病住院的患者148例,根据患者治疗策略进行分组,其中CABG组20例,PCI组85例,以及药物保守治疗组43例,收集患者在住院期间的基线临床资料,比较三组住院期间并发症、住院期间死亡情况;同时通过电话、门诊、邮件等方式对所有患者进行随访,观察三组患者终点事件的发生情况,包括（全因死亡、心源性死亡、不良心脑血管事件（major adverse cardiovascular and cerebrovascular events,MACCE）发生、非透析患者转为透析患者）,比较三组终点事件的发生情况,并分析合并晚期慢性肾脏病的冠心病患者预后的影响因素。结果:1.纳入分析患者共计148例,平均年龄60.28±6.57岁,CABG组高血压比例较高（16/80.00%）,血脂异常比例较高（15/75.00%）,左室射血分数（left ventricular ejection fraction LVEF）低（51.50±6.92）。PCI组年龄较小（59.51 ±6.77）,糖尿病比例较高（32/37.67%）,吸烟史（22/25.88%）和甲状旁腺功能亢进（39/45.88%）比例较高、收缩压平均值（145.38±15.04）较高。但均无统计学差异。2.实验室指标发现,CABG组HGB（106.45±17.80）最低,药物组 HGB（111.93±13.17）最高。血糖、TG、TC、LDL-C、Scr 均无明显差异。CABG 组 LVEF（51.50±6.92）最低,差异具有统计学意义。3.冠状动脉造影结果:纳入148人中左主干病变15.54%,三支病变和双支病变分别为 46.62%,35.14%,弥漫性病变为 45.27%,Gensini 评分为 50.00±19.62 分。三组之间受累靶血管情况无明显统计学差异,冠状动脉Gensini评分具有明显统计学差异,CABG组（59.20±21.23）最高,药物治疗组（38.09±18.55）最低。4.随访期间药物使用情况:各组患者均具有较高的依从性,医嘱药物坚持使用率高,阿司匹林坚持使用率为96.62%,氯吡格雷坚持使用率为89.86%,他汀类药物使用率为88.51%,β受体阻滞剂为69.59%。ACEI/ARB使用率为50.00%。三组之间药物使用情况,无统计学差异。5.终点事件比较:CABG组,PCI组和药物治疗组在住院期间并发症,住院期间病死率无统计学差异（P>0.05）;全因死亡、心源性死亡、不良心脑血管事件（MACCE）及安全终点比较上均无统计学差异（P>0.05）。6.全因死亡、心源性死亡及MACCE生存分析:对CABG组,PCI组和药物治疗组采用Kaplan-Meier曲线进行生存分析,发现全因死亡率、心源性死亡率及MACCE的发生率无统计学差异。同时,本研究对三支病变和非三支病变进行Kaplan-Meier曲线生存分析发现,三支病变较非三支病变,全因死亡率、心源性死亡率、MACCE发生率均明显增加,差异均有统计学意义（P<0.05）。对安全终点Kaplan-Meier曲线生存分析,比较三组间危险函数图,差异无统计学意义（P>0.05）。7.全因死亡、心源性死亡及MACCE的COX多因素预测分析:纳入可能有意义的单因素后,全因死亡的COX多因素预测分析发现:年龄增加、高血压病、弥漫性病变和血红蛋白降低是全因死亡的独立危险因素。心源性死亡的COX多因素预测分析发现:血红蛋白降低是心源性死亡的独立危险因素,他汀类药物是心源性死亡的独立保护因素。MACCE的COX多因素分析发现:弥漫性病变、脑梗塞病史、吸烟史是MACCE的独立危险因素;LVEF升高和CABG是MACCE的独立保护因素。8.全因死亡、心源性死亡、MACCE的COX多因素回归分析发现:与药物组相比,CABG和PCI组的全因死亡、心源性死亡的风险,在模型不校正与校正之后,均无统计学差异;与药物治疗组MACCE相比,PCI组在模型不校正与校正以后,均无统计学差异。与药物治疗组MACCE相比,CABG组在模型未校正时,风险无统计学差异;在校正模型2（校正性别、年龄、透析、高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟史、早发冠心病史、甲旁亢、脑梗塞）,风险比为0.139（95%C I:0.031-0.622）,校正模型3（模型2+LVEF+血红蛋白）,风险比为0.017（95%CI:0.002-0.165）;校正模型4（模型3+弥漫性病+Gensini评分）,风险比为0.012（95%CI:0.001-0.131）。结论:对于合并晚期慢性肾脏病的冠心病患者,PCI较药物保守治疗,未降低全因死亡率、心源性死亡率及MACCE发生率,CABG较药物保守治疗,不会降低全因死亡和心源性死亡发生率,但可能会降低MACCE发生率。背景晚期慢性肾脏病合并冠心病患者的冠脉病变重且复杂,在临床随访过程中,我们发现有相当一部分患者出现死亡或者MACCE,那么对于这类重症患者预后的关注就显得尤为重要,目前国内外并无专门针对晚期慢性肾脏病的冠心病患者预后的预测模型,我们也缺乏对于晚期慢性肾脏病的冠心病患者预后的认知。如果有一种简单易行的预测模型能进行危险分层,早期识别“重中之重”,提前预测这部分人群的病死率和MACCE发生率,对病人短期预后有预警作用,将非常有利于提高临床医师对这类高危患者的急诊处理能力,具有重要的临床应用价值。合并晚期慢性肾脏病的冠心病患者有相当一部分都属于急性冠脉综合征（acute coronary syndrome ACS）的范畴。目前世界上各种关于ACS预后判断的危险评分中应用较多的一个就是全球急性冠状动脉事件注册研究（global registry of acute coronary events GRACE）,也是目前最大样本量的全球性ACS注册研究,它适用于各种ACS人群,包括肾功能不全的ACS患者,透析人群也同样包括在GRACE研究之内。因此,我们理论上推测GRACE评分适用于晚期慢性肾脏病的ACS患者预后的预测,在临床中也有部分的应用。但是,理论并不等同于实际。虽然GRACE研究中包括透析患者,但毕竟合并晚期慢性肾脏病的ACS患者属于小样本人群。且随着医疗水平的发展,距离GRACE研究的时间已有20年之久,在这20年各种高精尖手术技术的发展及医疗检测水平的整体提高,合并晚期慢性肾脏病的ACS患者的临床结局和预后也较之前有所改善。GRACE评分能否作为一个测评工具对合并晚期慢性肾脏病的ACS患者的预后做出准确评判,国内尚未见相关研究报道,国外也鲜有报道。对于合并晚期慢性肾脏病的ACS患者也亟需一种简单易行的危险分层及预后预测工具做出临床判断,以指导治疗。目的比较晚期慢性肾脏病组与肾功能正常组,GRACE评分及危险分层的差异,探讨GRACE评分对晚期慢性肾脏病合并急性冠脉综合征患者的危险分层以及预后的预测价值。方法连续性纳入了 2011年1月至2019年6月在中日友好医院本部和北区行冠脉造影检查的合并晚期慢性肾脏病（eGFR<30ml/min/1.73m2或透析）的ACS患者136例,作为实验组。采用系统抽样方法从同时期入院的11378例肾功能正常的ACS患者中随机抽取选出136例,作为对照组。计算所有272例ACS患者入院GRACE评分,并进行危险分层。依据GRACE危险评分公式对实验组136例患者根据入院资料计算院内病死率及出院后6个月病死率及心梗发生率。1、比较了两组患者的一般临床资料（年龄、性别、高血压、糖尿病、血脂异常、血糖、TG、TC、LDL-C、HDL-C、血肌酐、eGFR）,统计分析了两组患者GRACE评分和危险分层情况;统计分析了两组患者院内病死率及出院后6个月病死率,出院后6个月MACE发生率。2、比较分析晚期慢性肾脏病组实际院内病死率和使用GRACE评分预测的院内病死率有无差别,差别是否存在统计学意义。3、比较分析晚期慢性肾脏病组实际出院6个月病死率及心梗发生率,和使用GRACE评分预测的出院6个月病死率及心梗发生率有无差别,差别是否存在统计学意义。4、采用logistics多因素回归分析晚期慢性肾脏病组院内死亡和出院6个月内死亡的独立危险因素。5、采用线性回归模型判断上述独立危险因素与GRACE评分相关性。6.应用受试者工作曲线ROC对改良的GRACE联合评分对晚期慢性肾脏病组院内病死率及出院6个月病死率的预测效能进行评价。结果1、晚期慢性肾脏病组GRACE评分显著高于肾功能正常组,高危人数显著高于肾功能正常组,低危人数显著低于肾功能正常组,差异均有统计学意义。2、晚期慢性肾脏病组院内及出院6个月病死率,和出院6个月MACE发生率均高于肾功能正常组,差异均有统计学意义。3、晚期慢性肾脏病组实际院内病死率比GRACE评分估测的院内病死率要高（P<0.05）;晚期慢性肾脏病组出院后6个月病死率及心梗发生率比GRACE评分估测值也要高（P<0.05）。4、Gensini评分是晚期慢性肾脏病合并ACS患者院内死亡的独立危险因素,血红蛋白降低是晚期慢性肾脏病合并ACS患者出院6个月内死亡的独立危险因素。5、Gensini评分与GRACE评分呈直线线性相关,Gensini评分越高,GRACE评分越高。GRACE评分与晚期慢性肾脏病的ACS患者冠脉病变程度具有相关性。将GRACE评分联合Gensini评分能提高晚期慢性肾脏病的ACS患者住院期间病死率的预测价值。结论GRACE评分可以对合并晚期慢性肾脏病的ACS患者进行危险分层,识别高危患者;合并晚期慢性肾脏病的ACS患者危险分层及预后与肾功能正常人群具有明显差异;GRACE评分对住院期间死亡、出院六个月死亡及心梗发生具有一定的预测价值,但可能会低估风险。将Gensini评分和GRACE评分联合起来,能提高对合并晚期慢性肾脏病的ACS患者的预测价值,尚需进一步的大样本模型验证。